Preview

Альманах клинической медицины

Расширенный поиск
№ 39 (2015)
Скачать выпуск PDF (English)
https://doi.org/10.18786/2072-0505-2015-39

ИСТОРИЯ МОНИКИ

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

11-14 175
Аннотация

Актуальность. Цереброваскулярные болезни вносят значительный вклад в смертность населения. В Московской области от цереброваскулярных болезней ежегодно умирают более 14 тыс. человек, из них около 50% – в условиях стационара.

Цель – информационное обеспечение программ, направленных на снижение заболеваемости, летальности и смертности населения от цереброваскулярных болезней, в том числе инсультов, повышение качества медицинской помощи и в конечном счете сохранение здоровья и качества жизни пациентов.

Материал и методы. Рассчитаны показатели, характеризующие смертность, больничную летальность, общую (по обращаемости) и госпитальную заболеваемость цереброваскулярными болезнями в Московской области за 2014 г. Источником информации послужили отчетные формы Федерального статистического наблюдения № 12 и № 14, а также материалы службы государственной статистики по Московской области, отражающие смертность населения. Прослежены динамические изменения показателей на протяжении последних 5 лет.

Результаты. Ведущей причиной общей заболеваемости (по обращаемости) взрослого населения Московской области является группа заболеваний «другие цереброваскулярные болезни» (в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра), включающая церебральный атеросклероз и другую хроническую патологию, – 35,3 на 1000 населения. Эти же заболевания стали основной причиной госпитализации взрослого населения – 5,2‰. Наиболее высокой больничная летальность была при внутримозговом и другом внутричерепном кровоизлиянии – 53,3%, при субарахноидальном кровоизлиянии – 29,8%, при инфаркте мозга – 23%. На протяжении последних 5 лет отмечено снижение показателей смертности всего населения от цереброваскулярных болезней, особенно от инсультов.

Заключение. В результате проведенного медико-статистического анализа получена количе ственная характеристика размеров и динамики заболеваемости, летальности и смертности населения от цереброваскулярных болезней в целом по Московской области в 2014 г. Мониторинг на областном уровне позволит определить эффективность реализации разработанных мероприятий, направленных на снижение указанных показателей. Подобный анализ на уровне медицинского округа или муниципального образования позволит оценить «вклад» территории в размер явления и определить ее ранговое место.

15-21 274
Аннотация

Актуальность. Эффективность физических упражнений и воображения движений для восстановления двигательных нарушений после инсульта считается доказанной. Однако применение воображения движений осложняется невозможностью объективного и субъективного контроля за выполнением упражнений, а также отсутствием их двигательного подкрепления. Интерфейс «мозг – компьютер» на основе электроэнцефалограммы – метод, позволяющий осуществлять обратную связь при выполнении воображения движений.

Материал и методы. Обследованы 10 пациентов (6 мужчин и 4 женщины) в возрасте от 30 до 66 лет (средний возраст 47 ± 7,7 года), перенесших ишемический (n = 9) и геморрагический (n = 1) инсульт в срок от 2 месяцев до 4 лет. Онлайн-распознавание воображения движений осуществлялось классификатором с помощью интерфейса «мозг – компьютер». Экзоскелет осуществлял пассивное движение в паретичной кисти под управлением интерфейса «мозг – компьютер». Пациенты получали по 10 занятий длительностью 45–90 минут в течение 2 недель. В качестве контроля использовали данные 5 пациентов, перенесших инсульт, которым в дополнение к стандартной терапии проводилась имитация реабилитационной процедуры без воображения движения и обратной связи. Для оценки эффективности проводимых мероприятий использовали модифицированную шкалу Ашворта, шкалу Fugl-Meyer, тест исследования функций руки ARAT, Британскую шкалу оценки мышечной силы MRC-SS; уровень дееспособности и повседневной активности определяли при помощи модифицированной шкалы Рэнкина и индекса Бартел; когнитивные функции исследовали с использованием таблиц Шульте.

Результаты. Онлайн-распознавание воображения движений по реакции десинхронизации μ-ритма зарегистрировано у пациентов в 50–75%. Субъективно все пациенты отметили улучшение двигательных функций и дееспособности. Положительный результат по данным одного и более показателей был отмечен у всех пациентов, однако статистически значимого различияпоказателей до и после проведения реабилитационных мероприятий не получено за исключением когнитивной сферы (степень врабатываемости, p < 0,02).

Заключение. У пациентов, перенесших инсульт, процедура с использованием воображения движений, интерфейса «мозг – компьютер» и экзоскелета не оказывала отрицательного влияния на процесс реабилитации. Во всех наблюдениях был достигнут положительный результат как в отношении восстановления движений, так и дееспособности и повседневной активности. Результат применения реабилитационной процедуры перспективен, однако следует продолжить исследование.

 

22-28 126
Аннотация

Актуальность. Обследование пациентов с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями (НВК) с использованием пролонгированного мониторинга электроэнцефалограммы (ЭЭГ) позволяет более эффективно выявлять наличие острых симптоматических приступов, субклинической эпилептиформной активности, очаговых и диффузных нарушений, служащих маркером функциональной активности головного мозга.

Цель – повышение эффективности лечения пациентов с НВК.

Материал и методы. Обследованы 33 пациента в остром периоде НВК. Проведены клинический и неврологический осмотр; оценка состо яния по шкалам NIHSS (шкала тяжести инсульта Национального института здоровья CША), GCS (шкала комы Глазго), HHS (шкала Ханта – Хесса); пролонгированный мониторинг ЭЭГ с использованием рентгеновскoй компьютерной томографии и/или магнитно-резонансной томографии головного мозга. Применялось консервативнои хирургическое лечение (малоинвазивные эндоваскулярные вмешательства или открытые операции – клипирование и окутывание аневризм).

Результаты. Прооперированы 27 пациентов путем открытого хирургического вмешательства (из них клипирование аневризмы проведено у 23 пациентов, окутывание аневризмы – у 4). Двум пациентам выполнена эмболизация аневризм. Четыре пациента получали консервативную терапию. По результатам проведения пролонгированного до-, пери- и послеоперационного мониторирования ЭЭГ у большинства обследованных выявлены дезорганизация электрической активности, отсутствие региональных различий, фрагментация или полное отсутствие альфа-ритма, диффузно регистрируемая полиморфная тета-активность. Выраженные изменения на ЭЭГ коррелировали с тяжестью состояния по оценочным шкалам и исходом заболевания. В ходе исследования у 1 пациента зарегистрирована эпилептиформная активность, у 3 – ЭЭГ комы, у 15 – диффузные нарушения, у 14 – региональные нарушения.

Заключение. Применение пролонгированного ЭЭГ-мониторинга в пред-, пери- и послеоперационном периоде позволяет своевременно обнаруживать у пациентов эпилептический статус, в том числе бессудорожный. У пациентов с НВК проведенные в срок малоинвазивные вмешательства ассоциируются с лучшим прогнозом, а выраженные нарушения ЭЭГ – с низкими баллами по шкалам и неблагоприятным исходом заболевания. При локальных поражениях головного мозга у пациентов с сохранным сознанием ЭЭГ не обладает существенным топическим значением.

29-38 206
Аннотация

Актуальность. Эффективность каротидной эндартерэктомии в профилактике нарушений мозгового кровообращения в настоящее время имеет убедительные доказательства. Ее результаты у больных, перенесших ишемический инсульт, зависят от многих факторов.

Цель – изучить результаты реконструктивных вмешательств на внутренних сонных артериях у пациентов с постинсультными кистами головного мозга.

Материал и методы. Проанализировав данные 210 прооперированных пациентов (159 мужчин и 51 женщина) в возрасте 61 ± 2,7 года с окклюзирующими поражениями внутренней сонной артерии, перенесших ишемический инсульт. В зависимости от размеров постинсультного очага пациенты были разделены на 5 групп: пациенты 1-й группы имели очаг более 5 см, 2-й – очаг от 2 до 5 см, 3-й – очаг до 2 см, 4-й – лакунарную кисту, у больных из 5-й группы очаг не выявлен.

Результаты. Установлено наличие четкой прямой корреляционной связи между размерами  постинсультной кисты и степенью гемодинамических нарушений по внутренним сонным артериям. Наиболее выраженная асимметрия кровотока по средним мозговым артериям отмечена у больных 1-й группы и составила в среднем 34,1%. Пациенты 1-й группы чаще имели низкую и критическую степень толерантности головного мозга к ишемии (42,9%). У пациентов с крупными постинсультными кистами (1-я группа) индекс Бартел составил в среднем 69 ± 8,1, счет по шкале NIHSS – 8,2 ± 1,6 балла. У пациентов остальных групп неврологический дефицит был менее выражен: 80 ± 6,8 и 7,6 ± 1,9 во 2-й группе, 82 ± 5,7 и 4,1 ± 1,3 в 3-й группе, 94 ± 4,6 и 3,2 ± 1 в 4-й и 5-й группах. Различия в частоте послеоперационных осложнений между группами не достигли уровня статистической значимости (p > 0,5). Однако у пациентов 1-й группы чаще выявлялись признаки гиперперфузии без клинических проявлений (19%). Оценка динамики неврологического статуса через 1 год после операции в зависимости от размеров постинсультных очагов показала, что у пациентов с крупными кистами регресс неврологического дефицита был менее выражен, чем в остальных группах (NIHSS 7,5 ± 1,7 балла, индекс Бартел 76 ± 7,7). Лучшее восстановление нарушенных неврологических функций наблюдалось у пациентов с мелкими кистами (NIHSS 2,2 ± 0,7 балла, индекс Бартел – 91 ± 3,4).

Заключение. У пациентов с крупными и средними постинсультными кистами головного мозга операция связана с более высоким риском развития осложнений, в первую очередь гиперперфузионного синдрома. Однако риск этих осложнений значительно меньше вероятности развития повторных острых нарушений  мозгового кровообращения.

39-44 260
Аннотация

Актуальность. В постинсультный период у больных часто развиваются артропатии суставов паретичных конечностей, что может привести к образованию контрактур, при которых изза резкой болезненности в области суставов значительно ограничивается объем активных и пассивных движений. Это препятствует восстановлению двигательных функций; как следствие, резко снижается качество жизни пациентов.

Цель – изучить феноменологию постинсультного артропатического синдрома и структуру суставных нарушений при нем.

Материал и методы. У 148 больных с постинсультными гемипарезами проанализировали демографические показатели, характер, локализацию и размер инсульта, наличие или отсутствие сопутствующей дисциркуляторной энцефалопатии и сахарного диабета. Оценивали неврологический статус в целом и степень двигательных нарушений. Определяли патогенетический подтип ишемического инсульта (дуплексное сканирование магистральных артерий головы, оценка гемореологических свойств крови, липидный профиль). Исследование суставов проводили с помощью методов ультразвукового исследования и компьютерной томографии.

Результаты. Из 148 обследованных пациентов 118 были с постинсультными гемипарезами без поражения суставов и 30 с постинсультными гемипарезами, сопровождавшимися артропатиями. Преобладали пациенты пожилого возраста (60 лет и старше) – 75 больных (16 из них – с артропатией). У 120 обследованных диагностирован ишемический характер инсульта, у 28 – геморрагический. Среди общего количества больных наибольшую долю имел лакунарный подтип – в 29 (24%) наблюдениях, в группе больных с артропатиями – кардиоэмболический (8, 33%). Из 30 больных с артропатиями изолированная артропатия плечевого сустава наблюдалась у 26 пациентов, в комбинации с артропатиями других суставов – у 2, изолированная артропатия лучезапястного сустава – еще у 2. Артропатии развивались в первые 2–3 недели после инсульта у 9 пациентов (в том числе артропатии плечевых суставов у 7). У остальных пациентов они развивались в течение первых 2 месяцев (но позднее 3-й недели).

Заключение. Постинсультные артропатии встречаются достаточно часто – в 20% случаев среди всех больных с постинсультными гемипарезами – и в основном у лиц пожилого и сред- него возраста. Отмечено преобладание артро-патий у больных с очагами в правом полушарии и с кардиоэмболическим подтипом ишемического инсульта. Значительно чаще артропатии встречаются при грубом и выраженном парезе.

45-50 222
Аннотация

Актуальность. Ранняя диагностика инсульта, лечение и реабилитация больных отнесены к приоритетным направлениям государственной политики в области здравоохранения. В качестве стратегии защиты нейронов зоны «ишемической полутени» используется фармакологическая интервенция.

Цель – оценить у больных с ишемическим инсультом динамику их функционального состояния и уровня циркулирующих эндотелиальных клеток-предшественников (ЭКП) при назначении цитиколина.

Материал и методы. Обследованы 11 пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта (из них 9 мужчин и 2 женщины, средний возраст – 58,4 ± 9,2 года). Пациенты 1-й группы (n = 7) получали препарат цитиколин в дозе 2000 мг/сут в течение 14 дней, пациентам 2-й группы (n = 4) проводилась базисная терапия. Двое здоровых добровольцев составили контрольную группу. С помощью метода многоцветной лазерной проточной цитометрии и набора моноклональных антител был изучен фенотип циркулирующих ЭКП. Оценка тяжести инсульта и функционального состояния пациентов проводилась по шкалам NIHSS, Рэнкина и индексу мобильности Ривермид.

Результаты. У больных с ишемическим инсультом отмечено снижение содержания ранних ЭКП по сравнению со здоровыми лицами. Через 7 суток лечения у пациентов 1-й группы зарегистрировано значительное повышение количества циркулирующих ЭКП, экспрессирующих VEGFR2+, – до 25,5 ± 20,9%, а также увеличение числа ранних ЭКП (CD117+ / CD133+) – до 18,8 ± 14,6% – по сравнению с исходным уровнем (21,9 ± 19,2 и 9,4 ± 5,4% соответственно) и по сравнению с пациентами 2-й группы (8,1 ± 2,7 и 5,5 ± 3,4% соответственно). В 1-й группе оценка тяжести инсульта и функционального состояния исходно и на 7-е сутки составляла по шкале NIHSS 5,8 ± 4,9 и 3,5 ± 0,7 балла, по шкале Рэнкина 2,7 ± 1,3 и 2,3 ± 0,5 балла, индекс мобильности Ривермид 8,8 ± 4,9 и 9,4 ± 4,8 соответственно; во 2-й группе – 4,5 ± 2,3 и 3,3 ± 0,5; 2,5 ± 0,6 и 2,5 ± 0,4; 12,5 ± 1,3 и 12,7 ± 0,7 соответственно.

Заключение. Терапия цитиколином в остром периоде ишемического инсульта способствовала повышению содержания ранних предшественников ЭКП почти вдвое. Отмечены снижение уровня неврологического дефицита и улучшение функционального состояния пациентов с ишемическим инсультом.

51-55 154
Аннотация

Актуальность. Одной из основных причин ишемической болезни сердца выступает атеросклероз коронарных артерий. Развитие хронической сосудисто-мозговой недостаточности при ишемической болезни сердца имеет сложный генез и может быть обусловлено уменьшением сердечного выброса. Возникновение и прогрессирование нейродегенеративного процесса у таких пациентов может проявляться значимым нарушением когнитивных функций, что снижает качество жизни и приводит к социальной дезадаптации.

Цель – оценить нейропсихологические функции у больных с атеросклерозом коронарных артерий и выявить возможные факторы риска, предрасполагающие к развитию когнитивных и неврологических нарушений.

Материал и методы. В исследование включены 30 пациентов, страдающих стабильной стенокардией и нуждающихся в проведении хирургического вмешательства на коронарных артериях, и 25 больных с острым коронарным синдромом, средний возраст которых составил 57,3 ± 1,8 и 58,3 ± 10,9 года соответственно. Острый коронарный синдром в 15 наблюдениях сопровождался подъемом сегмента ST на электрокардиограмме, в 10 был без подъема сегмента ST. Проведены неврологический осмотр и нейропсихологическое тестирование всех пациентов, разделенных на три группы: нуждающиеся в стентировании (1-я группа), в аортокоронарном шунтировании (2-я группа) и пациенты с острым коронарным синдромом (3-я группа).

Результаты. Нейропсихологическое тестирование по Монреальской шкале оценки когнитивных функций дало следующие результаты: в 1-й группе общий средний балл составил 24,3 ± 0,5, во 2-й – 26,3 ± 0,5 (норма – 26 баллов и выше), межгрупповые различия достигли уровня статистической значимости (p = 0,0172). У пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST, имевших более выраженную кардиологическую патологию по сравнению с пациентами с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST, когнитивные расстройства наблюдались чаще.

Заключение. У большинства больных с клинически значимым атеросклеротическим поражением коронарных артерий имеются легкие и умеренно выраженные когнитивные расстройства, что свидетельствует о важности проведения нейропсихологического скрининга для раннего выявления когнитивных и неврологических нарушений у таких больных.

56-61 301
Аннотация

Актуальность. Изучение распространенности и контроля ведущих факторов риска инсульта среди населения различных регионов Российской Федерации позволяет рационально планировать профилактическую работу.

Цель – проанализировать распространенность ведущих факторов риска развития инсульта, оценить эффективность их контроля и определить влияние на исход заболевания.

Материал и методы. Проведено обследование и лечение 129 пациентов с первичным и повторным церебральным инсультом, проживающих в малом городском поселении Московской области.

Результаты. Наиболее распространенным фактором риска развития инсульта была артериальная гипертония (94,6%). За 6 месяцев до развития инсульта целевых показателей систолического артериального давления достигли 36 из 122 больных с артериальной гипертонией, диастолического артериального давления – 4 из 122. В последние 2 года, предшествовавшие развитию инсульта, у 48,8% пациентов течение артериальной гипертонии осложнялось гипертоническими кризами. Больше половины пациентов (71 из 122) вообще не принимали антигипертензивные препараты либо принимали их непостоянно. Установлена положительная корреляционная зависимость между длительностью течения артериальной гипертонии и степенью инвалидизации пациентов при развитии инсульта по шкале NIHSS (r = 0,263, p = 0,003), а также между длительностью артериальной гипертонии и показателем функциональной активности по шкале Рэнкина в дебюте инсульта (r = 0,268, p = 0,003). Другими распространенными факторами риска были курение (51,9%), употребление алкоголя (67,44%), сахарный диабет (23,26%). Гиперхолестеринемия, обнаруженная у 102 из 129 пациентов с инсультом, статистически значимого влияния на показатели, характеризующие тяжесть течения инсульта, не оказала (p > 0,05). Выявлена слабая положительная корреляция между индексом массы тела и разницей по шкале NIHSS при поступлении и при выписке (r = 0,204, p = 0,049), между массой тела и разницей по шкале NIHSS при поступлении и при выписке (r = 0,227, p = 0,028), а также между массой тела и разницей по шкале Рэнкина при поступлении и при выписке (r = 0,247, p = 0,016). Наличие хронической стрессовой ситуации (депрессии) у пациентов в период, предшествовавший развитию инсульта, отмечено в 37,21% случаев, но статистически значимого влияния этого фактора на тяжесть течения и исход инсульта не обнаружено (p > 0,05).

Заключение. У пациентов с инсультом малого городского поселения Московской области наиболее значимыми факторами, влияющими на тяжесть течения развившегося инсульта, были артериальная гипертония, сахарный диабет и ожирение. Выявлен недостаточный контроль артериальной гипертонии, низкая приверженность к лечению. 

62-68 235
Аннотация

Актуальность. Наследственная патология соединительной ткани – наиболее частая генетическая аномалия. Слабость соединительной ткани при этой группе заболеваний выражается не только в гипермобильности суставов, но и в поражении других органов и систем, в том числе сосудов. При наследственных заболеваниях соединительной ткани выявляют аневризмы артерий головного мозга, патологическую извитость этих сосудов, которая может быть фактором риска развития инсульта.

Цель – изучить частоту патологических извитостей брахиоцефальных сосудов у больных, перенесших ишемический инсульт, а также эффективность вторичной профилактики инсульта у таких больных.

Материал и методы. Обследованы 172 взрослых больных ишемическим инсультом. Неврологический дефицит оценивали с использованием шкалы тяжести инсульта Национального института здоровья CША (National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS) и модифицированной шкалы Рэнкина. Аномалипрецеребральных артерий выявляли при помо- щи ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования. При диагностике патологии соединительной ткани использовали клинико-генеалогический анализ, дерматоглифическое исследование, балльную оценку гипермобильности суставов (шкала Бейтона).

Результаты. У больных ишемическим инсультом в 47% случаев выявлена патологическая извитость прецеребральных артерий. При скрининге 25 таких пациентов у трети обнаружено поражение соединительной ткани (у 2 – синдром Элерса – Данло, 2 – дисплазия соединительной ткани, 4 – легкие признаки заинтересованности соединительной ткани в виде гипермобильности суставов 1–2 балла). У пациентов без синдромальной наследственной патологии выявлены дерматоглифические особенности: дистальное смещение осевого ладонного трирадиуса, повышение частоты узоров на коже возвышения большого пальца, снижение частоты узоров на коже возвышения мизинца, повышение частоты простых пальцевых узоров (А и Т), снижение частоты сложных узоров – завитков (W), снижение ладонного и пальцевого гребневого счета. При проведении вторичной профилактики инсульта препаратами антиагрегантного, антигипертензивного и гипохолестеринемического действия отмечена зависимость ее результата от соблюдения пациентами врачебных рекомендаций. Отношение шансов развития повторного инсульта в группах, регулярно принимавших препараты и отказавшихся от их приема, составило 0,116 для антиагрегантной терапии (p < 0,05) и 0,043 для антигипертензивной терапии (p < ,005).

Заключение. Дисплазия соединительной ткани может приводить к развитию извитостей прецеребральных артерий и выступает как дополнительный фактор риска инсульта. Традиционная антиагрегантная, антигипертензивная и гипохолестеринемическая профилактика инсульта эффективна у больных с извитостями прецеребральных артерий, но ее результат зависит от комплаентности пациентов.

69-74 222
Аннотация

Актуальность. Накопившиеся в последнее время научные данные о механизмах компенсации у больных с последствиями нарушения мозгового кровообращения позволяют пересмотреть традиционные методики восстановления афазии.

Цель – повысить эффективность логопедической реабилитации больных с последствиями локального нарушения мозгового кровообращения в задних отделах коры головного мозга.

Материал и методы. В исследовании принимали участие 286 пациентов, имеющих речевые нарушения в форме афазии в ранний и поздний восстановительные периоды инсульта. Наличие афазии, обусловленной угнетением функционирования в задних отделах коры головного мозга, подтверждено результатами неврологического и логопедического обследования по методике оценки речи при афазии (Л.С. Цветкова и соавт., 1981). В зависимости от формы афазии пациенты были распределены на группы: 1) с акустико-гностической афазией (средняя височная извилина); 2) с акустико-мнестической афазией (верхняя височная извилина); 3) с семантической афазией (теменно-височно-затылочные отделы). Проведен курс логопедической реабилитации, направленный на восстановление речевого мышления.

Результаты. Для больных с акустико-мнестической и семантической афазией методика восстановления при грубой степени тяжести речевых нарушений ранее отсутствовала. Нами были разработаны и внедрены модифицированные методики восстановления речевого мышления для больных с задними формами афазии, которые позволили повысить эффективность реабилитации. При грубой степени афазии улучшение получено у 61% больных, при средней – у 68%, при легкой – у 90%.

Заключение. Ключевым моментом достижения высоких результатов восстановления речевого мышления послужил учет механизмов речевых нарушений и компенсаторных процессов, возникающих у больных с последствиями локального нарушения мозгового кровообращения.

75-81 241
Аннотация

Актуальность. Поскольку проведение системной тромболитической терапии показано не более 10% больных с ишемическим инсультом, поиск методов лекарственной помощи в рамках базисной терапии инсульта представляется актуальной проблемой неврологии.

Цель – изучение эффективности применения мельдония у пациентов в остром периоде ишемического инсульта.

Материал и методы. Проведено обследование 114 пациентов в остром периоде ишемического инсульта в каротидном бассейне. Основную группу составили 70 пациентов, получавших в составе базисной терапии мельдоний (Милдронат). Препарат вводили ежедневно внутривенно капельно по 10 мл 10% раствора в течение 10 дней, а затем перорально по 250 мг в течение 2–3 недель. В контрольную группу вошли 40 пациентов, получавших только базисную терапию. По половозрастным характеристикам, тяжести инсульта и степени нарушения функций различий между группами не было.

Результаты. У пациентов, получавших в дополнение к базисной терапии ишемического инсульта мельдоний, отмечено статистически значимое более выраженное снижение неврологического дефицита, оцененное по шкале NIHSS, по сравнению с пациентами из группы контроля (3,1 ± 0,1 и 2,6 ± 0,17 балла соответственно, p < 0,05), а также увеличение уровня дееспособности по модифицированной шкале Рэнкина (1,3 ± 0,03 и 1,07 ± 0,07, p < 0,01) и увеличение уровня двигательной активности по индексу мобильности Ривермид (3,6 ± 0,17 и 2,9 ± 0,25, p < 0,05).

Заключение. Выявлен положительный результат от включения мельдония в комплекс лекарственной терапии больных с ишемическим инсультом, что выразилось в снижении уровня неврологического дефицита, повышении уровня двигательной и повседневной активности.

82-89 328
Аннотация

Актуальность. В связи с высокой распространенностью рассеянного склероза среди женщин репродуктивного возраста вопросам ведения беременности у таких пациенток уделяется особое внимание.

Цель – изучить особенности течения беременности, родов и послеродового периода у пациенток с рассеянным склерозом.

Материал и методы. Под наблюдением находились 87 беременных, страдающих рассеянным склерозом. Терапию препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза (ПИТРС), получали 48 пациенток: 27 из них принимали глатирамера ацетат, 17 – интерфероны бета, 2 – кладрибин и 2 – митоксантрон. Тридцать девять пациенток терапию ПИТРС не получали. Учитывалось количество и время возникновения обострений; особенности течения беременности и родов изучали в их зависимости от предшествующей иммуномодулирующей терапии.

Результаты. Частота обострений снижалась во время беременности на 47,7% и увеличивалась в послеродовом периоде на 12,4% по сравнению с аналогичным показателем за 1 год до наступления беременности. Рецидивы заболевания превалировали в I триместре (54,5%, р < 0,05) и в первые полгода после родов (40,1%, p < 0,05). Длительный период ремиссии до беременности (2 года и более, р < 0,01), использование ПИТРС 1-й линии непосредственно до констатации факта беременности (p < 0,01) и повторные беременности (р < 0,001) способствовали сокращению количества послеродовых рецидивов заболевания. Беременность и роды не оказывали значимого влияния на степень выраженности неврологического дефицита (средний уровень EDSS в послеродовом периоде увеличился на 0,05 ± 0,01 балла).

Заключение. Рассеянный склероз и лечение ПИТРС не являются противопоказаниями к беременности и родам. Ведение беременности и родов у больных рассеянным склерозом не отличается от таковых в общей популяции. Предшествующий прием ПИТРС снижал частоту обострений во время беременности и в послеродовом периоде. При этом состояние новорожденных, число осложнений во время беременности и родов, а также динамика показателей EDSS у наблюдавшихся женщин не зависели от предшествовавшей терапии ПИТРС и сроков ее прекращения.

90-96 412
Аннотация

Актуальность. При начальных проявлениях болезни Паркинсона большое значение наряду с двигательными расстройствами имеют немоторные нарушения, в том числе аффективные и когнитивные. Некоторые из них, дебютируя раньше двигательных нарушений, оказывают отрицательное влияние на качество жизни пациентов.

Цель – оценить распространенность и выраженность аффективных и когнитивных нарушений на ранних стадиях болезни Паркинсона, а также эффективность их коррекции с помощью терапии агонистом дофаминовых рецепторов.

Материал и методы. Обследованы 33 пациента с I и II стадиями болезни Паркинсона по Хен – Яру, ранее не получавших фармакотерапии. До лечения, на 1-м, 3-м и 6-м месяцах терапии прамипексолом оценивали выраженность двигательных (шкала UPDRS – Unified Parkinson's Disease Rating Scale), депрессивных (MADRS – Montgomery Asberg Depression Rating Scale) и тревожных (HARS – Hamilton Anxiety Rating Scale) расстройств, а также когнитивных нарушений (Montreal Cognitive Assessment – MoCA, тест «Символы и цифры», таблицы Шульте, красно-черные таблицы Горбова).

Результаты. У пациентов с начальными проявлениями болезни Паркинсона наблюдались субдепрессивные расстройства, умеренные тревожные нарушения, легкие когнитивные нарушения, носившие нейродинамический характер и проявлявшиеся преимущественно в виде нарушений отсроченного воспроизведения информации и расстройств внимания. Терапия прамипексолом уменьшала выраженность депрессивных (-82%) и тревожных (-74%) нарушений. Наблюдалось улучшение когнитивных функций, что выражалось в увеличении объема отсроченного воспроизведения информации (+34%), повышении эффективности работы (+31%), уменьшении времени на переключение (-38%) и распределение (-33%) внимания, однако при этом значения возрастной нормы не достигались.

Заключение. Уже на начальных этапах болезни Паркинсона отмечаются не только двигательные, но и аффективные и нейродинамические когнитивные нарушения. Фармакотерапия прамипексолом оказалась эффективной в коррекции двигательных и нейропсихиатрических расстройств у больных с I–II стадией болезни Паркинсона по шкале Хен – Яр.

97-103 266
Аннотация

Актуальность. Публикации по проблеме дорсалгий у детей немногочисленны. Неадекватная коррекция болей в спине у детей и подростков способствует прогрессированию заболевания, внося свой вклад в высокую распространенность этого синдрома среди взрослого населения.

Цель – разработать алгоритм возрастзависимого лечения детей с дорсалгиями с позиции мультидисциплинарного подхода и с учетом стадии заболевания.

Материал и методы. Обследованы 105 пациентов (54 девочки и 51 мальчик), поступивших в неврологический стационар с жалобами на боли в спине. Хронические болевые синдромы (длительность боли более 12 недель) отмечались у 84 (80%) детей, подострые болевые синдромы (длительность боли от 6 до 12 недель) – у 8 (7,6%), острые болевые синдромы (длительность боли до 6 недель) – у 13 (12,4%). Интенсивность болевого синдрома пациента оценивали по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и при помощи болевого опросника Мак-Гилла (McGill Pain Questionnaire – MPQ). В лечении использованы известные в неврологии методы с учетом возрастных особенностей. Объем и вид оказываемой помощи зависели от остроты процесса, выраженности симптомов, данных инструментальных методов обследования и возраста пациента.

Результаты. Использование комбинированного подхода к лечению вертеброгенных болевых синдромов с акцентом на немедикаментозные методики существенно расширило возможности и значимо улучшило результаты восстановительной терапии. Умеренная и максимальная степень выраженности болевого синдрома (ВАШ 4–10 баллов) до курса лечения выявлялась у 74,3% пациентов, после курса терапии – у 22,9% (p < 0,05). Минимальная степень выраженности боли при поступлении в стационар (ВАШ 0–3 балла) отмечалась у 25,7% пациентов, после курса дифференцированной возрастзависимой терапии – у 77,1% (p < 0,05). Эффект разработанного комплексного лечения в большинстве случаев сохранялся в сроки до 12 месяцев, а при проведении поддерживающих курсов – до 2–4 лет и более. За период катамнестического наблюдения от 6 до 48 месяцев 30,8% пациентов поступили повторно в связи с рецидивом болевого синдрома, однако во всех случаях выраженность боли была значительно меньше (ВАШ 1–6 баллов), чем при первичном обращении.

Заключение. Использование адаптированных к детскому возрасту общепринятых во взрослой практике алгоритмов комплексного лечения позволяет статистически значимо уменьшить выраженность болевого синдрома или полностью его купировать, нивелировать аффективные расстройства (p < 0,0001) и сократить риск рецидивов, а также сохранить социальную и бытовую адаптацию больных.

104-110 167
Аннотация

Актуальность. Фотогемотерапия в сочетании со стандартной терапией способна увеличивать эффективность лечения бронхиальной астмы. Однако влияние квантовой гемотерапии на иммунные патогенетические механизмы заболевания мало изучено.

Цель – оценить влияние фотогемотерапии синим и красным светом на иммунологические показатели крови у больных бронхиальной астмой.

Материал и методы. Четыреста восемьдесят больных, поступивших в стационар с легкими (44,5%) и тяжелым (55,5%) обострением персистирующей бронхиальной астмы среднетяжелого течения, были рандомизированно распределены в основную группу (n = 250), в которой наряду с традиционными методами лечения использовали фотогемотерапию синим (n = 220) или красным (n = 30) светом, и в контрольную группу (n = 230), получавшую стандартное лечение. До и после лечения проводили иммунологическое обследование, включавшее фенотипирование лимфоцитов (субпопуляции) – CD3, CD4, CD8, CD16, CD19, CD56; оценку фагоцитарной активности лейкоцитов; определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК); исследование иммуноглобулинов класса E (IgE), G (IgG), M (IgM) и A (IgA).

Результаты. На фоне комплексной терапии по сравнению с показателями до лечения у пациентов опытной группы отмечено достоверное увеличение содержания СD3+- лимфоцитов (с 32,34 ± 2,28 до 60,73 ± 0,67%) и их иммунорегуляторных субпопуляций – СD4+- клеток хелперов (с 17,94 ± 2,01 до 38,55 ± 0,72%) и СD8+-клеток супрессоров (с 17,38 ± 1,98 до 27,6 ± 0,48%), а также тенденция к снижению СD16+-клеток киллеров (с 24,55 ± 0,43 до 16,65 ± 0,37%) и увеличение СD19+ В-клеток (с 25,12 ± 1,12 до 27,15 ± 0,45%), уменьшение IgE (с 68,3 ± 0,51 до 60,2 ± 0,61%) и ЦИК (с 54,5 ± 1,22 до 40,3 ± 0,12%). В контрольной группе наблюдалась тенденция к снижению количества СD3+- лимфоцитов (59,83 ± 0,7 и 59,27 ± 0,715%) и СD4+-клеток хелперов (38,8 ± 0,5 и 38,41 ± 0,64%), нормальный уровень СD8+-клеток супрессоров (28,12 ± 0,58%), а также тенденция к снижению СD16+-клеток киллеров (28,2 ± 0,6 и 26 ± 0,57%) и увеличение СD19+ В-клеток (29,22 ± 0,6 и 29,47 ± 0,58%), уменьшение IgE (68,8 ± 0,91 и 55,2 ± 0,55%) и ЦИК (49,2 ± 0,9 и 45,3 ± 1,05% соответственно). Анализ цитокинового профиля после лечения стандартными методами показал незначительное снижение среднего уровня интерлейкинов (ИЛ) аллергического воспаления (с 90,5 до 88,3 пг/мл для ИЛ-4 и с 68,25 до 67,4 пг/мл для ИЛ-5) наряду с незначительным повышением средней концентрации цитокинов инфекционного воспаления (с 1,81 до 1,85 пг/мл для ИЛ-10 и с 3,72 до 3,89 пг/мл для интерферона-γ (ИФН-γ)). Использование фотогемотерапии приводило к снижению патологически высоких уровней ИЛ-4 почти до нормы (68,55 пг/мл) и проявлению тенденции к снижению концентрации ИЛ-5 (42,1 пг/мл), наблюдалось также достоверное увеличение концентрации ИЛ-10 (3,91 пг/мл) и ИФН-γ (5,23 пг/мл) выше уровня до лечения. Отмечено существенное снижение концентрации IgM у больных тяжелой бронхиальной астмой как до, так и после курса фотогемотерапии синим светом (0,97 ± 0,1 и 0,89 ± 0,2 г/л соответственно). При определении концентрации сывороточного IgG зарегистрировано достоверное ее увеличение после лечения по сравнению с исходным значением у пациентов со среднетяжелой бронхиальной астмой (18,3 ± 2,7 и 11,54 ± 0,8 г/л) и нормализация изначально повышенной концентрации у пациентов с тяжелой бронхиальной астмой (15,9 ± 4,8 и 18,3 ± 2,7 г/л соответственно).

Заключение. Применение фотогемотерапии имеет выраженное положительное влияние на иммунологические показатели крови у больных бронхиальной астмой. Использование синего света является более эффективным по сравнению с фотогемотерапией красным светом.

111-114 163
Аннотация

Актуальность. Наиболее частой мутацией в гене TOR1A (DYT1) (9q34), обусловливающей дистонию 1-го типа (дофа-независимую форму торсионной дистонии), является делеция c.907 -909delGAG в 5-м экзоне гена (303delGlu). В российской популяции у больных цервикальной дистонией этой мутации не обнаружено.

Цель – выявить наличие и клинические особенности межсемейного полиморфизма у больных дистонией 1-го типа в Московской области.

Материал и методы. У 21 пациента с дистонией проведено молекулярно-генетическое обследование с использованием метода секвенирования для выявления мутации в гене DYT1.

Результаты. У 16 из 21 больного была выявлена только цервикальная дистония, без мутации в гене DYT1. Среди 5 больных с торсионной дистонией в 2 случаях обнаружена наиболее часто встречающаяся мутация в гене DYT1 – делеция трех нуклеотидов (del1302/303, или с.907_909delGAG). У больных с выявленной мутацией наблюдались различия в клинической картине и начале заболевания. У пациента 30 лет заболевание дебютировало в возрасте 14 лет, отмечалась торсионная дистония. У пациента 50 лет заболевание началось в 46 лет с дистонии мышц туловища, затем в 48 лет присоединилась цервикальная дистония (левосторонний тортиколлис), причем 2 курса ботулинотерапии (ботулинический токсин типа А в комплексе с гемагглютинином, 300 ЕД) оказали минимальный эффект.

Заключение. В популяции Московской области при цервикальной дистонии мутации в гене DYT1 не отмечено, что соответствует данным литературы, а при торсионной дистонии мутация в гене DYT1 обнаружена в 2 из 5 случаев (40%). Был выявлен межсемейный полиморфизм заболевания.

115-120 216
Аннотация

 Актуальность. Рассеянный склероз занимает лидирующую позицию среди неврологических заболеваний, приводящих к инвалидизации лиц молодого, трудоспособного возраста. Одним из доступных методов контроля течения и выявления прогрессирования рассеянного склероза является нейропсихологическое тестирование, однако продолжается подбор наиболее показательных тестов и поиск подходов к интерпретации их результатов.

Цель – изучить когнитивные функции у пациентов с рассеянным склерозом в зависимости от активности процесса и выраженности инвалидизации.

Материал и методы. В период ремиссии обследованы 50 пациентов с рассеянным склерозом, 15 из них дополнительно обследованы в период обострения. В качестве нейропсихологического тестирования для оценки состояния внимания, работоспособности, лобных функций и зрительного неглекта в группах проводился компьютерный тест «Выбор фигур». Исследовали зависимость полученных показателей от степени выраженности инвалидизации и стадии заболевания (обострение или ремиссия). Контрольную группу составили 12 здоровых лиц.

Результаты. У пациентов с рассеянным склерозом в сравнении со здоровыми испытуемыми было отмечено увеличение длительности выполнения тестов, снижение усвоения, статистически значимое снижение эффективности работы (p < 0,05). В период обострения выявлено снижение концептуализации (48 ответов по сравнению с 51,5 в период ремиссии); более чем втрое (с 1,3 до 4,4) возросло число фигур, пропущенных в одном поле зрения, что могло косвенно отражать зрительный неглект; отмечено изменение лобных функций в виде тенденции к увеличению числа персеверативных ответов почти вдвое, более частого ухода от категории и нарушени усвоения. Выявлена положительная корреляция между оценкой по расширенной шкале инвалидизации EDSS и эффективностью работы (r = 0,453, p = 0,001), отрицательная корреляция между баллом EDSS и психической устойчивостью (r = 0,4055, p = 0,0035).

Заключение. У пациентов с рассеянным склерозом зарегистрировано изменение скорости и точности выполнения тестов по сравнению с показателями здоровых добровольцев. При обострении заболевания наблюдалось ухудшение показателей по сравнению с таковыми в период ремиссии. Выявлена также обратная взаимосвязь с тяжестью заболевания, оцененной по EDSS. Полученные данные указывают на возможность использования компьютерного теста «Выбор фигур» для динамического контроля у больных рассеянным склерозом.

 

121-127 238
Аннотация

Цель – изучить эффективность метода трансиммунизации при ремитирующем течении рассеянного склероза.

Материал и методы. В исследование вошли 15 взрослых пациентов с ремитирующим течением рассеянного склероза, из них у 14 применяли трансиммунизацию, 1 пациентке во время обострения проводили фотоферез без трансиммунизации (без инкубации мононуклеаров). Клиническая оценка эффективности лечения осуществлялась с помощью расширенной шкалы инвалидности Куртцке (EDSS). Исследовали субпопуляции лимфоцитов периферической крови, IgA, IgM, IgG, TNF-α.

Результаты. После проведения 6 курсов трансиммунизации у 70% больных наблюдалось улучшение или стабилизация процесса, у 30% отмечено дальнейшее прогрессирование заболевания. Показатель CD5+ после проведения трансиммунизации статистически достоверно повышался с 76,6 ± 4,1 до 86,0 ± 2,3% (p < 0,05), показатель HLADR+ снизился c 15,3 ± 6,5 до 8,5 ± 1,69% (р < 0,05), снизились также содержание IgG и IgМ, показатель TNF-α в периферической крови (p > 0,05). Существенных побочных эффектов, связанных с лечением, не зарегистрировано.

Заключение. Полученные данные указывают на эффективность и безопасность метода трансиммунизации при лечении рассеянного склероза. Необходимо продолжить исследование с увеличением как числа пациентов, так и времени их наблюдения.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

128-131 182
Аннотация

Приведено описание клинического случая – синдрома грушевидной мышцы у боль-
ного с люмбоишиалгией. Описана техника проведения ботулинотерапии данному
больному под контролем нейровизуализации – рентгеновской компьютерной томо-
графии области таза, что позволило точно осуществить инъекцию ботулотоксина
в глубоко расположенную мышцу. Показана неточность определения места инъек-
ции по наружным ориентирам.

132-135 232
Аннотация

В статье представлено клиническое наблюдение двух пациентов с нарушением ритма сердца по типу синдрома слабости синусового узла, которым в период острого нарушения мозгового кровообращения была проведена операция – имплантация электрокардиостимулятора. В клинической картине отсутствовали жалобы кардиального характера, но при комплексном обследовании диагноз синдрома слабости синусового узла был подтвержден.

136-139 212
Аннотация

На долю лиц молодого возраста (до 45 лет) приходится 14% всех случаев ишемического инсульта. Одной из причин ишемического инсульта в молодом возрасте выступает изолированный церебральный артериит, обусловленный нейроинфекцией. Автор приводит клинический случай ишемического инсульта у молодого больного с нейросифилисом. Лабораторные данные подтвердили наличие сифилиса, а ликворологическое обследование и клинические данные позволили установить диагноз менинговаскулярного сифилиса. Своевременная диагностика и лечение сифилитической инфекции позволяют избежать прогрессирования нейросифилиса, в том числе его паренхиматозных форм.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2072-0505 (Print)
ISSN 2587-9294 (Online)