Preview

Альманах клинической медицины

Расширенный поиск
Том 49, № 1 (2021)
Скачать выпуск PDF

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ 

1-10 397
Аннотация

Обоснование. Всемирная организация здравоохранения 11  марта 2020  г. присвоила коронавирусной инфекции (COVID-19) статус пандемии. Компьютерная томография органов грудной клетки представляет собой наиболее чувствительный метод лучевой диагностики, позволяющий диагностировать ранние признаки вирусного поражения легких.

Цель  – оценить специфичность выявления пневмонии, ассоциированной с COVID-19, врачами по данным КТ органов грудной клетки.

Материал и  методы. С  середины февраля по начало марта 2020  г. из базы городской клинической больницы г. Москвы были ретроспективно отобраны 65  пациентов, находившихся на лечении в  стационаре с  верифицированным диагнозом COVID-19. Кроме того, ретроспективно из базы данных Единого радиологического информационного сервиса в  исследование были рандомно включены 75 пациентов, направленных лечащим врачом в декабре 2019 г. в рамках амбулаторно-поликлинического звена на проведение компьютерной томографии органов грудной клетки с подозрением на пневмонию. По данным проведенного обследования выявлены признаки неспецифического воспалительного процесса в  легких. Все 140  исследований были проанализированы 7  рентгенологами из разных городов России, которые независимо друг от друга оценивали каждое исследование как «COVID-19» или «пневмония другой этиологии».

Результаты. При дифференциальной диагностике пневмонии, ассоциированной с  COVID-19, от пневмонии другой этиологии по данным компьютерной томографии органов грудной клетки специфичность составила около  92% и  с  высокой долей вероятности ожидается на уровне не ниже 80% в генеральной совокупности. Вариабельность между врачами оказалась невысокой (коэффициент вариации по специфичности был равен 12,6%). Чувствительность в  нашем исследовании составила 76,2%, а  коэффициент вариации по чувствительности  – 23,5%. Полученные нами статистические показатели в  целом согласуются с данными других работ. Основным ограничением исследования надо признать отсутствие выборки с подтвержденной пневмонией другой вирусной этиологии.

Заключение. Выявление врачами пневмонии, ассоциированной с  COVID-19, по данным компьютерной томографии органов грудной клетки имеет высокую специфичность.

11-20 48
Аннотация

Обоснование. Использование магнитно-резонансной (МР)-трактографии в  нейрохирургии становится все более частой практикой благодаря возможности неинвазивно визуализировать проводящие пути белого вещества. Самый распространенный метод реконструкции трактов  – детерминистический алгоритм диффузионно-тензорной МР-томографии. Однако этот метод построения проводящих путей имеет целый ряд существенных ограничений. К  наиболее важным из них относятся отсутствие возможности визуализации пересекающихся между собой волокон, сложность построения трактов в  области перифокального отека и  в непосредственной близости к  границам опухоли. Этих недостатков помогает избежать метод МР-трактографии, основанный на получении диффузионного изображения с  высоким угловым разрешением (англ. high angulation reconstruction diffusion imaging, HARDI) с  использованием алгоритма разложения по сферическим функциям (англ. constrained spherical deconvolution, CSD) для постобработки данных. Относительно недавно был предложен новый алгоритм для обработки данных HARDI: разложение МР-сигнала нескольких типов ткани мозга по сферическим функциям с  использованием одного b-фактора  – SS3T-CSD (single-shell 3-tissue CSD). Предположительно, он позволит улучшить построение проводящих путей в  области перифокального отека или отека-инфильтрации.

Цель  – исследовать возможности алгоритма SS3T-CSD по сравнению с  ST-CSD (single-tissue CSD – разложение МР-сигнала одного типа ткани мозга по сферическим функциям) при визуализации зрительной радиации и  зрительных трактов у пациентов с глиомами.

Материал и  методы. Десяти пациентам с  впервые выявленными глиомами головного мозга выполняли диффузионную и  рутинную МР-томографию головного мозга с  последующей реконструкцией зрительной лучистости и зрительных трактов. Мы сравнили новые алгоритмы постобработки МР-трактографии STCSD и SS3T-CSD при визуализации зрительных трактов и зрительной лучистости у пациентов с  глиомами головного мозга, поражающими различные отделы зрительного анализатора.

Результаты. Метод SS3T-CSD показал меньший средний процент ложноположительных трактов по сравнению с методом ST-CSD: 19,75 против 80,32% в случаях близкого расположения опухоли к  трактам и  5,27 против  25,27% в  случаях построения трактов в  нормальном белом веществе.

Заключение. Метод SS3T-CSD имеет ряд преимуществ по сравнению с ST-CSD и позволяет успешно визуализировать зрительные проводящие пути, имеющие сложную структуру и  неоднократно меняющие направление по своему ходу.

21-28 128
Аннотация

Актуальность. Стандартного алгоритма обследования пациенток с травмой молочной железы не существует, так как обычно такие травмы не вызывают значительных последствий для здоровья. Вместе с тем, по данным клинико-инструментального обследования и  с  учетом разнообразия лучевой картины, посттравматические изменения молочной железы могут симулировать злокачественное поражение, что представляет собой непростую дифференциальную задачу для врача лучевой диагностики.

Цель – изучить возможности цифровой маммографии и  ультразвукового исследования (УЗИ) в  диагностике посттравматических изменений молочной железы и описать их семиотические проявления.

Материал и  методы. Обследованы 150  женщин в  возрасте от  40 до  86  лет (средний возраст 60±11.9 года) с травмой молочной железы в анамнезе. По данным цифровой маммографии с  функцией томосинтеза (комбинированный режим) и мультипараметрического УЗИ изменения в молочной железе выявлены у 62 пациенток. Все результаты обследований (n=62) были интерпретированы в  соответствии со шкалой BI-RADS. При необходимости верификации выявленных изменений назначалась пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия или трепан-биопсия под стереотаксическим или ультразвуковым контролем.

Результаты. По данным маммографии типичным проявлением посттравматических изменений молочной железы был жировой некроз (n=54). Липонекроз был представлен узловыми образованиями округлой (20  из 34; 58,8%) или овальной формы (13 из 34; 38,2%) с четкими, хорошо определяемыми контурами. В  большинстве случаев в  них определялись включения крупных пристеночных кальцинатов (27  из 34; 79,4%). В  35,1% (19 из 54) случаев жировой некроз был представлен различными кальцинатами. По результатам УЗИ жировой некроз визуализировался как аваскулярные (40 из 40; 100%), чаще округлые (26 из 40; 65,0%), реже овальные (12 из 40; 30,0%) и  гипоэхогенные (19  из 40; 47,5%) образования с  четкими ровными контурами. Нетипичные проявления жирового некроза (BI-RADS 4) выявлены в 16,1% (10 из 62) случаев: выполнено 7  (11,2%) трепан-биопсий под ультразвуковым наведением и  3  (4,8%) стереотаксические биопсии. Во всех случаях подтвержден жировой некроз ткани молочной железы с различным соотношением фиброзной и некротизированной жировой ткани с лимфогистиоцитарной инфильтрацией.

Заключение. Использование стандартных лучевых методов в  диагностическом алгоритме посттравматических изменений молочной железы в  большинстве случаев достаточно для установления диагноза. В случаях диагностической неопределенности сохраняется необходимость морфологической верификации.

29-40 97
Аннотация

Актуальность. Значимой проблемой современных методов визуализации жиросодержащих образований в области брыжейки тонкой кишки остается дифференциальная диагностика между поражениями, в  отношении которых необходимо хирургическое вмешательство или медикаментозное лечение.

Цель – выявить дифференциально-диагностические критерии различных жиросодержащих новообразований абдоминальной области на дооперационном этапе.

Материал и  методы. В  основу работы положены данные ретроспективного исследования 29  пациентов (16  женщин и  13  мужчин в  возрасте от  32 до  81  года, средний возраст 56  лет) с  жиросодержащими образованиями в  области брыжейки тонкой кишки, проходивших предоперационное обследование в  ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России в  период с  2016 по 2020  г. Всем пациентам выполнялась рентгеновская компьютерная томография (РКТ) органов брюшной полости с  внутривенным контрастированием с  дальнейшей оценкой размеров, контуров, структуры и  вовлечения магистральных сосудов. При анализе отдельных мягкотканных узлов в  толще образования мы пользовались разработанным нами перечнем основных компьютерно-томографических проявлений (количество, размеры, форма, контуры и структура узлов, степень их контрастирования и максимальное усиление).

Результаты. Морфологическая верификация жиросодержащих опухолей абдоминальной области была представлена следующим образом: мезентериальный панникулит  – 13  (45%), высокодифференцированная липосаркома  – 10  (35%), лимфопролиферативное поражение  – 4  (14%) и  по единичному наблюдению липомы (3%) и  болезни Кастлемана (3%). Из 29  пациентов 12  (41%) были прооперированы по поводу опухолевых образований различной природы, 17  (59%) получили соответствующее медикаментозное лечение после проведения пункционной биопсии и  верификации процесса. Чувствительность РКТ в  выявлении жиросодержащих новообразований абдоминальной области в  наших наблюдениях составила 93,1%. В  статье приведены рентгенологические признаки представленных выше разновидностей образований с  акцентом на сложности диагностики.

Заключение. Полученные при РКТ данные в  большинстве случаев позволяют безошибочно дифференцировать липосаркомы абдоминальной области с  другими доброкачественными и  злокачественными процессами, расположенными в брыжейке тонкой кишки.

41-48 33
Аннотация

Обоснование. Рост глиобластомы сопровождается нарушением гематоэнцефалического барьера и  характеризуется повышенными показателями гемодинамики (CBV, CBF), что связано с  выраженным опухолевым ангиогенезом. При магнитно-резонансной томографии (МРТ) в качестве метода оценки гемодинамики для выявления остаточной ткани опухоли после хирургического вмешательства может выступать ASL-перфузия, дополняющая рутинное МРТ-исследование с внутривенным введением контрастного вещества.

Цель  – изучить возможности метода бесконтрастного маркирования артериальных спинов (ASL-перфузии) для оценки гемодинамических параметров и  определения остаточной ткани опухоли у  пациентов после оперативного удаления глиобластомы.

Материал и  методы. Через 2–4  недели после хирургического удаления глиобластомы (Grade  IV) 63  пациентам выполнена МРТ головного мозга с  использованием бесконтрастного метода ASL-перфузии и  последующим внутривенным введением контрастного препарата. Показатели CBF исследовались в  трех областях интереса – в предположительной ткани опухоли (ПТО) с  максимальной перфузией, послеоперационной рубцовой ткани (ПРТ) и  белом веществе (БВ) противоположного полушария.

Результаты и  обсуждение. Все обследованные были разделены на 2  группы в  зависимости от уровня CBF. Группу  1 составили 43 (68,3%) пациента, средний CBF в ПТО был равен 135,4±41,3 мл/100 Гр в мин (min – 73,9, max – 255,9), что в  5–6  раз выше показателей кровотока в ПРТ и в 6–8 раз выше уровня CBF в БВ. В группу  2 вошли 20 (31,7%) пациентов без участков патологического повышения CBF на фоне ПРТ, средний CBF здесь составил 22,1±5,6 мл/100 Гр в мин (min – 13,9, max – 37,1) и был схож с уровнем CBF в БВ – 19,8±4,6 мл/100 Гр в мин (р=0,06). При сравнении пациентов групп 1 и 2 не было выявлено статистически значимых различий по уровню CBF в ПРТ (р=0,6), уровень CBF в БВ в обеих группах также не различался (р=0,7).

Заключение. Метод ASL-перфузии обладает высоким потенциалом в  определении остаточной ткани опухоли у  пациентов после хирургического лечения глиобластомы и  может выступать альтернативой контрастному усилению при длительном наблюдении пациентов в динамике.

49-55 128
Аннотация

Цели: 1)  исследовать взаимосвязь между количественным содержанием жира и  минеральной плотностью костной ткани, определенными с  помощью локализированной протонной магнитно-резонансной спектроскопии (1Н-МРС) и количественной компьютерно-томографической денситометрии (ККТД) соответственно, в неповрежденных позвонках у  детей после компрессионного перелома; 2)  сравнить значения фракции жира и  минеральной плотности костной ткани (МПКТ) со степенью тяжести компрессионного перелома позвоночника.

Материал и  методы. В  исследовании приняли участие 20  пациентов (средний возраст 11,1±2,1  года) с  травматическим компрессионным переломом позвонка. МПКТ (мг/см3 ) измерялась в позвонках L3, L4 по данным ККТД на аппарате Philips Brilliance  16. Значения содержания жира (СЖ) в той же области определяли количественно по 1H-МР-спектрам (импульсная последовательность STEAM: время эхо=12,8 мс, время повторения=3000 мс, размер вокселя=20×15×10  мм) с  использованием МР-томографа Philips Achieva TX.

Результаты. Корреляционный анализ выявил статистически значимую обратную линейную корреляцию (r=-0,55, p=0,0004) между значениями СЖ и  МПКТ, рассчитанными в  позвонках L3 и L4. Кроме того, у пациентов с компрессионным переломом позвонка тяжелой степени (более 2  переломов) зафиксировано значительное увеличение значений СЖ наряду с  уменьшением МПКТ по сравнению с  аналогичными показателями у пациентов с переломом легкой степени (1–2 перелома позвонков).

Заключение. Выявленная корреляционная зависимость позволяет предположить, что у детей процессы увеличения СЖ в  костном мозге и  снижения МПКТ протекают параллельно. Таким образом, 1H-MРC можно рассматривать в  качестве альтернативы ККТД и  двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии. Отсутствие лучевой нагрузки на пациента позволяет рекомендовать использование 1Н-МРС для скринингового и динамического контроля, а также для контроля значений МПКТ.

56-60 92
Аннотация

Цель  – оценить состояние ВСА и  вещества головного мозга у  пациентов с  патологическими извитостями при изолированном поражении и в сочетании с окклюзирующим процессом по данным КТ-ангиографии.

Материал и методы. Выполнен ретроспективный анализ данных медицинской документации 58 стационарных пациентов. Проводилось ультразвуковое исследование и  КТ-ангиография экстра- и  интракраниальных отделов брахиоцефальных артерий на 256-срезовом мультиспиральном компьютерном томографе Philips iCT. КТ-ангиография включала бесконтрастное исследование, артериальную и венозную фазы контрастирования. Оценивалось влияние состояния ВСА на выраженность поражения вещества головного мозга у пациентов с изолированными патологическими деформациями ВСА (27  человек) и  с сочетанием деформации ВСА и ее окклюзирующего поражения (31 человек).

Результаты. В  группе пациентов с  изолированными патологическими деформациями ВСА в 14 случаях очагового поражения не выявлено, в  9  наблюдениях определялись мелкие очаги микроангиопатии и  отдельные ликворные кисты, в 4 – участки и зоны кистозно-глиозных изменений. Самыми частыми в этой группе стали S- и С-образные деформации, выявлено формирование 2  мешотчатых аневризм (1  истинная и 1 ложная). В группе пациентов с  сочетанием патологических извитостей ВСА и  окклюзирующего поражения в 7 случаях обнаружены участки и зоны кистозно-глиозных изменений, в  18  визуализировались выраженные в  различной степени очаги микроангиопатии, а  также отдельные ликворные кисты. В  6  случаях очагов в  веществе головного мозга не выявлено. Сочетания патологических изменений в  ВСА с  формированием аневризм истинного или ложного характера не отмечено. У пациентов с сочетанием патологических деформаций и  стенозов ВСА хроническое ишемическое поражение вещества головного мозга было более выражено по сравнению с пациентами с изолированными патологическими деформациями ВСА (p=0,012).

Заключение. КТ-ангиография – высокоинформативный метод оценки состояния сонных артерий и вещества головного мозга у пациентов с патологическими деформациями ВСА. При сочетании патологических деформаций и окклюзирующего поражения ВСА наблюдается более выраженное поражение вещества головного мозга.

61-71 127
Аннотация

Обоснование. С  2017  г. в  Москве реализуется пилотный проект скрининга рака легкого с  использованием протоколов низкодозной компьютерной томографии (НДКТ) органов грудной клетки. Пациенты, включаемые в скрининговую программу, имеют факторы риска развития ишемической болезни сердца (ИБС). Ранее установлена связь объема эпикардиальной жировой ткани (ЭЖТ) с  атеросклерозом коронарных артерий, ИБС и  фибрилляцией предсердий.

Цель – доказать возможность применения протокола НДКТ для волюметрии ЭЖТ с использованием фантома сокращающегося сердца.

Материал и  методы. Исследование проведено с  разработанным фантомом сокращающегося сердца и  фантомом органов грудной клетки в 2 этапа. На 1-м этапе просканированы 2  куска жировой ткани внутри и  вне фантома органов грудной клетки по протоколам КТ и  НДКТ. На 2-м этапе просканирован фантом сокращающегося сердца вне и  внутри фантома органов грудной клетки. Дополнительно были проведены сканирования с добавлением к фантому сердца фантома коронарных сосудов с имитацией коронарного кальция. Разработка фантома сокращающегося сердца выполнена в  течение 3  месяцев. Сканирования фантома проведены в течение одного дня. Определены пределы плотностей жировой ткани по данным НДКТ, а  также погрешность волюметрии ЭЖТ по данным КТ и НДКТ органов грудной клетки. Измерения объемов жировой ткани выполнены рентгенологом дважды с помощью полуавтоматического программного обеспечения.

Результаты. По результатам 1-го  этапа определены оптимальные границы плотности для волюметрии жировой ткани по данным НДКТ в скрининге рака легкого от -250 до -30 HU. По результатам 2-го этапа выявлено, что при всех вариантах экспериментов с  фантомом сердца средняя погрешность волюметрии жировой ткани не превышает 5%, кроме случая сканирования сокращающегося сердца с  кальцием по протоколу КТ в фантоме органов грудной клетки с индексом массы тела 29 (-5,92%). При добавлении фантома коронарного кальция к фантому сердца по данным НДКТ отмечается повышение погрешности как в  эксперименте с  фантомом с индексом массы тела 23, так и с фантомом с индексом массы тела 29, в среднем на 4%.

Заключение. Волюметрию ЭЖТ по данным НДКТ в скрининге рака легкого возможно проводить, в том числе у пациентов с наличием коронарного кальция, при установке порога плотности жира от -250 до -30 HU. Однако принимая во внимание фантомный дизайн, дальнейшие исследования следует планировать с участием пациентов, с учетом корреляции объемов ЭЖТ между данными НДКТ для скрининга рака легкого и КТ-коронарографией.

ОБЗОР 

72-79 51
Аннотация

Болезнь Меньера характеризуется приступами головокружения, неустойчивой потерей слуха и прогрессирующей утратой аудиовестибулярных функций. Приступы болезни возникают без очевидных провоцирующих факторов и приводят к  нарушению социальной адаптации больных. Методы лучевой диагностики не включены в  диагностические критерии, сформулированные Европейским согласительным документом по диагностике и  лечению болезни Меньера (2018). Вместе с тем в последнее время опубликован ряд работ, указывающих на возможность прижизненной анатомической диагностики эндолимфатического гидропса как основного субстрата болезни при помощи магнитно-резонансной томографии с  контрастированием. Благодаря прогрессу метода лучевой визуализации внутреннего уха выявлены некоторые закономерности и  получены новые данные о  болезни Меньера. Активно обсуждается вопрос о  преимущественном способе введения контрастного препарата – интратимпанальном или внутривенном. Нет согласия и относительно критериев оценки степени выраженности гидропса. Перспективы развития методики связаны с  совершенствованием диагностической техники и  протоколов, использованием новых контрастных препаратов и  диагностических алгоритмов, разработанных с  учетом отологической проблемы пациента.

80-88 114
Аннотация

В обзорной статье представлено состояние вопроса о роли различных методов визуализации в  предоперационной подготовке к  транскатетерной имплантации биологического протеза аортального клапана, изученное на основании данных литературы, опубликованной в  период с  2012 по 2020  г. Одним из ключевых источников послужил консенсусный документ Европейского общества сердечно-сосудистой радиологии (ESCR) от 2019 г., в котором приведены стандартизированные протоколы сканирования, измерения и  описания выявленных изменений. Окончательное решение относительно процедуры транскатетерной имплантации аортального клапана (TAVI) должно опираться на комбинацию всех доступных методов диагностики, клинических данных и  данных визуализации разных модальностей. С  учетом наибольшей информативности основным методом диагностики следует признать компьютерную томографию. Рентгенолог образует единое целое с  мультидисциплинарной командой: совмещая клинические и технические знания, он обсуждает все полученные изображения и  заключения вместе с другими членами команды.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ 

89-97 155
Аннотация

Диагностика рассеянного склероза (РС) довольно сложна, что связано с  особенностями его клинической картины и  отсутствием уникальных подтверждающих тестов. Магнитнорезонансная томография (МРТ) служит одним из способов подтверждения диагноза, а  также позволяет проводить дифференциальную диагностику с  другими заболеваниями и  исключать патологии, имитирующие РС. В  данной статье на примере разбора клинических ситуаций обсуждаются вопросы дифференциальной диагностики РС со следующими неопухолевыми многоочаговыми изменениями головного мозга: гипоксически-ишемическими васкулопатиями, церебральной аутосомно-доминантной ангиопатией с  субкортикальными инфарктами и  лейкоэнцефалопатией, синдромом Сусака, первичным васкулитом центральной нервной системы, нейросаркоидозом. Представлены не только МРТ-критерии РС и сходных с ним по МРТ-картине заболеваний, но и  дополнительные клинические и  лабораторные данные, без которых невозможна постановка правильного диагноза. 

ERRATUM 

 
98 77
Аннотация

Настоящим информируем читателей о  том, что финальная версия статьи doi: 10.18786/2072-0505- 2021-49-001, опубликованная онлайн 02.03.2021, была заменена на исправленную версию 15.03.2021. В  исправленную версию по просьбе авторов статьи внесены изменения в следующие разделы: список авторов и места работы авторов статьи на русском и английском языках; разделы рукописи «Благодарности» и  «Участие авторов» на русском и английском языках. 

Правильная ссылка для цитирования: Корб ТА, Гаврилов ПВ, Чернина ВЮ, Блохин ИА, Алешина ОО, Мокиенко ОА, Морозов СП, Гомболевский ВА. Специфичность компьютерной томографии органов грудной клетки при пневмонии, ассоциированной с  COVID-19: ретроспективное исследование. Альманах клинической медицины. 2021;49. doi: 10.18786/2072-0505-2021-49-001



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2072-0505 (Print)
ISSN 2587-9294 (Online)