ПРОБЛЕМЫ СВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ КРОВИ И ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИНСУЛЬТА

Актуальность. Высокая распространенность инсульта и  сохраняющаяся летальность, в  том числе у  каждого четвертого больного за счет тромбоэмболических осложнений, обусловливают необходимость продолжать поиск клинически точных и  технологически удобных методов своевременного контроля за состоянием свертывающей/ антисвертывающей системы и  прогнозирования развития венозных тромбозов и  тромбоэмболий. Цель  – улучшение результатов диагностики и  лечения больных с  острым инсультом различного характера на основании изучения системы гемостаза и  механизмов развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Материал и  методы. В  исследование включены 145  пациентов с  острым церебральным инсультом (средний возраст 69±13,2 года; 75 мужчин и 70 женщин), госпитализированных в нейрореанимационное отделение в период от 6 до 24 часов от начала заболевания с  верифицированным с  помощью спиральной компьютерной томографии диагнозом. У  104 (71,7%) пациентов инсульт был ишемическим, у  41 (28,3%)  – геморрагическим. Все пациенты при госпитализации имели различную степень депрессии сознания. Всем больным проведен комплексный мониторинг в  динамике, включающий компьютерную томографию, общий и  неврологический осмотр, оценку неврологического и  функционального статусов, рентгенографию органов грудной клетки, ультразвуковое исследование конечностей, исследование гемостаза скрининговым методом и прямым методом «Тромбодинамика». Результаты. В 95% случаев выявлены факторы риска ВТЭО, которые развились у  40 (27,6%) пациентов. Самым частым осложнением была тромбоэмболия легочной артерии  – 90%  случаев ВТЭО (24,8%  от всех 145  больных). С  развитием ВТЭО коррелировала госпитальная летальность (r=0,384; р<0,01), составившая 44,1% (n=64). Исход ишемического инсульта в  основном зависел от развития ВТЭО (ВТЭО были у  58,5%  умерших пациентов с  ишемическим инсультом и  у 26,1% с  геморрагическим инсультом) и  других отягощающих его течение осложнений, а исход геморрагического инсульта предопределял размер очага, коррелирующий с  тяжестью клинической симптоматики. Продемонстрирована низкая информативность скрининговых показателей коагулограммы в  отношении состояния гемостаза. Развитие ВТЭО коррелировало с невыраженной гиперкоагуляцией в  первые дни заболевания, сменяющейся в короткие сроки на гипокоагуляцию, что информативно определялось с  помощью теста «Тромбодинамика». Заключение. Учитывая высокую частоту развития ВТЭО у  пациентов с  тяжелым инсультом наряду с  низкой информативностью скрининговых показателей коагулограммы, целесообразно применение прямых методов исследования гемодинамики и  индивидуализированного подхода к  проведению профилактической и  лечебной антикоагулянтной терапии.

инсульт, венозные тромбо-эмболические осложнения, тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз глубоких вен, исход, антикоагулянтная терапия, тромбодинамика

1. Беленков ЮН, Оганов РГ, ред. Кардиология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010. 1232 с.

2. Оганов РГ, Тимофеева ТН, Колтунов ИЕ, Константинов ВВ, Баланова ЮА, Капустина АВ, Лельчук ИН, Шальнова СА, Деев АД. Эпидемиология артериальной гипертонии в России. Результаты федерального мониторинга 2003–2010 гг. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2011;10(1):9–13.

3. Appel LJ, Frohlich ED, Hall JE, Pearson TA, Sacco RL, Seals DR, Sacks FM, Smith SC Jr, Vafiadis DK, Van Horn LV. The importance of population-wide sodium reduction as a means to prevent cardiovascular disease and stroke: a call to action from the American Heart Association. Circulation. 2011;123(10):1138– 43. doi: 10.1161/CIR.0b013e31820d0793.

4. Grenfell R, Lee R, Stavreski B, Page K. The hidden epidemic of hypertension. Heart Lung Circ. 2014;23(4):381–2. doi: 10.1016/j. hlc.2013.11.013.

5. Румянцева СА, Силина ЕВ, Свищева СП, Комаров АН. Медицинские и организационные проблемы до- и постинсультной инвалидизации. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;111(9–2): 43–9.

6. Скорикова ЮС, Аристархова ОЮ. Инфаркт/ инсульт: зеркальное отражение или искаженное зеркало. Врач скорой помощи. 2009;(3):47–51.

7. Стаховская ЛВ, Клочихина ОА, Богатырева МД, Коваленко ВВ. Эпидемиология инсульта в России по результатам территориально-популяционного регистра (2009–2010). Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(5):4–10.

8. Стародубцева ОС, Бегичева СВ. Анализ заболеваемости инсультом с использованием информационных технологий. Фундаментальные исследования. 2012;(8–2):424–7.

9. Румянцева СА, Ступин ВА, Афанасьев ВВ, Федин АИ, Силина ЕВ. Критические состояния в клинической практике. М.: Медицинская книга; 2011. 732 с.

10. Рябинкина ЮВ, Гнедовская ЕВ, Пирадов МА, Кунцевич ГИ. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у больных с тяжелым инсультом. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2010;110(9–2):18–23.

11. Фонякин АВ, Гераскина ЛА. Факторы риска, диагностика, лечение и профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболий при остром инсульте. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2013;(4):4–9.

12. Condliffe R, Elliot CA, Hughes RJ, Hurdman J, Maclean RM, Sabroe I, van Veen JJ, Kiely DG. Management dilemmas in acute pulmonary embolism. Thorax. 2014;69(2):174–80. doi: 10.1136/thoraxjnl-2013-204667.

13. Turpie AG, Hull RD, Schellong SM, Tapson VF, Monreal M, Samama MM, Chen M, Yusen RD; EXCLAIM Investigators. Venous thromboembolism risk in ischemic stroke patients receiving extended-duration enoxaparin prophylaxis: results from the EXCLAIM study. Stroke. 2013;44(1):249–51. doi: 10.1161/STROKEAHA.112.659797.

14. Савельев ВС, Чазов ЕИ, Гусев ЕИ, Кири- енко АИ, Акчурин РС, Андрияшкин ВВ, Арутюнов ГП, Бицадзе ВО, Бодыхов МК, Бритов АН, Бутенко АВ, Вавилова ТВ, Войновский ЕА, Воробьева НА, Восканян ЮЭ, Гавриленко АВ, Галстян ГМ, Гельфанд БР, Голубев ГШ, Замятин МН, Затевахин ИИ, Золкин ВН, Золотухин ИА, Кобалава ЖД, Копенкин СС, Кузнецов НА, Кунцевич ГИ, Леонтьев СГ, Лубнин АЮ, Макацария АД, Моисеев ВС, Момот АП, Осипова НА, Острякова ЕВ, Панченко ЕП, Переходов СН, Пи- радов МА, Поддубная ИВ, Покровский АВ, Прудков МИ, Прядко СИ, Решетняк ТМ, Рябинкина ЮВ, Сапелкин СВ, Семенова МН, Смирнов СВ, Соколов ВА, Стаховская ЛВ, Терещенко СН, Стойко ЮМ, Сулимов ВА, Фокин АА, Шевела АИ, Шиманко АИ, Шулутко АМ, Явелов ИС, Яхонтов ДИ. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология. 2010;4(2–1):2–37.

15. Mahan CE. Regulatory, policy and quality update for venous thromboembolism and stroke in United States hospitals. Thromb Res. 2012;130(4):586–90. doi: 10.1016/j. thromres.2012.07.001.

16. Бокарев ИН, Попова ЛВ. Венозный тромбо-эмболизм и тромбоэмболия легочной артерии. М.: МИА; 2005. 208 с.

17. Skaf E, Stein PD, Beemath A, Sanchez J, Bustamante MA, Olson RE. Venous thromboembolism in patients with ischemic and hemorrhagic stroke. Am J Cardiol. 2005;96(12):1731–3. doi: 10.1016/j. amjcard.2005.07.097.

18. Sostman HD, Miniati M, Gottschalk A, Matta F, Stein PD, Pistolesi M. Sensitivity and specificity of perfusion scintigraphy combined with chest radiography for acute pulmonary embolism in PIOPED II. J Nucl Med. 2008;49(11):1741–8. doi: 10.2967/jnumed.108.052217.

19. Soshitova NP, Karamzin SS, Balandina AN, Fadeeva OA, Kretchetova AV, Galstian GM, Panteleev MA, Ataullakhanov FI. Predicting prothrombotic tendencies in sepsis using spatial clot growth dynamics. Blood Coagul Fibrinolysis. 2012;23(6):498–507. doi: 10.1097/ MBC.0b013e328352e90e.

20. Dashkevich NM, Vuimo TA, Ovsepyan RA, Surov SS, Soshitova NP, Panteleev MA, Ataullakhanov F, Negrier C. Effect of preanalytical conditions on the thrombodynamics assay. Thromb Res. 2014;133(3):472–6. doi: 10.1016/j.thromres.2013.12.014