Preview

Альманах клинической медицины

Расширенный поиск
Том 44, № 6 (2016)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.18786/2072-0505-2016-44-6

РУКОВОДСТВА И РЕКОМЕНДАЦИИ

654-660 457
Аннотация

Представлен ряд наиболее дискуссионных положений Российского консенсуса по диагностике  и лечению  хронического  панкреатита (далее – Консенсус). Обсуждение проведено по инициативе Российского панкреатологического клуба по Дельфийской системе. Междисциплинарный подход обеспечен  участием  ведущих гастроэнтерологов, хирургов и педиатров. Данная статья открывает серию публикаций по вопросам  Консенсуса. Представлены наиболее спорные положения Главы  5 «Лечение  острых  периодов»  и Главы 8 «Тактика при болевом синдроме». При обсуждении  традиционной  рекомендации о соблюдении голода при появлении  клинических симптомов обострения  хронического панкреатита отмечено, что ранее это было практически единственным методом обеспечения физиологического покоя поджелудочной железы. Однако  больные   хроническим   панкреатитом часто подвержены  мальнутриции, поэтому при голодании  возможно  усугубление трофологической  недостаточности,   значимо   влияющей на прогноз. Следовательно, показана ранняя нутритивная  поддержка. В  целях уменьшения секреторного напряжения поджелудочной железы целесообразно использование смесей для энтерального  питания  (элементные  и полуэлементные смеси). Переход со смесей на традиционное  питание должен сопровождаться назначением  адекватных  доз  панкреатина. Дискуссионными оказались  положения  о роли панкреатических    ферментов,   спазмолитиков и ингибиторов  протонной  помпы в купировании болевого синдрома.

 
661-668 319
Аннотация

Принят на 42-й научной сессии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии; Москва, 2–3 марта 2016 г.

Консенсус разработан ведущими экспертами – гастроэнтерологами и педиатрами России, основан   на      методических   рекомендациях «Глютеновая энтеропатия  – междисциплинарная патология» (2006) и «Диагностика и лечение  целиакии  у детей» (2010), рекомендациях Общества  детских  гастроэнтерологов  России «Диагностика и лечение целиакии у детей» (2010), Федеральных клинических рекомендациях по оказанию медицинской помощи детям с целиакией Союза педиатров  России (2015), критериях диагностики целиакии Европейского общества  детских  гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов («пересмотренные критерии» ESPGHAN, 1990),  Рекомендациях  по диагностике и лечению целиакии  Американской коллегии гастроэнтерологов (Аmerican college of gastroenterology clinical guideline: diagnosis and management of celiac disease, 2013), Рекомендациях   по  лечению  целиакии  взрослых  Британского   общества   гастроэнтерологов (Diagnosis and management of adult coeliac disease: guidelines from the British Society of Gastroenterology, 2014) и утвержден на 42-й научной сессии Центрального научно-исследовательского  института гастроэнтерологии (ЦНИИГ) «Принципы доказательной  медицины в клиническую практику»  (Москва, 2–3 марта 2016 г.). Консенсус публикуется в сокращенном виде: представлены разделы документа по диагностике и лечению целиакии у взрослых.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

689-696 467
Аннотация

Актуальность. Эпидемиологические характеристики хронической инфекции вируса гепатита C (HCV), представленные в литературе, не отображают реальной ситуации с заболеваемостью и распространенностью этой патологии в Российской Федерации. В Московской области, втором по численности регионе Российской Федерации (население 7,2 млн), с 2010 г. непрерывно функционирует Московский областной регистр больных заболеваниями печени, а также проводятся скрининговые программы по выявлению людей с положительными антителами к HCV. Анализ этих данных позволяет экстраполировать полученные показатели на общую популяцию, характеризуя масштаб инфекции среди взрослого населения Российской Федерации. Цель – анализ эпидемиологической ситуации с хроническим гепатитом С в Московской области. Материал и методы. Проведен анализ данных Московского областного регистра больных заболеваниями печени по состоянию на апрель 2016 г. и результатов программы массового скрининга жителей Московской области с помощью орального экспресс-теста на антитела к HCV OraQuick HСV Rapid Antibody Test. На основании данных Регистра оценивались следующие параметры когорты больных с хронической HCV-инфекцией (17 182 чел.): возраст, пол, генотип HCV, стадия фиброза печени, аллельные варианты интерлейкина 28В. В рамках программы массового скрининга жителей Московской области на наличие антител к HCV обследованы 1447 человек из 6 районов Подмосковья. Результаты. Доля больных хроническими вирусными гепатитами (по данным Регистра на апрель 2016 г.) составила 75,3% (12 938 из 17 182 чел.). Подавляющее большинство из них – 80,3% (10 393 чел.) – больны хроническим гепатитом С, при этом 84% (8726 чел.) обращений приходится на активный трудоспособный возраст (от 20 до 50 лет). Среди всех обследованных пациентов с HCV-инфекцией цирроз печени диагностирован в 8,4% (873 чел.) случаев. Будучи ничтожно малой (менее 1,5%) у пациентов до 30 лет, доля цирроза печени прогрессивно нарастает с возрастом, достигая максимума (23,8%) у пациентов старше 50 лет. По генотипической структуре HCV пациенты распределились следующим образом: генотип 1 – 54,1% (5622 чел.), генотип 2 – 7,2% (747 чел.), генотип 3 – 38,4% (3990 чел.). Согласно результатам исследования генетических полиморфизмов IL28b (3212 пациентов), наиболее благоприятный в отношении чувствительности к интерферону-α генотип СС rs12979860 обнаружен у 27,5% (883 чел.), СТ – у 58,4% (1876 чел.), ТТ – у 14,1% (453 чел.). Распространенность HCV-инфекции в Московской области, оцененная по данным скрининговой программы, составляет 1,38% взрослого населения, или 77,2 тыс. человек с наличием положительных антител к HCV, а предполагаемое число больных хроническим гепатитом С может достигать 54–61,7 тыс. Заключение. HCV-инфекция преобладает среди прочих вирусных гепатитов в Московской области (80,3%), при этом большинство инфицированных находятся в трудоспособном возрасте. Почти ¾ пациентов обращаются за медицинской помощью на стадии минимально выраженных изменений печени, таким пациентам этиотропное лечение может быть назначено в плановом порядке. Известная доля пациентов на стадии цирроза печени (8,4%) позволит планировать объемы экстренной лекарственной помощи. Истинная распространенность HCV-инфекции, рассчитанная на основании данных скринингового исследования, выше фактической (данные Регистра) как минимум в 5 раз, что указывает на необходимость модернизации системы первичного обследования граждан. В частности, представляется целесообразным включить определение антител к HCV в обязательный скрининговый перечень лабораторных показателей.

698-712 276
Аннотация

Актуальность. Сегодня большое внимание уделяется поиску генетических факторов, определяющих  течение  хронического  гепатита С. Цель – оценить  связь полиморфизма  генов, вовлеченных  в развитие  эндотелиальной дисфункции (NOS3 894G/T, CYBA 242C/T, MTHFR 677C/T) и кодирующих компоненты ренин-ангиотензиновой   системы   (ATR1 1166A/CAGT (-6)G/A и 235M/T), с формированием и нарастанием тяжести синдрома портальной гипертензии  у больных  хроническим  гепатитом  С. Материал и методы.  Сто шестьдесят два больных хроническим гепатитом С и циррозом печени С (114 женщин и 48 мужчин) были разделены на группы: без признаков  портальной гипертензии  (n = 98), с синдромом  портальной гипертензии в компенсированной (n = 19) и декомпенсированной (n = 45) фазе. Определение полиморфизма исследуемых генов проводилось молекулярно-генетическими методами. Результаты.  У  пациентов  с симптомами  портальной  гипертензии   достоверно   чаще,  чем в группе без  портальной  гипертензии,  встречалось носительство генотипа TT гена CYBA (отношение  шансов  (ОШ) TT = 3,59,  р = 0,031). При сравнении  групп пациентов  с декомпенсированной  портальной гипертензией  и без портальной   гипертензии   различия   нарастали (ОШ TT = 5,46, р = 0,009). Для остальных генов  достоверных   различий   не  обнаружено. Многофакторный анализ совместного влияния генетических и клинико-демографических факторов  выявил: портальная  гипертензия  ассоциируется прежде  всего с возрастом  больных на  момент  обследования  (статистика Вальда χ² = 14,99) и с их индексом массы тела (статистика Вальда χ² = 4,35). После исключения из модели этих общепопуляционных  факторов  риска развитие портальной гипертензии коррелировало с носительством 235ТТ генотипа гена CYBA (статистика Вальда χ² = 6,07, ОШ = 4,29) и (-6)АА генотипа гена AGT (статистика Вальда χ² = 4,73, ОШ = 4,13) и отсутствием протективного 235ТТ генотипа гена AGT (статистика Вальда χ² = 4,06, ОШ = 0,33). Аналогичным было сочетанное влияние комбинации исследованных генетических вариантов  на декомпенсацию  портальной  гипертензии.  Заключение.  Развитие  и нарастание  тяжести синдрома  портальной  гипертензии у больных хроническим гепатитом С прямо коррелирует с носительством  (-6)АА генотипа гена AGT и 242TТ генотипа гена CYBA и с отсутствием 235ТТ генотипа гена AGT.

713-718 670
Аннотация

Несмотря на существование эффективной вакцинопрофилактики, хронический гепатит В, которым  во  всем  мире  инфицировано  более 350 млн человек, остается одной из основных проблем здравоохранения. Хроническая инфекция увеличивает  риск серьезной печеночной  патологии  – цирроза  и гепатоцеллюлярного рака. Существующие методы лечения хронического  гепатита В недостаточно  эффективны и требуют длительной непрерывной терапии. Вот почему в качестве перспективного подхода изучается возможность разработки терапевтических  вакцин. В этих целях был создан инновационный вакцинальный препарат ABX203 (Назвак),  в состав которого входят сердцевинный (HBcAg) и поверхностный (HBsAg) антигены вируса  гепатита В.  Терапевтическая двухкомпонентная вакцина ABX203, зарегистрированная на  Кубе,  изучалась  в  клинических исследованиях  I,  II  и III  фазы у ранее  не леченных хронически  инфицированных  пациентов в Бангладеш и у здоровых добровольцев на Кубе и показала многообещающие результаты. Эта статья представляет собой обзор основных результатов доклинических и клинических исследований  вакцины ABX203. На основании анализа  представленных  данных можно говорить о безопасности  и иммуногенности вакцины ABX203, что позволяет применять ее как инновационный и конкурентоспособный вариант лечения хронического гепатита В.

719-733 451
Аннотация

Воспалительные заболевания кишечника  – болезнь Крона и язвенный колит – имеют тенденцию к омоложению. В раннем возрасте (до 6 лет) они протекают особенно тяжело, характеризуются высокой активностью воспаления  преимущественно  в  толстой  кишке,  осложнениями и внекишечными аутоиммунными поражениями. В  раннем  возрасте  болезнь  Крона и язвенный колит требуют более  агрессивной  терапии,  результаты которой  часто бывают неудовлетворительными. Генетически для воспалительных  заболеваний  кишечника с очень  ранним началом характерны моногенные мутации, контролирующие иммунный ответ, поэтому данные заболевания часто сочетаются с первичными  иммунодефицитными состояниями. При этом возможны различные иммунологические дефекты: нарушение эпителиального барьера, фагоцитарных функций, Ти В-лимфоцитов, Т-регуляторных клеток.  В зависимости от этого выделяют ряд первичных иммунодефицитных состояний, сопровождающихся моногенными мутациями более 50 генов. Имеются  возрастные   особенности  манифестации:  так,  дефекты  интерлейкина   10,  FOXP3 дебютируют в первые месяцы жизни, а тяжелые комбинированные иммунодефицитные состояния, дефекты фагоцитоза  – несколько  позднее. Практически у всех обследованных нами 24 детей с очень ранним началом воспалительного  заболевания кишечника обнаружены иммунологические дефекты, у 1 ребенка – мутация в гене XIAP. Выявив конкретный  иммунологический  дефект, можно понять механизм заболевания и заподозрить тот или иной генетический  дефект, после чего  целесообразно исследование   мутаций  генов-кандидатов. Установление иммунологического и генетического  дефекта  у детей  с очень ранним началом воспалительного заболевания кишечника позволяет подобрать адекватную стратегию нетрадиционной терапии, которая может различаться  в зависимости от механизма заболевания.

734-743 285
Аннотация

Системные глюкокортикостероиды широко используются в терапии воспалительных заболеваний кишечника и несмотря  на появление  новых противовоспалительных препаратов остаются основным  средством   для  индукции  ремиссии при среднетяжелых  и тяжелых формах язвенного колита и болезни Крона. Тем не менее у части пациентов наблюдается гормональная резистентность,  при  которой   глюкокортикостероиды не оказывают ожидаемого  эффекта. В статье подробно рассматриваются вопросы критериев гормональной резистентности, возможные механизмы ее формирования, включая вторичную резистентность   вследствие  развития   осложнений язвенного  колита и болезни  Крона, а также присоединения оппортунистических  инфекций. Особое  внимание  уделяется  современной терапии резистентных форм воспалительных заболеваний кишечника.

744-750 288
Аннотация
Конфокальная лазерная эндомикроскопия – быстро развивающееся направление в гастроэнтерологии, представляющее собой мост между эндоскопией и гистологическим исследованием. Эта новейшая  технология  обеспечила  возможность изучения микроструктуры слизистой оболочки  желудочно-кишечного  тракта  in vivo во время  проведения эндоскопического  исследования («виртуальная биопсия») и вызывает все больший интерес к применению в клинической практике. При исследовании  толстой кишки применение конфокальной эндомикроскопии оправдано для  оценки  краев  резекции  после удаления эпителиальных образований, для дифференциальной диагностики полипов и оценки состояния толстой кишки у больных с воспалительными  заболеваниями кишечника. В  статье представлены критерии интерпретации конфокальных изображений  при  различных  заболеваниях толстой кишки и данные литературы по диагностической ценности метода.
751-756 259
Аннотация

Актуальность. При акромегалии  повышенная выработка   соматотропного   гормона   приводит к увеличению размеров внутренних органов, нарушению их функции и морфологического строения.  Особый  интерес   представляют   больные с  впервые   выявленной   акромегалией,   так  как у них оценка состояния слизистой оболочки желудочно-кишечного   тракта  может  проводиться без учета влияния препаратов,  применяемых для лечения  основного  заболевания.  Цель определить  характер  патологии  верхнего  и нижнего отделов желудочно-кишечного  тракта у больных с нелеченой акромегалией. Материал и методы. Обследованы  37 пациентов  в возрасте  от 22 до 73 лет (средний возраст – 49,9 ± 2,1 года) с впервые  выявленной  акромегалией.  Были проведены эзофагогастродуоденоскопия с биопсией  на обнаружение   Helicobacter pylori,  колоноскопия, морфологическое исследование  биоптатов патологических  образований верхнего  отдела  пищеварительного тракта, а также толстой кишки. Контрольная группа состояла из 35 человек  без акромегалии, сопоставимых с пациентами основной группы по полу и возрасту. Результаты. Недостаточность       кардии       диагностирована у 23 пациентов  с акромегалией и у 13 в группе контроля  (p < 0,05), одновременное  поражение желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки в виде эрозий – у 7 и 2 соответственно  (p > 0,05). Полиповидные  образования желудка  были  обнаружены у 6 больных акромегалией, в контроле их не было (p < 0,05). Не получено статистически значимого различия между группами по наличию эзофагита 1-й и 2-й степени по Савари – Миллеру (1-я степень – у 7 и 5, 2-я степень – у 3 и 2 соответственно), как и по уровню обсемененности Helicobacter pylori (по 19 человек в обеих группах). У пациентов с акромегалией изменения в толстой кишке встречались чаще, чем в контрольной группе: долихосигма – в 12 и 4 (p < 0,05), полипы толстой кишки – в 13 и 2 наблюдениях соответственно  (p < 0,01). Дивертикулы  толстой  кишки были выявлены у 9 в группе больных с акромегалией и у 3 в контроле (p > 0,05). Согласно данным гистологического исследования, гиперпластические полипы в желудке обнаружены только у больных акромегалией (6 пациентов,  p < 0,05), в толстой кишке – у 8 человек основной группы и у 2 контрольной   (p > 0,05).  Тубулярные   аденомы   диагностированы  только  у больных  акромегалией: у 2 пациентов с локализацией в желудке (p > 0,05), у 5  –  в  толстой  кишке  (p < 0,05). Заключение. Пациентам с акромегалией уже с момента постановки диагноза необходимо проводить обследование верхнего и нижнего отделов пищеварительного тракта ввиду высокой вероятности формирования различных патологических изменений в этих органах на фоне повышенной выработки соматотропного гормона.

ЛЕКЦИЯ, ОБЗОР

757-769 328
Аннотация

Сегодня не существует «золотого стандарта» диагностики воспалительных  заболеваний кишечника. В  каждом  случае  необходим  тщательный анализ клинических симптомов во взаимосвязи с эндоскопическими, гистологическими, рентгенологическими   и  лабораторными  данными. В обзорной  статье проанализированы как общепринятые, так и современные методы лучевого исследования. Приоритетность некоторых из них претерпела эволюцию: от «золотого стандарта» к редкому  ограниченному  использованию  традиционных рентгенологических методов и от перспективного к частому, а сегодня «штучному» применению энтероклизмы. Стойко сохраняет диагностические позиции традиционная илеоколоноскопия, особенно в динамическом наблюдении  пациентов  с поражением  толстой и подвздошной  кишки. Наиболее  точными  в оценке воспалительных заболеваний кишечника у пациентов с уже установленным диагнозом, а также при подозрении на болезнь  Крона и язвенный колит считаются современные неинвазивные – ультразвуковое  исследование  – и ограниченно инвазивные методы исследования, такие как компьютерная  томография и магнитно-резонансная томография. В статье для каждого метода описаны подготовка пациентов, методика выполнения исследования,  охарактеризованы преимущества и ограничения  в применении,  диагностические критерии толщины стенки кишки и точность, показаны перспективы  использования.  Главным признаком воспалительных заболеваний кишечника признано утолщение стенки кишки. Ее средняя толщина обычно больше при болезни Крона (11–13 мм), чем при язвенном  колите (7–8 мм), что может быть диагностическим ключом в дифференциальной диагностике изолированного заболевания толстой кишки. Степень накопления контрастного вещества стенкой кишки напрямую коррелирует с активностью воспалительного процесса.   Признаком   активного   воспалительного процесса  служит интенсивное  накопление контрастного вещества стенкой кишки после внутривенного контрастного усиления. Но, несмотря на развитие  технологий, начальные  проявления воспалительных  заболеваний кишечника  носят поверхностный характер и остаются едва различимыми, находясь  за пределами  разрешающей способности любого из методов исследования.

770-774 299
Аннотация
Изучение качественного и количественного состава микрофлоры различных биотопов человеческого  организма  и определение их роли в развитии обменных нарушений вызывает большой  интерес  у исследователей всего мира. С обязательным  участием микрофлоры  желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) протекают процессы синтеза, рециркуляции  и метаболизма стероидных  гормонов,   липидов,  желчных  кислот. Инфекционные агенты и их биологически активные компоненты инициируют процессы атерогенеза. Нарушения липидного обмена сопровождаются изменением соотношения энтеротипов бактерий. Колонизация ЖКТ микрофлорой начинается  с рождения,  а ее  состав  у новорожденного  зависит  от  разнообразных факторов окружающей среды и питания, состояния здоровья матери, течения беременности  и родов. Дети, рожденные  путем кесарева  сечения,  чаще страдают ожирением, что связывают с задержкой колонизации ЖКТ бифидобактериями. Если в возрасте до 12 месяцев наблюдается снижение уровня бифидобактерий  в кишечнике, у таких детей отмечается   предрасположенность  к  ожирению в последующие годы жизни. Дети, рожденные  от матерей  с ожирением, имеют достоверно  значимые различия в составе микрофлоры кишечника по сравнению с детьми, рожденными от матерей с нормальной  массой тела. В обзоре  также представлены данные о связи между заболеваниями обменного характера – ожирением, сахарным диабетом  2-го типа и персистированием инфекции  Helicobacter pylori.  Продолжение   углубленных исследований   в  данной  области  позволит повысить знания о механизмах развития  гормонально-метаболических нарушений в детском возрасте  и разработать алгоритмы эффективных лечебно-профилактических мероприятий.
775-784 311
Аннотация

Цирротическая кардиомиопатия – синдром, характеризующийся наличием систолической дисфункции, диастолической дисфункции и электрофизиологических    нарушений   у  пациентов с циррозом  печени в отсутствие других сердечно-сосудистых заболеваний.  В  патогенезе  этого состояния  играют роль  нарушение  проведения сигнала β-адренорецепторов, трансмембранных ионных потоков, гиперпродукция вазодилататоров.   Клинические   проявления    цирротической кардиомиопатии неспецифичны  и скрыты симптомами, характерными для цирроза печени. Несмотря на то что цирротическая кардиомиопатия часто регрессирует после трансплантации печени,  дисфункция  миокарда  может привести к развитию кардиологических  осложнений во время  трансплантации  и в послеоперационном периоде.  Тяжелая дисфункция миокарда  влияет на исходы трансплантации  печени,  увеличивая летальность в результате сердечно-сосудистых осложнений, поэтому своевременная диагностика цирротической кардиомиопатии важна на этапе  обследования кандидата  на трансплантацию печени. Специфического лечения  цирротической  кардиомиопатии на  данный  момент  не существует. Рекомендуемое  лечение направлено на поддержание функции миокарда и профилактику декомпенсации.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

785-789 354
Аннотация
Безоары больших размеров представляют собой редкие инородные тела желудка. В литературе проблема безоаров отражена в основном в виде единичных клинических случаев. В данной статье описан опыт эндоскопического  удаления крупного безоара, диагностики и лечения  сопутствующих эрозивно-язвенных поражений, а также выявления злокачественного новообразования желудка (тубулярной аденомы с фокусами тяжелой дисплазии). Активная эндоскопическая тактика позволила  своевременно подготовить  пациента  к проведению  реконструктивной операции на сосудах нижней конечности. Статья может представлять интерес для терапевтов, гастроэнтерологов, хирургов, мотивируя  проводить  динамическое наблюдение за состоянием верхних отделов пищеварительного тракта у пациентов после оперативных вмешательств на желудке, двенадцатиперстной кишке. Для врачей-эндоскопистов данное  клиническое  наблюдение  является  ярким примером успешной диагностики и лечения редкой сочетанной патологии.
790-795 227
Аннотация

Селективный дефицит иммуноглобулина А (IgA) считается самым распространенным первичным иммунодефицитом. Конкретной генетической мутации, приводящей  к этому заболеванию,  до сих пор  не  выявлено.  Истинная частота  селективного дефицита  IgA в популяции  неизвестна, так как в большинстве случаев он протекает бессимптомно и является случайной лабораторной  находкой.  У  некоторых  больных он может манифестировать инфекциями респираторного тракта, желудочно-кишечного тракта, аллергическими  и аутоиммунными  заболеваниями.   По данным литературы, у больных с аутоиммунной патологией в случае наличия селективного дефицита IgA заболевание протекает более агрессивно и прогноз  хуже. Рассматриваемый  клинический пример  сочетания  селективного  дефицита IgA с аутоиммунным гастритом  демонстрирует, что больные с первичными  иммунодефицитами, особенно взрослые, могут долго не знать о своем заболевании. Статья может представлять интерес для практикующих врачей  разных  специальностей, прежде всего гастроэнтерологов, терапевтов, врачей общей практики, и предназначена повысить настороженность в отношении выявления селективного  дефицита IgA. Cпецифической терапии  этого  иммунодефицита  не  существует, но нужно помнить: таким больным  противопоказаны гемотрансфузии и иммуноглобулины для внутривенного  введения  с достаточно большим содержанием  IgA из-за  высокого  риска  анафилактических реакций.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2072-0505 (Print)
ISSN 2587-9294 (Online)