Preview

Альманах клинической медицины

Расширенный поиск
№ 32 (2014)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.18786/2072-0505-2014-32

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

3-7 294
Аннотация

Актуальность. Прием пищи при ожирении входит в системы поведения более мощные, чем сознательный самоконтроль. Цель – исследовать особенности поведения больных ожирением, используя клинико-психопатологические и личностно-стилевые критерии. Материал и методы. Обследовано 149 пациентов с избыточной массой тела, обратившихся для лечения ожирения. Возраст больных составил от 19 до 69 лет. Их физическое состояние было удовлетворительным, а имеющиеся сопутствующие соматические заболевания – в стадии компенсации. Поведение больных оценивалось по диагностическим критериям МКБ-10, а также с помощью Методики многостороннего исследования личности (психологическое тестирование). Результаты. Установлено, что психические расстройства имелись у 98 (65,8%) больных. Особенно часто отмечались тревожные – у 65 (43,6%) и аффективные расстройства – у 41 (31,5%) пациента. При факторном анализе данных психологического тестирования было выделено пять основных типов поведения больных с избыточным весом и ожирением: пограничный, гипертимный, дистимический, сенситивный и недифференцированный. Ни выделенные типы поведения, ни частота психических расстройств не соответствовали степени ожирения. Заключение. Нарушения саморегуляции приема пищи при ожирении сопряжены с разными поведенческими стилями,  не являющимися специфичными только для психических расстройств. В работе описаны эти стили и соответствующие им психологические механизмы переедания.

8-11 577
Аннотация

Актуальность. Развитие гнойно-некротических осложнений у больных с синдромом диабетической стопы (СДС) является причиной высоких ампутаций и ранней инвалидизации, что в свою очередь приводит к развитию метаболического синдрома и прогрессированию сердечно-сосудистых осложнений. В настоящее время способы лечения гнойно-некротических процессов при СДС направлены на сохранение опорной функции конечности. Наличие обширной гнойно-некротической раны голени – фактор риска появления показаний к высокой ампутации. Цель – разработка алгоритма лечения обширных гнойно-некротических ран голени у больных с нейропатической формой СДС. Материал и методы. В областном центре «Диабетическая стопа» на базе Видновской районной клинической больницы за период с 2009 по 2013 г. были проанализированы результаты лечения 62 пациентов с нейропатической формой СДС и наличием обширных гнойно-некротических ран голени. Всем больным проводилось хирургическое вмешательство, а также комплексная консервативная терапия. Лечение разделялось на несколько этапов: очищение раны до появления грануляционной ткани – выполнение аутодермопластики – стимуляция эпителизации. Эффективность лечения оценивали по срокам очищения раны, появления грануляций, эпителизации, количеству высоких ампутаций. Результаты. Больным выполнялись радикальные хирургические операции с пересечением путей распространения в проксимальном направлении гнойной инфекции с последующим открытым ведением раны. В последующем проводились этапные некрэктомии совместно с консервативной терапией, направленной на очищение раны. Средние сроки очищения раны составили 10,6±1,2 суток. Формирование грануляционной ткани происходило через 8,4±0,8 суток после первого оперативного вмешательства. При появлении очищенной грануляционной ткани пациентам выполнялась аутодермопластика свободным расщепленным лоскутом для стимуляции процесса эпителизации. Процесс эпителизации начинался через 10,2±0,6 суток. При поступлении, на 4-е и на 10-е сутки после первого оперативного вмешательства выполнялось измерение индекса лейкоцитарной инфильтрации. Нормализация этого показателя во время лечения свидетельствует об очищении раны и удовлетворительном течении раневого процесса. В период с 2009 по 2013 г. была выполнена одна (1,6%) высокая ампутация. Заключение. Активная хирургическая тактика, заключающаяся в иссечении первичного гнойного очага, пересечении гнойных проводящих путей (сухожилия, фасции), открытом ведении раны, последующих этапных некрэктомиях, в комплексе с консервативной терапией способствует максимальному очищению раны, снижению уровня интоксикации, активации репаративного процесса. Своевременное выполнение аутодермопластики ускоряет процесс эпителизации и заживления раны.

12-16 212
Аннотация

Актуальность. Учитывая рост распространенности сахарного диабета (СД) во всем мире, крайне важно обладать информацией об основных эпидемиологических показателях, характеризующих сложившуюся ситуацию. Цель – оценить динамику основных эпидемиологических показателей при СД 1-го и 2-го типов (СД1 и СД2) за период с 2004 по 2013 г. Материал и методы. Расчет проведен на основании анализа данных регистра СД Московской области, содержащего информацию о 202 909 больных. Показатели представлены в расчете на 100 тыс. соответствующего населения. Результаты. Распространенность СД1 увеличилась за исследуемый период со 132,09 до 166,6, СД2 – с 2121,9 до 3263,12. Заболеваемость СД1 в среднем составила 7,7±0,8, СД2 увеличилась со 193,22 до 224,4. Смертность снизилась как у больных СД1 – с 0,9 до 0,6, так и у больных СД2 – с 68,3 до 61,4. Средняя продолжительность жизни взрослых больных СД1 возросла на 1,3 года, больных СД2 – на 1,7 года. Заключение. За 10 лет в Московской области отмечен рост регистрируемой распространенности СД2 (на 35%) и СД1 (на 20,5%). Наблюдается рост заболеваемости СД2 у лиц моложе 40 лет, а средний пик заболеваемости СД1 сместился с возрастной группы 10-14 лет на группу 7-9 лет. Основными причинами смерти больных СД2 остаются сердечно-сосудистые заболевания (60%). При СД1 в случае манифестации заболевания до 25 лет в качестве причины смерти преобладает хроническая почечная недостаточность, после 25 лет – макрососудистые осложнения.

17-23 267
Аннотация

Актуальность. Непсихотические психические расстройства, к которым относятся нетяжелые депрессивные, тревожные и органические психические расстройства, могут влиять на течение и прогноз основного заболевания у больных сахарным диабетом (СД), поэтому крайне важно изучение их эпидемиологических аспектов. Цель – изучение видов и частоты основных психических расстройств у стационарных больных СД 1-го (СД1) и 2-го (СД2) типов, определение возможной этиологии органического поражения головного мозга при СД1, а также уровня выявляемости и лечения психических расстройств у больных СД в повседневной практике. Материал и методы. Часть 1 – исследование поперечного типа у 228 последовательно набранных больных СД в возрасте от 18 до 75 лет, направленное на выявление текущих психических расстройств. Часть 2 – исследование поперечного типа у 72 последовательно набранных больных СД1 с углубленной оценкой признаков органического поражения головного мозга. Все больные проходили тестирование когнитивных функций. Диагноз психического расстройства по МКБ-10 ставил психиатр. Результаты. Психические расстройства обнаружены у 80,3% пациентов, причем у больных СД2 – значимо чаще (87,9%), чем при СД1 (57,4%, р<0,0001). Тревожные расстройства в целом выявляются столь же часто (39,5%), как и депрессивные (40,0%), и выходят на первое место по частоте как при СД1 (35%), так и при СД2 (60%). Внутри класса тревожных расстройств при СД1 более чем в 8 раз чаще, чем при СД2 (р<0,01), отмечались специфические для СД фобии инъекций   и гипогликемий. При СД2 заметно чаще, чем при СД1, наблюдались генерализованное (22,4 против 9,3%) и органическое (18 против 0%) тревожные расстройства, а также монополярные депрессивные эпизоды и дистимии (40,2 против 25,9%, р<0,05). Признаки органического поражения головного мозга были выявлены в общей сложности у 37% больных СД1. Возможные этиологические факторы органического поражения головного мозга были таковы: черепно-мозговая травма, включая сотрясение мозга, тяжелые гипогликемии и диабетический кетоацидоз – по 40,7% больных каждая причина, злоупотребление алкоголем – 30,7%, артериальная гипертония – 22,2%, анте- и интранатальные факторы – 11,1%, нейроинфекции/интоксикации и профессиональные вредности с тропностью к центральной нервной системе – по 7,4%, электротравма, общая недостаточность питания, инсульт, опухоль головного мозга – по 3,7%. Ни одна из перечисленных потенциальных причин не была выявлена всего у одного пациента с органическим поражением головного мозга (3,7%). У больных СД1 органическое поражение мозга носило неспецифический характер, а доказательств его связи с уровнем гликированного гемоглобина, острыми и хроническими сосудистыми осложнениями СД получено не было. Заключение.  Проведенное исследование выявило высокую распространенность нетяжелых психических расстройств у госпитализированных больных СД, с преобладанием специфических фобий при СД1 и генерализованного тревожного расстройства и монополярных затяжных депрессий при СД2. Органическое поражение головного мозга (энцефалопатия) встречается у каждого третьего молодого больного СД1, однако в подавляющем большинстве случаев его возможная этиология связана с факторами, не относящимися к СД или характерными не только для СД (например, гипогликемии). Диагностика и лечение психических расстройств у больных СД в повседневной практике практически не проводятся.

24-30 173
Аннотация

Актуальность.  С учетом того, что многие психофизиологические параметры напрямую зависят как от тяжести патологического процесса и его длительности, так и от эффективности проводимого лечения, весьма актуальны исследования, оценивающие отдаленные результаты, а также показатели качества жизни, связанного со здоровьем, и психоэмоциональный статус в отдаленные сроки после радикального лечения у больных с диффузным токсическим зобом. Цель – анализ эффективности и безопасности радикальных методов лечения диффузного токсического зоба, сравнение показателей качества жизни, связанного со здоровьем, уровней тревоги и депрессии в зависимости от метода радикального лечения. Материал и методы. В исследование был включен 71 больной с диффузным токсическим зобом. Из них 37 больных получили лечение методом радиойодтерапии, а 34 была проведена субтотальная резекция щитовидной железы. До и через 12 месяцев после лечения всем пациентам выполнялось клиническое обследование, лабораторное и инструментальное исследования. Для оценки показателей качества жизни использовался опросник MOS SF-36, уровня тревоги – шкала оценки тревоги Спилбергера – Ханина, депрессии – шкала депрессии Бека. Результаты. В группе больных, получавших радиойодтерапию, медиана терапевтической активности составила 12,7 [8,5; 15,2] мКи. Цель лечения (гипотиреоз) была достигнута в 95% случаев после радиойодтерапии, в 100% случаев после субтотальной резекции щитовидной железы. Практически по всем шкалам опросника MOS SF-36 показатели качества жизни у больных после проведения радикального лечения были статистически значимо выше (р<0,05). Уровень тревоги через 12 месяцев после лечения был статистически значимо ниже (р<0,05), чем до лечения. Заключение. Вид радикального лечения не оказывает влияния на качество жизни, связанное со здоровьем. По сравнению с исходным тиреотоксикозом компенсированный гипотиреоз сопровождается значимо более высокими показателями качества жизни, связанного со здоровьем, и более низкими уровнями тревоги и депрессии.

31-35 192
Аннотация

Актуальность. Медикаментозное лечение аналогами соматостатина является важной составной частью лечения больных с акромегалией. Цель – оценка эффективности лечения аналогами соматостатина в различных дозах у пациентов с акромегалией. Материал и методы. Были проанализированы данные о 128 пациентах, состоявших в регистре больных акромегалией в Московской области. На лечении аналогами соматостатина находились 79 (61,7%) человек. Пациенты начинали лечение с дозы 20 мг. Если в течение 6-12 месяцев не отмечалось достижение целевых уровней гормона роста (ГР) и инсулиноподобного ростового фактора-1 (ИРФ-1), доза повышалась до 30 мг,  а затем и до 40 мг. При уровнях ГР и ИРФ-1 ниже целевых значений доза снижалась до 10 мг. Была проанализирована частота достижения целевых показателей ГР и ИРФ-1 в зависимости от дозы применяемых аналогов соматостатина. Результаты. Доли пациентов с акромегалией, получавших медикаментозное лечение в качестве первой или второй линии терапии, были примерно равны: 55,7 и 44,3% соответственно. Из 79 больных акромегалией октреотид продленного действия (Сандостатин ЛАР) в дозе 10 мг получали 4 (5,1%) больных, 20 мг – 33 (41,8%), 30 мг – 11 (13,9%), 40 мг – 31 (39,2%). Целевые показатели ГР и ИРФ-1 были достигнуты у 57,6, 54,5 и 32,2% пациентов, получавших препарат в дозах 20, 30 и 40 мг соответственно. Достижение хотя бы одного целевого показателя (ГР или ИРФ-1) наблюдалось еще у 10 из 33 (30,3%), 4 из 11 (36,2%) и 9 из 31 (29%) пациента. Частота побочных эффектов при увеличении дозы препарата не возрастала. Заключение. Применение октреотида продленного действия в дозах 30 и 40 мг является безопасным и позволяет увеличить долю пациентов с акромегалией, достигших биохимического контроля акромегалии.

36-42 185
Аннотация

Актуальность. Наиболее типичными респираторными нарушениями при акромегалии являются обструктивные нарушения дыхания во сне, или обструктивное сонное апноэ (ОСА), ассоциированное с высокой сердечно-сосудистой смертностью. Цель – изучить частоту, характер и структуру нарушений дыхания во сне у пациентов с впервые выявленной акромегалией, уточнить факторы, влияющие на развитие ОСА у этих больных. Материал и методы. В исследование было включено 38 пациентов с впервые выявленной акромегалией: 10 мужчин, 28 женщин, медиана возраста – 53 [28; 76] года, медиана индекса массы тела (ИМТ) – 29 [19,9; 44,3] кг/м². Всем им было выполнено полисомнографическое исследование с помощью системы Embla N7000 (Natus, США) и программного обеспечения Remlogica (США). Результаты. Нарушения дыхания во сне были обнаружены у 28 (73,7%) пациентов. Во всех случаях было выявлено обструктивное апноэ, при этом в 11 (39,3%) случаях апноэ было смешанным. В 10 (35,7%) наблюдениях нарушения дыхания  были легкой степени, в 8 (28,6%) – средней и в 10 (35,7%) – тяжелой. Пациенты без нарушений дыхания во сне и с нарушениями дыхания во сне средней и тяжелой степени отличались по ИМТ (р<0,01), длительности заболевания (р=0,003) и уровню инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1) (р=0,04). Группы не различались по полу (р=0,4), возрасту (р=0,064) и уровню гормона роста (р=0,6). Частота встречаемости артериальной гипертонии, сахарного диабета и других нарушений углеводного обмена в группах без ОСА и с ОСА средней и тяжелой степени достоверно не различалась. Заключение. Всем пациентам с впервые выявленной акромегалией должно быть выполнено полисомнографическое исследование. ИМТ, длительность акромегалии и уровень ИФР-1 влияют на вероятность развития ОСА. Взаимосвязь ОСА с артериальной гипертонией и нарушениями углеводного обмена при акромегалии требует дальнейшего изучения. 

43-49 162
Аннотация

Цель – изучение влияния постменопаузального остеопороза (ПМОП) и субклинических компрессионных переломов позвонков (КПП) на различные аспекты качества жизни женщин в постменопаузе. Материал и методы. Исследуемую группу составили 508 женщин в периоде постменопаузы в возрасте 37-88 лет, медиа-на – 63 года [57; 70], которые после проведения костной денситометрии были разделены на три группы: ПМОП (n=362), остеопения (n=78) и нормальная минеральная плотность кости (МПК, n=68). Показатели качества жизни оценивали   с помощью анкеты Европейского фонда остеопороза QUALEFFO-41 по доменам: А. «Боль»; Б. «Физическая активность»; В. «Работа по дому»; Г. «Подвижность»; Д. «Отдых, социальная активность»; Е. «Общая оценка здоровья»; Ж. «Умственные функции», а также суммарному показателю качества жизни, где большее количество баллов отражает более низкое качество жизни. Результаты. Качество жизни у больных ПМОП было статистически значимо хуже (p<0,05) по домену В по сравнению с группами «нормальная МПК» и «нормальная МПК + остеопения», по домену Ж – по сравнению с группами «остеопения» и «нормальная МПК + остеопения», по домену Г и суммарному показателю качества жизни – по сравнению с группой «нормальная МПК + остеопения». Обнаружена прямая корреляция между количеством субклинических КПП в целом и компрессионных переломов поясничных позвонков, с одной стороны, и суммой баллов по доменам А-Д и суммарным показателем качества жизни (p<0,05) – с другой. У больных ПМОП, имеющих как минимум один субклинический КПП, отмечалось статистически значимое (p<0,05) снижение качества жизни по сравнению с женщинами без КПП по доменам А-Д и общему показателю качества жизни. Заключение. Развитие ПМОП и субклинических КПП ассоциируется с ухудшением различных аспектов качества жизни у женщин в постменопаузе. Учитывая высокую диагностическую ценность опросника QUALEFFO-41, необходима его валидизация в Российской Федерации.

50-55 239
Аннотация

Актуальность. Использование российской модели FRAX® для решения вопроса о назначении антиостеопоротического лечения актуально для нашей страны. Однако на сегодняшний день нет данных, подтверждающих ее высокую прогностическую ценность для широкой клинической практики. Цель исследования – оценить чувствительность и специфичность российской модели FRAX® у женщин в возрасте 50 лет и старше. Материал и методы. В пилотное исследование включены 117 женщин в возрасте от 50 до 79 лет (средний возраст 64±7,1 года), обследованных в 2003 г. в ФГБУ «Научно-исследовательский институт ревматологии» РАМН, на которых ретроспективно был заполнен вопросник FRAX® для определения десятилетнего абсолютного риска переломов. Риск основных остеопоротических переломов оценивался в соответствии с порогом терапевтического вмешательства, предложенным Российской ассоциацией по остеопорозу в 2012 г., с учетом и без учета минеральной плотности кости (МПК). В 2013 г. проведен телефонный опрос для регистрации возможных переломов за прошедший десятилетний период. Результаты. За исследуемый период переломы при минимальном уровне травмы произошли у 67 (57%) женщин (переломы пальцев рук, ног и костей черепа не учитывались). Средний показатель FRAX® для основных остеопоротических переломов без учета МПК у лиц с вновь случившимися переломами был выше, чем у пациенток без таковых (p=0,005),    а средние значения FRAX® для переломов бедра в этих группах статистически не различались. Аналогичные данные были получены и при включении в модель показателей МПК шейки бедра. Значения FRAX® без учета МПК выше порога терапевтического вмешательства были выявлены у 41 (35%) женщины. Достоверных различий по частоте встречаемости высокого показателя FRAX®, как для основных остеопоротических переломов, так и только для переломов бедра, среди пациенток с новыми переломами и без таковых не было. Чувствительность российской модели FRAX® без учета показателей МПК для основных остеопоротических переломов составила 42%, а специфичность – 74%. С учетом показателей МПК шейки бедра чувствительность алгоритма FRAX® для основных остеопоротических переломов уменьшилась до 28%, а специфичность увеличилась до 84%. Наличие переломов в анамнезе увеличивало риск последующих в 2,7 раза (отношение шансов (ОШ) 2,74 [95% доверительный интервал (ДИ) 1,21-6,28], p=0,02), независимо от показателя FRAX®. При значении FRAX® выше порога терапевтического вмешательства и ранее перенесенных переломах риск новых переломов увеличивался в 10,8 раза (ОШ 10,78 [95% ДИ 2,48-55,97], p=0,0001). Курение, ранняя менопауза, перелом бедра у родителей в сочетании с высоким значением FRAX® не увеличивали дополнительно риск новых переломов. Заключение. Полученные нами предварительные данные указывают на низкую чувствительность и специфичность настоящей версии порога терапевтического вмешательства в российской модели FRAX® для основных остеопоротических переломов, что требует проведения дальнейших эпидемиологических исследований для ее коррекции.

56-60 299
Аннотация

Актуальность. Патофизиологическое взаимодействие между витамином D и гиперпаратиреозом находится на стадии изучения, оно никогда не исследовалось систематически и в настоящее время остается не совсем понятным. Цель – определить влияние недостатка/дефицита витамина D на клиническое течение гиперпаратиреоза, а также на до- и послеоперационный период у больных с первичным гиперпаратиреозом (ПГПТ). Материал и методы. В алгоритм лабораторного и инструментального обследования 374 пациентов с повышенным уровнем паратиреоидного гормона (ПТГ) добавлены определение уровня витамина D, проба с альфакальцидолом и тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия с определением уровня ПТГ в смыве из иглы. Результаты. Определение уровня витамина D дает возможность дифференцировать легкую форму ПГПТ от вторичного гиперпаратиреоза на фоне недостатка/дефицита витамина D. Информация о недостатке/дефиците витамина D на дооперационном этапе у больных с ПГПТ позволяет в послеоперационном периоде прогнозировать значительное снижение уровня  ионизированного кальция. Заключение. Определение уровня витамина D является необходимым компонентом лабораторной диагностики у всех пациентов с повышением уровня ПТГ. У всех пациентов с нормокальциемией, нормокальциурией и повышенным уровнем ПТГ для верификации гиперпаратиреоза необходимо использовать тест с назначением альфакальцидола. Нормокальциемический вариант ПГПТ обусловлен недостатком/дефицитом витамина D. Информация о наличии дефицита/недостатка витамина D у пациентов с ПГПТ на дооперационном этапе дает возможность предположить существенное снижение уровня ионизированного кальция в крови после паратиреоидэктомии и своевременно начать пероральное лечение гипокальциемии, а в послеоперационном периоде позволяет дифференцировать рецидив ПГПТ от недостатка/дефицита витамина D и тем самым избежать дополнительного обследования и ненужных повторных операций.

61-65 156
Аннотация

Актуальность. Рассеянный склероз – хроническое аутоиммунное прогрессирующее заболевание нервной системы, характеризующееся повышенным риском переломов, обусловленным рядом причин, включая низкую минеральную плотность костной ткани (МПКТ). Согласно данным литературы, больные рассеянным склерозом уже в молодом возрасте могут иметь МПКТ ниже возрастной нормы. Факторы, ассоциирующиеся с низкой МПКТ у таких больных, нуждаются в изучении. Цель – установить распространенность низкой МПКТ у больных рассеянным склерозом в молодом возрасте и выявить факторы, вызывающие ее снижение. Материал и методы. Критерием включения в исследование являлся возраст мужчин – от 18 до 50 лет, женщин – от 18 лет до периода наступления менопаузы. Обследовано 163 пациента с рассеянным склерозом, их средний возраст составил 36,1±7,6 года. Женщин было 111 (68,1%), мужчин – 52 (31,9%). Ремиттирующий рассеянный склероз был у 121 (74,2%) больного, вторично-прогрессирующий – у 37 (22,7%), первично-прогрессирующий – у 5 (3,1%). Медиана балла по расширенной шкале инвалидизации (Expanded Disability Status Scale – EDSS) составила 3,5 [интерквартильный размах Q25; Q75 – 2,0; 5,5]. Медиана продолжительности заболевания была 8,5 [5,0; 14,0] года. Измерение МПКТ проводилось методом двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии. Исследование проведено в двух точках скелета: поясничном отделе позвоночника и проксимальном отделе бедра. Результаты. Снижение МПКТ ниже возрастной нормы по Z-критерию выявлено у 30 (18,4%) пациентов. Индекс массы тела (отношение шансов (OШ) 0,8; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,7-0,9; p=0,001), продолжительность заболевания (OШ 1,1; 95% ДИ 1,0-1,2; p=0,023), число курсов глюкокортикостероидов (ОШ 1,3; 95% ДИ 1,0-1,6; р=0,03), курение   (ОШ 2,7; 95% ДИ 1,0-7,2; р=0,04) являются независимыми факторами низкой МПКТ в исследованной популяции больных рассеянным склерозом. Заключение. У каждого четвертого больного рассеянным склерозом в молодом возрасте снижена МПКТ. Значимыми факторами, влияющими на МПКТ в исследованной популяции больных рассеянным склерозом молодого возраста, оказались продолжительность заболевания, низкий индекс массы тела, прием глюкокортикостероидов и курение.

66-72 186
Аннотация

Цель – оценка обеспеченности витаминами А, В2, С, Е, β-каротином и кальцием при остеопорозе по потреблению и концентрации в плазме крови. Материал и методы. Методом «случай – контроль» сформировано 108 пар «больной остеопорозом – здоровый» в возрасте 64,29±9,73 года. Изучение фактического питания проведено методом определения частоты потребления пищевых продуктов в течение месяца с использованием анкеты. На основании данных анализа частоты потребления пищи рассчитывали суточное потребление витаминов А, В2, С, Е, ß-каротина и кальция. В основной группе больных остеопорозом случайным методом выделена 60% выборка, в которой определена концентрация в плазме крови витаминов А, В2, С, Е, β-каротина и кальция. Аналогичные исследования проведены у 60 человек из контрольной группы. Результаты. Выявлено несоответствие между потреблением витаминов А, С и β-каротина с их уровнем в плазме крови, что позволило предположить повышенную потребность в этих нутриентах при остеопорозе. Согласно данным по потреблению кальция, каждого второго больного остеопорозом можно отнести к категории глубокой недостаточности потребления кальция (менее 500 мг/сут). Заключение. Полученные данные подлежат детальному изучению, прежде всего на клиническом и биохимическом уровнях (отсутствие ферментативной обеспеченности усвоения кальция, клинические проявления недостаточной обеспеченности нутриентами). Знание этих вопросов позволило бы регулировать рацион питания в отношении потребления кальция при остеопорозе.

ОБЗОРЫ

73-79 262
Аннотация

Физическая активность и физические упражнения играют значимую роль в профилактике и лечении остеопороза. Клинические исследования демонстрируют эффективность физических упражнений, что проявляется в небольшом приросте минеральной плотности костной ткани и снижении риска падений. У пациентов с переломами позвонков физические упражнения повышают качество жизни, улучшают осанку и подвижность. Эффект физических упражнений различается в зависимости от типа упражнений и от исследуемой популяции. Для лиц с остеопорозом целесообразно комбинировать аэробные нагрузки с силовыми упражнениями и упражнениями, направленными на тренировку равновесия. В целях безопасности их следует вводить постепенно. При переломах позвонков дополнительно могут применяться ортезы и физиотерапевтические методы лечения.

80-88 234
Аннотация

Сахарный диабет является важной проблемой здравоохранения во всех странах мира. Наличие сахарного диабета 2-го типа (СД2) способствует развитию атеросклероза и повышает риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Коррекция уровня гликемии служит важнейшим условием профилактики сосудистых осложнений у больных СД2. Возможности снижения риска ССО на фоне терапии пероральными сахароснижающими препаратами продолжают изучаться. В этом отношении перспективны представители инновационных классов пероральных сахароснижающих препаратов, в том числе ингибиторы дипептидилпептидазы-4.

89-96 232
Аннотация

Многие эндокринные патологии сопровождаются развитием сахарного диабета (СД). Особый интерес представляют особенности возникновения и течения СД при акромегалии, гиперкортицизме и соматотропной недостаточности, так как именно при данных патологиях СД встречается чаще, чем в популяции. Факторами риска развития СД при акромегалии являются возраст, женский пол, наличие артериальной гипертонии, отягощенный анамнез по сахарному диабету 2-го типа (СД2), длительность и активность заболевания, проводимое лечение акромегалии. Отличия в патогенезе вторичного СД при акромегалии от механизмов развития СД2 в популяции обусловлены противоположным эффектом соматотропного гормона и инсулиноподобного ростового фактора-1 на основные пути метаболизма глюкозы, а также влиянием проводимой терапии акромегалии на механизмы развития СД. Частота развития СД при дефиците гормона роста, особенно на фоне заместительной гормональной терапии, несколько превышает популяционную. В некоторых исследованиях показано, что на фоне заместительной терапии гормоном роста нарушенный метаболизм глюкозы нормализуется. Высокая распространенность при дефиците гормона роста метаболического синдрома (43%) и висцерального ожирения является причиной развития липотоксичности и инсулинорезистентности. При гиперкортицизме частота нарушений углеводного обмена достигает 70%. Механизм развития гипергликемии на фоне гиперкортицизма заключается в увеличении инсулинорезистентности и снижении секреции инсулина в условиях избыточной секреции кортизола. Согласно рекомендациям по лечению акромегалии, гиперкортицизма и недостаточности гормона роста, а также осложнений этих заболеваний, лечение вторичного СД должно осуществляться согласно рекомендациям по лечению СД2. Различия механизмов развития вторичного СД и СД2 диктуют необходимость разработки новых алгоритмов диагностики, профилактики и лечения. Своевременные, патогенетически оправданные методы профилактики и лечения позволят предотвратить развитие микро- и макрососудистых осложнений, ведущих к ранней инвалидизации и смерти больных с эндокринопатиями.

КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ

97-100 158
Аннотация

Предиктором уменьшения объема соматотропиномы обычно является нормализация уровней соматотропного гормона (СТГ) и инсулиноподобного ростового фактора 1-го типа (ИРФ-1) на фоне медикаментозного лечения. Однако отмечаются и случаи диссоциации биохимического и туморсупрессивного эффектов. Представляем пациентку, у которой на фоне лечения максимальными дозами аналогов соматостатина (октреотид ЛАР 40 мг) в течение 36 месяцев отмечалось уменьшение уровней СТГ с 34,3 до 3,1 нг/мл и снижение уровней ИРФ-1 с 796 до 415 нг/мл (верхняя граница половозрастной нормы – 262 нг/мл). Несмотря на отсутствие биохимического контроля над акромегалией, на фоне лечения отмечалось прогрессивное снижение объема опухоли на 44-64-73% от исходного объема (на фоне лечения через 12-24-36 месяцев лечения). Данный случай демонстрирует, что в ходе лечения аналогами соматостатина возможно ожидать значительного уменьшения размеров соматотропиномы даже без достижения полного контроля над секрецией СТГ и ИРФ-1.

101-104 157
Аннотация

В настоящей работе представлены особенности анамнеза, клиники, предоперационной подготовки, хирургического вмешательства, послеоперационного периода у больных с гиперкальциемическим кризом, развивающимся на фоне первичного гиперпаратиреоза (ПГПТ). В 2000-2013 гг. из 214 пациентов с ПГПТ в связи с развивающимся гиперкальциемическим кризом оперированы пять больных. Из них у трех при гистологическом исследовании верифицирована паратиреоаденома, у одного – гиперплазия околощитовидных желез (ОЩЖ), у одного – рак ОЩЖ. У четырех из пяти пациентов ПГПТ впервые диагностирован на фоне гиперкальциемического криза. У одной пациентки ПГПТ выявлен «на фоне» беременности 25-26 недель. В связи с абдоминальной симптоматикой (боли в животе, рвота), характерной для гиперкальциемического криза, у нее проводилась ревизия брюшной полости в Центральной районной больнице, а диагноз ПГПТ был поставлен позже в отделении абдоминальной хирургии МОНИКИ. Еще у одной пациентки, которая наблюдалась по месту жительства по поводу артрита, уровень паратиреоидного гормона (ПТГ) перед операцией достигал 6490 пг/мл, кальция – 3,75 моль/л. В послеоперационном периоде у нее развилась не только острая почечная недостаточность, но и надпочечниковая. В одном наблюдении диагноз ПГПТ был известен, уровни кальция и ПТГ не достигали высоких значений, гиперкальциемический криз развился на фоне операции на брюшной полости. Эта пациентка была оперирована на третьи сутки после первой операции, когда уже находилась в коме в связи с развившимся гиперкальциемическим кризом. Еще две пациентки поступили в клинику хирургической эндокринологии в тяжелом состоянии, у одной из них в течение нескольких лет ПГПТ принимали за ревматоидный артрит, миеломную болезнь, у другой отмечалась полиурия неясного генеза. У четырех из этих пяти больных в ближайшем послеоперационном периоде развились выраженные электролитные нарушения (снижение не только уровня кальция, но и калия, фосфора и магния), острая почечная недостаточность, полиорганная недостаточность, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. В ближайшем послеоперационном периоде умерли трое (на 22-, 32- и 34-е сутки). В связи с этим при выявленном ПГПТ операции по поводу данного заболевания и хирургические вмешательства на других органах необходимо проводить симультанно. Обязательным является контроль уровней креатинина, кальция, фосфора, магния, калия крови, контроль артериального давления каждые 2-3 часа, свертывающей системы крови в стационаре не менее 10 дней и еженедельно в течение 2-3 месяцев по месту жительства.

105-111 174
Аннотация

Актуальность. Миелолипома надпочечников – редкая опухоль, этиология и патогенез которой окончательно не определены. Углубленное исследование структурных компонентов опухоли при сочетанных поражениях надпочечников и сопутствующих заболеваниях позволяет полнее раскрыть особенности ее гистогенеза и более адекватно оценить причину различного соотношения жировых и гемопоэтических компонентов опухоли. Цель – на основании анализа результатов морфологического исследования миелолипом надпочечников уточнить структурные особенности различных вариантов этой опухоли, в том числе в зависимости от их сочетания с другими заболеваниями. Материал и методы. Представлены 16 наблюдений миелолипом надпочечников, включающие 11 «чистых» опухолей, 2 смешанные (аденомы/миелолипомы) и 3 конкурентные (аденома и миелолипома). Результаты. Соотношение гемопоэтических элементов и жировой ткани варьирует как в «чистой» миелолипоме, так и при комбинированной опухоли надпочечника. Кавернозная гемангиома селезенки, сопровождающаяся разрушением клеток гемопоэза, гастроинтестинальная стромальная опухоль и болезнь Хейли – Хейли, в основе которых лежат генетические мутации, являются редкими сопутствующими заболеваниями при миелолипоме надпочечников. Заключение. Туморогенез миелолипомы зависит не только от сочетанной патологии в надпочечнике, но и от комбинации с заболеваниями, стимулирующими гистогенез жировых клеток и кроветворных элементов.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2072-0505 (Print)
ISSN 2587-9294 (Online)