Preview

Альманах клинической медицины

Расширенный поиск
Том 44, № 7 (2016)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.18786/2072-0505-2017-0-3

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

798-808 706
Аннотация

Актуальность. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и патологическая  зубная  окклюзия могут быть причинами  вестибулярных и кохлеарных нарушений. Эта проблема находится на стыке нескольких дисциплин: отоневрологии, мануальной терапии, стоматологии, медицинской реабилитации и постурологии, что нередко  затрудняет своевременную диагностику и задерживает  начало лечения.  Цель – оценить роль  дисфункции ВНЧС и патологической зубной  окклюзии  в патогенезе  и клинических проявлениях  кохлеовестибулярного синдрома. Материал и методы.  Обследованы  300 человек с клинической картиной кохлеовестибулярного синдрома, асимметрией  прикуса и/или дисфункцией ВНЧС (основная группа); 55 человек с признаками  структурно-функциональных нарушений  ВНЧС  и окклюзионных нарушений без кохлеовестибулярного синдрома (группа сравнения). Группу контроля составили 35 практически здоровых добровольцев. Все пациенты осмотрены неврологом, оториноларингологом, стоматологом  и мануальным  терапевтом;  проведен комплекс дополнительных исследований брахиоцефальных  сосудов, шейного отдела позвоночника, ВНЧС, слуховой и вестибулярной функций, преждевременных зубных контактов. Результаты. У пациентов основной группы отмечены  высокие  показатели  дисфункции ВНЧС по результатам  Гамбургского теста – 5,85 против  2,2 в группе  сравнения,  преобладание средней и тяжелой степени дисфункции ВНЧС – у 81% (n = 243) и 23,7% (n = 13) соответственно. Показатели функциональных мышечных тестов и результаты мануального мышечного тестирования  у пациентов  основной  группы статистически значимо  отличались от таковых в группе контроля (р < 0,05), тогда как в группе сравнения большинство значений не имели статистически значимых  отличий  (р > 0,05). У  больных  с кохлеовестибулярным  синдромом вертеброгенные дисфункции встречались  в 2–3 раза  чаще, чем у пациентов  из группы сравнения.  По данным видеонистагмографии позиционный шейный нистагм  выявлен  у 100% (n = 300) больных  из основной  группы, у пациентов  группы сравнения нистагм не определялся.  В основной группе волевое  смыкание  зубов  в 61,8% (n = 185) случаев  приводило  к ухудшению показателей  постуральных тестов, у пациентов из группы сравнения  показатели  ухудшались в 38,2% (n = 21) наблюдений. У 300 (100%) пациентов  основной группы по данным Т-SCAN был выявлен дисбаланс  общего   распределения  силы  окклюзии (р < 0,05 по сравнению с показателями контрольной группы). Наибольшее количество пациентов основной  группы имели дисбаланс окклюзионных сил в пределах от 20 до 40% (73,7%, n = 221), а у большинства из группы сравнения  он располагался в пределах от 10 до 30% (85,5%, n = 47), при  этом  14,5% (n = 8) пациентов  этой  группы имели  нормальный  баланс  окклюзионных сил. По результатам ультразвуковой  допплерографии показатели  цереброваскулярной реактивности свидетельствовали о том, что у больных с кохлеовестибулярным  синдромом отмечалось умеренное   достоверное  (р < 0,05) напряжение церебрального    гемодинамического     резерва в артериях заднего бассейна. Заключение. Кохлеовестибулярные нарушения могут быть вызваны дисфункцией зубочелюстной  системы и/или шейным/жевательным миофасциальным синдромом. После исключения отогенной патологии при кохлеовестибулярном синдроме в неврологический осмотр целесообразно включать визуальную оценку прикуса и движений нижней челюсти, а также тестирование  шейных и жевательных  мышц. При наличии  признаков  патологической  зубной  окклюзии и/или  патологии ВНЧС, а также дисфункций мышц зоны исследования  необходимы  консультации  стоматолога и мануального терапевта.

809-813 375
Аннотация

Актуальность. За  последние  10  лет  использование компьютер-ассистированной навигационной системы (КАНС) во время проведения эндоназальных      эндоскопических      операций на  околоносовых  пазухах и  основании  черепа у взрослых хорошо изучено. В детской практике описаны единичные исследования данного метода, при этом группы больных в основном  составляли дети с различными  формами синусита. Цель – повысить эффективность трансназальной хирургии новообразований полости носа, носоглотки, околоносовых  пазух и основания  черепа в педиатрической практике. Материал и методы. В  зависимости  от метода  хирургического  лечения 77 пациентов в возрасте от 22 дней до 18 лет с различными новообразованиями полости носа, носоглотки, околоносовых пазух и основания черепа  были разделены  на 2 группы. Основная группа включала 40 пациентов,  оперированных с использованием КАНС,  контрольная  группа – 37 пациентов, оперированных без использования КАНС.  Каждая группа была поделена  на 2 подгруппы по сложности хирургического вмешательства: в 1-й подгруппе выполняли биопсию, во 2-й – удаление. Результаты. Среди 1-х подгрупп обеих  групп статистически  значимых  различий по длительности операции,  объему интраоперационной кровопотери, количеству послеоперационных койко-дней  не получено.  У  пациентов из 2-й подгруппы  основной  группы по сравнению с больными из 2-й подгруппы контрольной группы отмечено  уменьшение  времени   операции на 60 минут (р = 0,038, U-тест Манна – Уитни), объема  интраоперационной кровопотери вдвое (р = 0,044, U-тест Манна – Уитни), послеоперационного койко-дня – на 2 суток (р = 0,02, t-критерий Стьюдента). Анализ данных, полученных при сравнении  2-х подгрупп, показал,  что частота радикального удаления была выше в основной группе (р = 0,02, точный критерий Фишера). Заключение. Использование  КАНС в эндоназальной хирургии способствует   сокращению   времени   операции и анестезии,  минимизации  кровопотери,  более ранней реабилитации  детей в раннем послеоперационном периоде.

814-820 481
Аннотация

Актуальность. Реконструкция оссикулярной цепи производится  в 70–90% случаев тимпанопластики. Холестеатома при хроническом гнойном  среднем  отите  выявляется  у 24–63% пациентов  при любой локализации  перфорации барабанной  перепонки.  Стойкий санирующий эффект после радикальных операций достигается лишь у 65–66% больных, а доля неудовлетворительных результатов продолжает оставаться  довольно  большой – от 10 до 15%. Цель – провести анализ эффективности хирургического лечения пациентов с хроническим гнойным средним  отитом, прооперированных на  базе  одного  клинического  центра  с  2014 по 2016 г. Материал и методы.  Обследованы и  прооперированы  212  пациентов   (233  уха) с хроническим  гнойным средним  отитом. При анализе эффективности хирургического лечения оценивали  анатомические  и функциональные  результаты  в ближайшем  (до 3 месяцев) и отдаленном  (через  6–12 месяцев)  послеоперационном периоде. Анатомические результаты операций  считали удовлетворительными при наличии хорошо сформированной подвижной неотимпанальной мембраны, воздушной тимпанальной  полости  и сухой трепанационной полости. Для оценки функциональных результатов  операции  был проведен  анализ  тональных пороговых  аудиограмм. Результаты. Получены  удовлетворительные  анатомические   результаты   у  144  (93,5%)  пациентов с мезотимпанитом, 40 (88,9%) пациентов с эпитимпанитом и у 31 (91,2%) больного с неэффективной санирующей операцией в анамнезе. Основной причиной неудовлетворительных функциональных результатов  стало смещение тотальных оссикулярных протезов. Наиболее частыми причинами неудовлетворительных анатомических результатов были реперфорация (14 случаев), рецидив холестеатомы (2 случая)  и  латерализация  неотимпанальной мембраны (2 случая). Обсуждение и заключение. Создание  надежной  звукопроводящей  системы с использованием оссикулярных протезов позволяет добиться стойкой прибавки слуха. Различные хирургические методы (расширенная задняя  тимпанотомия, эндовидеоскопическая ассистенция) обеспечивают хороший санирующий эффект при устранении неагрессивной холестеатомы  и сохранность  не  вовлеченных в  патологический  процесс  костных структур. Полное удаление распространенной агрессивной  холестеатомы  со вскрытием  всей  клеточной системы височной  кости обеспечивает хорошие функциональные и анатомические результаты, дает  возможность  предотвратить распространение   патологического    процесса и развитие внутричерепных осложнений.

821-827 400
Аннотация

Актуальность. В  последние  годы  наблюдается тенденция  к расширению  показаний  к проведению кохлеарной имплантации у пациентов с аномалиями  развития  внутреннего  и среднего  уха, оссификацией   лабиринта,   болезнью   Меньера. В практике отохирургов достаточно часто встречаются случаи, когда проведение кохлеарной имплантации   затруднительно   из-за   выполненной  ранее  радикальной   операции  на  среднем ухе по поводу хронического  гнойного среднего отита. Цель – улучшение результатов  слухоречевой реабилитации  пациентов с сенсоневральной тугоухостью IV  степени (глухотой), осложненной патологией внутреннего или среднего уха, путем оптимизации хирургического этапа кохлеарной имплантации. Материал и методы. Обследованы и прооперированы 42 пациента с сенсоневральной тугоухостью IV степени, из них 12 пациентов с оссификацией улитки после перенесенного менингита (1-я группа), 19 пациентов с аномалиями внутреннего  уха (2-я группа), 9 пациентов, перенесших радикальную  операцию  на среднем  ухе (3-я группа), и 2 пациента  с болезнью  Меньера (4-я группа). Хирургическая тактика различалась в  зависимости   от  патологии.  Всем  пациентам интраоперационно проводили телеметрию импланта и регистрацию  электрически  вызванных рефлексов  стременной  мышцы (при наличии последней).  При помощи  отомикроскопии  оценивали    состояние    трепанационной   полости в послеоперационном периоде. Результаты. Стапедиальные  рефлексы  получены у 8 пациентов из 1-й группы. Количество введенных  электродов зависело от степени распространения оссификации в улитке и вида аномалии внутреннего уха. В ходе 10 хирургических вмешательств у пациентов  2-й группы полностью купирована возникшая при вскрытии улитки ликворея. У всех пациентов 3-й группы, прооперированных по нашей методике, в отдаленном периоде не наблюдалось рецидивов хронического гнойного среднего отита, трепанационная полость была хорошо обозрима,  приживаемость  лоскута оценивалась как  отличная.  Случаев  экструзии  или  протрузии электродной решетки не зафиксировано. Пациенты с болезнью  Меньера  и двусторонней сенсоневральной тугоухостью, которым  выполнена симультанная операция  (дренирование эндолимфатического  мешка и кохлеарная  имплантация), показали удовлетворительные результаты слухоречевой  реабилитации  и отмечали регресс вестибулярной симптоматики. Заключение. Предложенные  в работе  хирургические  методики позволяют  добиться  введения  максимального количества  электродов  в спиральный  канал аномальной или оссифицированной улитки. Формирование костных туннелей для активного электрода  в трепанационной полости и его покрытие аутохрящом позволяет  избежать протрузии и дислокации активного электрода у пациентов, ранее  перенесших  радикальную  операцию. Симультанное выполнение  дренирования эндолимфатического  мешка и кохлеарной  имплантации также представляется  адекватным способом лечения  пациентов с болезнью Меньера, у которых развилась  двусторонняя сенсоневральная тугоухость IV степени.

828-834 332
Аннотация

Актуальность. У людей, страдающих cиндромом обструктивного  апноэ  во  сне  (СОАС),  повышается риск развития инвалидизирующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, включая инсульт. Механизмы влияния СОАС на мозговой кровоток  и церебральную  сосудистую ауторегуляцию раскрыты  недостаточно.  Цель – изучить особенности мозгового кровотока  у больных СОАС и влияние  терапии  методом  создания  положительного  давления  воздуха  в дыхательных путях (Constant positive airway pressure, СРАР) на показатели    церебрального   гемодинамического резерва.  Материал и методы.  Обследованы 102 человека  с СОАС различной  степени  выраженности (61 мужчина и 41 женщина) и 20 здоровых добровольцев. Проводили ультразвуковое исследование   мозгового  кровотока  с функциональными пробами  и расчетом  показателей  реактивности.  Результаты.  По мере  усугубления тяжести СОАС достоверных отличий показателей реактивности мозговых сосудов относительно группы контроля  не  зарегистрировано. Однако отмечена  тенденция  к снижению индексов  констрикции и дилатации в позвоночных и основной артериях и к их росту в среднемозговой артерии при тяжелом и среднетяжелом СОАС. Индекс вазомоторной   реактивности   церебральных  артерий был статистически значимо (р < 0,05) снижен у пациентов с тяжелой формой СОАС до 38,9 ± 8,5 в позвоночных артериях и до 36,8 ± 15,7 в основной  артерии   относительно  группы  контроля  – 52,1 ± 9,8 и 50,1 ± 11,2 соответственно.  У  пациентов, которым была инициирована СРАР-терапия, через 2 месяца не было выявлено динамики показателей скорости, резистивности  и реактивности мозговых сосудов. Заключение. Подтверждено достоверное снижение церебральной сосудистой ауторегуляции  у пациентов  с тяжелой  формой СОАС преимущественно в заднем циркуляторном бассейне.  СРАР-терапия в течение  2 месяцев  не привела  к восстановлению церебрального гемодинамического резерва.

835-840 335
Аннотация

Актуальность. Сегодня методом первичной диагностики  патологии  среднего  уха признана компьютерная  томография (КТ). Для уточненной диагностики холестеатомы используется последовательность     неэхопланарного    диффузионно-взвешенного  магнитно-резонансного изображения. Выбор методики  санирующей операции зависит от размеров и локализации  холестеатомы. Цель – оценка  возможностей  совмещения изображений  КТ и магнитно-резонансной томографии (МРТ) в точной топической локализации холестеатом среднего уха. Материал и методы. Были совмещены изображения  24 больных хроническим гнойным средним отитом, в том числе 12 – с впервые  выявленной  холестеатомой, 12  –  с  рецидивной.   Пациентам  выполнялось стандартное  исследование  КТ и МРТ, включающее диффузионно-взвешенные изображения. Совмещались  изображения   КТ  и  диффузионно-взвешенной   МРТ,   по   которым   определялись точные  размеры  и локализация  холестеатомы  в  полостях  среднего   уха. Результаты. Определены точные локализация и размер холестеатом. Pезультаты исследования пациентов сопоставлены с интраоперационными данными. При применении  метода совмещения КТ и диффузионно-взвешенных изображений чувствительность  в  определении  локализации и размеров холестеатомы была 96%, специфичность – 100%, прогностическая  ценность  положительного  результата  –  100%, отрицательного – 96%. Эти показатели  оказались  выше, чем при изолированном исследовании КТ и МРТ. Заключение.   Совмещение   КТ   и  диффузионно-взвешенных изображений позволяет определить точную локализацию холестеатомы, исключить часть ложноположительных результатов, соотнести  с важными  костными  ориентирами. Использование метода может быть полезным хирургу как перед  планированием первичного оперативного вмешательства, так и при повторной ревизии послеоперационной полости.

ЛЕКЦИЯ, ОБЗОР

841-849 410
Аннотация
В статье обсуждаются особенности течения раневого процесса при современной боевой травме  уха, показаны  актуальность  и специфика диагностики  огнестрельных  поражений  уха, обусловленные индивидуальностью каждого ранения, с учетом принятой  анатомической  классификации  зон поражения.  Описаны типичные осложнения ранений уха, которые могут привести к летальным последствиям. Рассматривается разработанный на основе авторского опыта подход к хирургическому лечению травматических поражений  уха, в том числе  в плане нестандартного определения вида операции. Предлагается   алгоритм   обследования   состояния  слухового  и    вестибулярного  анализаторов  у пострадавших  (предложен  на основании анализа данных 772 пациентов). Определены характерные  для акубаротравмы  виды тональных аудиограмм.  Выделяется информативность определения оптокинетического нистагма. Рассматриваются варианты консервативного лечения  последствий  минно-взрывной   травмы уха для  возможной  минимизации  посттравматической  реакции  слухового и вестибулярного анализаторов.   Обращается   внимание   на  важность раннего начала лечения, наибольшую эффективность комплексной терапии и методов плазмафереза.   Для повышения  эффективности лечения предлагается  авторский опыт оказания помощи при обсуждаемых травматических поражениях.
850-856 336
Аннотация

Хронический риносинуcит  (ХРС) – гетерогенное и многофакторное  заболевание неизвестной этиологии, в основе которого лежит неполноценный иммунный ответ на инфекционные и другие триггеры, что приводит  к их неполной  элиминации и персистированию   воспалительного   процесса. Возможность развития ХРС создает дефект в реагировании структур системы врожденного  иммунитета слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. К  основным  факторам  неспецифической защиты слизистой оболочки носа и околоносовых пазух относят состояние межклеточных контактов  между эпителиоцитами,  мукоцилиарный  клиренс,   паттернраспознающие  рецепторы, антигенпрезентирующие клетки, фагоцитоз. Многорядный мерцательный эпителий слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух покрыт толстым слоем слизи, в состав которой входят более 200 белков. Изменение качественного состава  назальной  слизи  при  ХРС проявляется в виде увеличения  экспрессии  главных муцинов MUC5AC и MUC5B и снижения синтеза лактоферрина и лизоцина. Дискинезия движений ресничек или нарушение их микроструктуры способствуют снижению эффективности  мукоцилиарного  клиренса. Пониженная экспрессия белков плотных соединений  (tight  junctions, TJ) ZO-1 и окклудина  ведет  к уменьшению  плотности  межклеточных  контактов   и  увеличению   проницаемости эпителиального  барьера.  Кроме того, при ХРС отмечается  дефект в толл-подобных рецепторах (Toll-likereceptor, TLR) 9, 2 и 4, увеличение  количества макрофагов  фенотипа М2 в слизистой оболочке. В результате происходит ослабление фагоцитоза, антимикробной защиты слизистой. Снижение  уровня  белка  STAT3 служит  причиной разбалансировки реагирования звеньев врожденного   и  адаптивного  иммунного  ответа и нарушения репаративных  процессов.  На фоне нарушения функционирования всех перечисленных механизмов не осуществляется иммунная эксклюзия инфекционных агентов и формируется повышенная восприимчивость к вирусным и бактериальным инфекциям верхних дыхательных путей. Это создает  предпосылки  к возникновению ХРС, в том числе с полипами. Изучение факторов врожденного  иммунитета позволит прогнозировать развитие  воспалительного  процесса  у конкретного  пациента,  а также разработать новые методы консервативного лечения.

857-865 394
Аннотация

Представлен обзор результатов собственных исследований при различных патологических состояниях    в   области    оториноларингологии с   использованием   диагностической    технологии – функциональной  морфологии  структур неклеточной ткани (ротовая  жидкость, отделяемое операционной раны, сыворотка крови и другие). Методами клиновидной и краевой дегидратации биологических жидкостей показана возможность получения принципиально новых критериев:

• прогноза  осложненного  течения  раневого  послеоперационного процесса при выявлении пластинчатого  морфотипа  в раневом  отделяемом, который формируется из структур холестерина в результате массивной гибели клеток;

• прогноза  рецидива  полипозного  риносинусита при обнаружении маркера усиленной пролиферации в виде анизотропных параллельных линий в дегидратированной сыворотке крови из нижней носовой раковины;

• диагностики холестеатомы среднего уха у детей при сочетанном применении методов клиновидной и краевой дегидратации ротовой жидкости. Оригинальность  методики  заключалась  в том, что у детей забирались три пробы ротовой жидкости: сразу после сна, спустя несколько  минут активного глотания и после транстимпанального нагнетания  воздуха. Выявление в третьей  пробе  структурных признаков  застойного  секрета и маркера деструкции в виде пластинчатого морфотипа  свидетельствовало о наличии холестеатомы;

• оценки эффективности терапии больных хроническим тонзиллитом и показаний к проведению тонзиллэктомии  при устойчивости патологической картины отделяемого лакун нёбных миндалин на протяжении всего курса консервативного лечения;

• определения  стадии  активности/неактивности рака гортани при выявлении  базисного  сферолита разной степени анизотропии в аномальной агрегации с зернистым микросферолитом;

• обнаружения   признаков   прогрессии   злокачественного роста при раке  гортани по наличию волнистых структур в микросферолите на фоне лучевой терапии.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2072-0505 (Print)
ISSN 2587-9294 (Online)