Preview

Альманах клинической медицины

Расширенный поиск
Том 44, № 4 (2016)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.18786/2072-0505-2016-44-4

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

378-390 364
Аннотация

Актуальность. У  пациентов с  нейроэндокринными опухолями (НЭО) очень важно еще до начала лечения аналогами соматостатина прогнозировать его клинический эффект. Данных по иммуногистохимическому исследованию экспрессии рецепторов к соматостатину (ССР) разных типов, полученных на больших выборках НЭО различной локализации, функциональной активности и степени злокачественности, накоплено недостаточно, что и определило цель настоящего исследования.

Материал и  методы. Проводили иммуногистохимическое исследование с антителами к ССР 1, 2А, 3 и 5-го типов. Материалом исследования послужили тканевые образцы диагностических и операционных биопсий 399 НЭО: 168 поджелудочной железы, 120 желудочно-кишечного тракта (желудка  – 48, тонкой кишки  – 39, из которых опухолей двенадцатиперстной кишки  – 14, аппендикса  – 6, толстой и  прямой кишки  – 15 и  12), 84  легких, 6 тимуса / средостения и  21 метастазов НЭО с  неизвестной первичной локализацией.

Результаты. Очень высокий уровень экспрессии ССР  2А, которые преимущественно связывают аналоги соматостатина, используемые сегодня в  клинической практике, выявлен в  НЭО тонкой кишки (22/25, 88%), аппендикса (5/6, 83,3%), толстой кишки (10/15, 66,7%), тимуса (4/6, 66,7%), атипичных карциноидах легкого (10/15, 66,7%), желудка (27/41, 65,8%) и поджелудочной железы (105/165, 63,6%), а самый низкий – в НЭО прямой кишки (5/12, 41,7%) и  мелкоклеточных и  крупноклеточных нейроэндокринных карциномах легких (20 и  11,1%). Из всех функционирующих НЭО самый высокий уровень ССР  2А обнаружен в  гастриномах (18/19, 94,7%), глю- кагономах (15/16, 93,8%), синдромальных карциноидах желудочно-кишечного тракта (31/35, 88,6%), соматостатиномах (2/3, 66,7%), а  самый низкий  – в  опухолях, секретирующих адренокортикотропный гормон, с синдромом Кушинга (11/12, 50%) и инсулиномах (34/69, 49,3%). В нефункционирующих НЭО поджелудочной железы уровень экспрессии ССР 2А был значительно выше, чем в инсулиномах (57/82, 69,5% и 34/69, 49,3% соответственно). Показано, что уровень экспрессии ССР  2А зависит от степени злокачественности и увеличивается в НЭО поджелудочной железы Grade 2A (Ki67 до 10%), Grade 2B (Ki67 от 10 до 19%) и нейроэндокринных карциномах Grade  3 по сравнению с  Grade  1  – 16/50 (32%), 37/61 (60,6%), 8/12 (66,7%) и 20/24 (83,3%) соответственно. Высокий уровень экспрессии второго по клиническому значению рецептора ССР  5 наблюдался в  НЭО двенадцатиперстной кишки (7/10, 70%) и  аппендикса (2/5, 60%), из функционирующих НЭО  – в  глюкагономах (12/15, 80%) и  гастриномах (12/15, 80%). Рецепторы ССР 3 встречались реже, чем ССР 2А и 5, чаще всего в НЭО желудка (6/11, 54,5%) и инсулиномах (16/37, 43,2%), НЭО поджелудочной железы Grade 3 (4/9, 44,7%), типичных карциноидах легкого (7/16, 41,2%). ССР 1 во всех опухолях выявлялись редко, максимальный уровень их экспрессии наблюдался в  карциноидах тонкой кишки (9/21, 42,9%).

Заключение. В  зависимости от типа и  степени злокачественности нейроэндокринные опухоли различаются по интенсивности экспрессии ССР  того или иного типа. В этой связи необходимо определять профиль данных рецепторов в каждой опухоли до начала применения аналогов соматостатина.

392-405 582
Аннотация

Актуальность. Удержание стабильного гликемического контроля  – важное условие эффективного лечения больных с сахарным диабетом (СД) 1-го типа. Базальный инсулин сверхдлительного действия деглудек позволяет снизить показатель вариабельности гликемии и способствует существенному снижению гипогликемических состояний при достижении эквивалентного гликемического контроля. Изучение влияния инновационного инсулина на диабет-специфическое качество жизни и удовлетворенность пациентов лечением необходимо при проведении комплексной оценки эффективности терапии.

Цель – изучить динамику уровня гликированного гемоглобина (HbA1c), частоты гипогликемических состояний, диабет-специфическое качество жизни и  удовлетворенность проводимым лечением у пациентов с СД 1-го типа, переведенных на лечение инсулином деглудек.

Материал и  методы. В  наблюдательное открытое 12-недельное сравнительное исследование включены 25 пациентов с СД 1-го типа (средний возраст 36 лет [20; 63]), которые были переведены на лечение инсулином деглудек в комбинации с ультракоротким аналогом инсулина. Группу сравнения составил 21 пациент с СД 1-го типа (средний возраст 40 лет [23; 63]), продолживший лечение аналогом инсулина длительного действия гларгин. Исходно и через 12 недель после перевода на инсулин деглудек оценивали уровень HbA1c, среднюю дозу инсулина, выраженность депрессии, качество жизни, связанное со здоровьем, и  удовлетворенность пациентов лечением, применяя русскоязычные версии диабет-специфических опросников «Аудит диабет-зависимого качества жизни» (Audit of Diabetes-Dependent Quality of Life – Ru-ADDQoL) и  «Опросник удовлетворенности лечением при диабете» (Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire, DTSQ).

Результаты. На фоне проводимой терапии в обеих группах (основной и группе сравнения) через 3  месяца было достигнуто статистически значимое снижение среднего уровня HbA1с до 7,57% (Ме 7,5 [7,1; 8,4]; р=0,03) и 8,18% (Ме 7,8% [7,4; 8,7]; р=0,04) соответственно. Среднее снижение данного показателя на фоне лечения инсулином деглудек было несколько более выраженным и составило 0,73% по сравнению с 0,57% в группе лечения инсулином гларгин, при этом через 3  месяца терапии между группами была получена статистически значимая разница по уровню HbA1c (p=0,034). Для достижения эквивалентного гликемического контроля средняя суточная доза инсулина деглудек была ниже на 26%. Перевод на инсулин деглудек также спо- собствовал статистически значимому уменьшению количества легких гипогликемий в среднем на 45% (р<0,001). Согласно результатам анализа опросника Ru-ADDQoL, в  основной группе спустя 12 недель после перевода на инсулин деглудек отмечалось повышение средневзвешенного балла качества жизни с -2,2 (Ме -1,28 [-2; -0,86]) до -1,5 (Ме -1,28 [-2; -0,86]), а также положительная динамика большинства отдельных показателей качества жизни, что свидетельствует об улучшении качества жизни у  пациентов, получающих данный инсулин. В  группе сравнения через 3 месяца средний суммарный балл увеличился в среднем на 0,4 балла (Ме 0,1 [-0,56; -1]) и в конце исследования составил -1,51 (Ме -1,23 [-2; -1]). Статистически значимого изменения доменов опросника Ru-ADDQoL в  группе сравнения не выявлено. Согласно опроснику DTSQ, отмечена статистически значимая положительная динамика удовлетворенности лечением в  группе терапии инсулином деглудек: спустя 3  месяца терапии прирост составил в среднем 5 баллов.

Заключение. Полученные результаты краткосрочного наблюдательного исследования позволяют сделать вывод: терапия инсулином деглудек по сравнению с  инсулином гларгин при СД 1-го  типа является равноэффективной, однако позволяет снизить число легких гипогликемий на 45%. В связи с этим данный инсулин стоит рекомендовать в  первую очередь пациентам с  СД 1-го  типа, имеющим выраженные колебания уровня сахара в  крови, частые гипогликемические состояния, нечувствительность к  гипогликемии, либо не достигшим целевых показателей гликемического контроля, что в  конечном итоге будет способствовать улучшению показателей оценки качества жизни, связанного со здоровьем, и  удовлетворенности лечением.

406-413 563
Аннотация

Актуальность. В  настоящее время внедряются в  практику новые критерии диагностики гестационного сахарного диабета (ГСД), разработанные по результатам исследования HAPO. Распространенность ГСД в России и исходы беременности на основании этих критериев изучены мало.

Цель – оценить распространенность ГСД в  одном из районов Московской области (население 118023) с использованием критериев диагностики, представленных в Российском национальном консенсусе «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» (2012), и  влияние заболевания на исходы беременности.

Материал и методы. Обследованы 176 беременных, проживающих на территории Московской области. Проведен ретроспективный анализ данных 100 беременных (средний возраст 28,3±6 лет), родоразрешившихся в  2013  г. Оценивались гликемия, срок ее определения, индекс массы тела (ИМТ) на момент наступления беременности, исходы беременности. В  рамках проспективного исследования в  период с  января по июль 2015  г. проведен скрининг 820  беременных. Выявлено 76  женщин с  ГСД (средний возраст 30,4±5,5  года). Оценивались частота ГСД, сроки его выявления, исходы беременности в  зависимости от комплаентности пациенток.

Результаты. Ретроспективное исследование. У  19 из  100  (19%) беременных уровень гликемии натощак на сроке беременности от 5 до 36 недель (14,4±9,3 недели) был 5,1 ммоль/л и  выше (в среднем 5,39±0,29  ммоль/л), что соответствует диагнозу ГСД по критериям 2012 г. При сравнении беременных с  гипергликемией и  нормогликемией натощак не выявлено различий по возрасту и ИМТ на момент наступления беременности. У  женщин с  гипергликемией натощак суммарные неблагоприятные исходы беременности встречались чаще, чем в  группе с  нормальным уровнем глюкозы натощак (52,6 и  24,6%  соответственно; р=0,017). Статистически значимые различия отмечены также по частоте асфиксии в родах (15,8% про- тив 3,7%; р=0,04) и  перелому ключицы (10,5%  против 0%; р=0,03). Проспективное исследование. В результате проведенного в 2015 г. скрининга ГСД диагностирован у  9,2%  беременных (у 76 из 820). У 50 (65,8%) женщин диагноз ГСД был установлен на основании глюкозы венозной плазмы натощак (5,5±0,3 ммоль/л) на сроке от 4 до 31 недели (в среднем 11,3±6,1 не- дели). Беременные с  гипергликемией натощак в ретроспективном и проспективном исследованиях не различались по возрасту, ИМТ, среднему уровню глюкозы крови и  сроку обследования, однако частота гипергликемии натощак в  проспективном исследовании была значительно ниже по сравнению с  данными ретроспективного исследования (6% против 19%). На втором этапе скрининга на сроке 20–30 недель гестации выявлены 26  (34,2%) женщин с  ГСД: в  15  (19,7%) наблюдениях диагноз установлен на основании повторного исследования глюкозы венозной плазмы натощак (в среднем 5,5±0,3  ммоль/л) и  в 11  (14,5%) случаях  – на основании результатов перорального глюкозотолерантного теста. Всем беременным с ГСД была назначена диетотерапия и рекомендован самоконтроль гликемии. Исходы беременности были оценены у  64  беременных с  ГСД. Из них 30 женщин выполняли рекомендации (комплаентные), а 34 пациентки не придерживались рекомендаций (некомплаентные). У женщин с низкой комплаентностью отмечалась повышенная частота преждевременных родов (11,4%  против 0%; р=0,05), макросомии (32,3%  против 6,6%; р=0,01) и  других нежелательных исходов (76,5%  против 50%; р=0,03).

Заключение. Распространенность ГСД в районе Московской области при проспективном исследовании составила 9,2%. Ретроспективный анализ показал завышенную частоту гипергликемии натощак (19%). У  большинства беременных ГСД диагностировали на основании исследования глюкозы венозной плазмы натощак (85,5%). Лечение беременных с ГСД позволяет уменьшить частоту неблагоприятных исходов беременности.

414-421 304
Аннотация

Актуальность. Сахарный диабет (СД) 2-го типа составляет 90–95%  всех случаев СД, как правило, развивается у  людей старше 40  лет, страдающих ожирением, отличается высокой распространенностью, заболеваемостью и  смертностью от осложнений, в  первую очередь со стороны сердечно-сосудистой системы. Риск развития СД 2-го  типа определяется совместным действием генетических и  средовых факторов. Идентифицированы гены, ассоциированные с  СД 2-го  типа, к  ним относится ген АТФ-зависимого калиевого канала (KCNJ11), распространенность полиморфизма которого имеет региональные особенности. Цель  – изучение ассоциации полиморфизма rs5219 гена KCNJ11 с риском развития СД 2-го типа у жителей Московского региона.

Материал и  методы. Обследованы 1050 человек, из них 311 мужчин и 739 женщин. СД 2-го типа имели 139 человек (17  мужчин и  122  женщины). Генотипирование полиморфизма rs5219 гена KCNJ11 проводили с  применением аллель-специфичной амплификации с  детекцией результатов в  режиме реального времени и использованием TaqMan- зондов, комплементарных полиморфным участкам дезоксирибонуклеиновой кислоты.

Результаты. Анализ частоты встречаемости полиморфизма rs5219 гена KCNJ11 показал, что 14,2%  обследованных имели генотип  ТТ, 44,8% – генотип СТ, 41,1% – нормальный (дикий) генотип СС. Распространенность мутантного аллеля Т составляла 36,6%, аллеля С  – 63,4%. Частота встречаемости мутантного аллеля  Т статистически значимо не отличалась у  об- следованных с  ожирением (индекс массы тела≥30  кг/м²) от обследованных с  индексом массы тела<30  кг/м² (38,8%  против  35,7%), отношение шансов (ОШ) 1,14, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,907–1,439; p=0,26. Вместе с тем величина энерготрат в покое, рассчитанная на 1  кг мышечной массы тела, была достоверно ниже у  мужчин, имеющих полиморфизм rs5219 гена KCNJ11, как при гомо-, так и при гетерозиготном типе. Частота встречаемости аллеля  Т и генотипа ТТ у пациентов с СД 2-го типа была выше, чем в  группе сравнения. Выявлена ассоциация генотипа ТТ с  риском развития СД 2-го  типа (ОШ  2,35, 95%  ДИ  1,018–5,43; p=0,04).

Заключение. У  жителей Московского региона полиморфизм rs5219 гена KCNJ11 (аллель ри- ска  Т) вносит свой вклад (наиболее выраженный и статистически значимый при гомозиготном носительстве аллеля Т) в риск развития СД 2-го типа.

422-429 454
Аннотация

Актуальность. Для количественной оценки степени соблюдения диеты больными сахарным диабетом (СД) 2-го  типа желательно иметь специальный опросник.

Цель – разработать опросник для оценки соблюдения принципов рационального питания больными СД 2-го  типа и  установить факторы, ассоциированные с  соблюдением диеты.

Материал и  методы. Валидизация предложенного нами опросника «Соблюдение принципов рационального питания» (СПРП) проводилась на 300  стационарных и  амбулаторных больных СД 2-го типа. Для валидизации использовали балльную оценку комплаентности (поведения, связанного с диабетом), балл уровня знаний больных о  СД 2-го  типа, уровень гликированного гемоглобина и коэффициент внутренней согласованности (α  Кронбаха).

Результаты. Коэффициенты α  Кронбаха для первичных «сырых» и  стандартизованных данных опросника составили 0,7444 и 0,7413 соответственно, то есть удовлетворяли критерию надежности (диапазон 0,7–0,8). Балл ответа на утверждение  1 (титульное) и суммарный балл на ответы 2–10 значимо коррелировали с  баллом поведения, связанного с  диабетом (r=0,21, р=0,0006 и  r=0,34, р<0,0001 соответственно). У пациентов с неудовлетворительным соблюдением диеты (средний балл СПРП 2 и менее) уровень знаний по субшкале «Питание» теста уровня знаний был значимо ниже  – 44,9±15,6, чем у  больных с  удовлетворительным соблюдением диеты (средний балл СПРП более 2) – 60,2±16,2 (р<0,0001). В подгруппе больных, которые считают диету наиболее трудным компонентом диабетического режима, отмечался более низкий суммарный балл СПРП (24,1±4,6  балла), чем у  тех, кто не считает соблюдение диеты трудным (25,9±5,1, р=0,001). Выявлено значимое различие между пациентами, не получающими и  получающими инсулин (средний балл по утверждениям 2–10) – 2,8±0,6 и  2,9±0,6  балла соответственно (р=0,019). При делении больных на группы соблюдающих и не соблюдающих диету (согласно результатам опросника) выявлены различия между группами по длительности СД, социальному статусу и  баллу поведения, связанного с диабетом. Установлена слабая прямая зависимость соблюдения диеты от длительности СД (r=0,16, р=0,009), уровня образования (r=0,21, р=0,0007) и  слабая, но значимая обратная зависимость между степенью соблюдения диеты и  уровнем общего холестерина (r=-0,16, р=0,01).

Заключение. Диагностические характеристики разработанного опросника удовлетворяют критериям наружной, содержательной и внешней валидности и внутренней согласованности, или надежности. Данный опросник самоотчета позволяет практически без дополнительных затрат времени врача оценить представления больных СД 2-го  типа о  принципах рационального питания и  степень их выполнения. Ассоциации между соблюдением диеты и  основными параметрами эффективности лечения СД 2-го типа не выявлено.

430-438 397
Аннотация

Актуальность. Болезнь Иценко  – Кушинга  – тяжелая мультиморбидная патология, поражающая в  основном людей молодого трудо- способного возраста. В  большинстве случаев диагностика заболевания отсрочена, и пациент длительное время наблюдается у  врачей разных специальностей с  осложнениями гиперкортицизма.

Цель  – выявить наиболее частые клинические проявления гиперкортицизма на момент диагностики болезни Иценко–Кушинга, проанализировать взаимосвязь клинических проявлений гиперкортицизма с  основными клинико-лабораторными показателями.

Материал и методы. Обследованы 44 пациента с болезнью Иценко – Кушинга, зарегистрированные в базе данных больных гиперкортицизмом ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Результаты. Большинство пациентов (68,2%) были в  возрасте от  30 до  50 лет, средний возраст  – 37,9±10,5 года. Медиана длительности заболевания составила 35,5 [22; 75] месяца. Матронизм, наиболее характерное для гиперкортицизма проявление, наблюдался у  97,7%  больных. Такой наиболее часто ассоциируемый с  гиперкортицизмом симптом, как стрии, встречался лишь у  38,6%. Наиболее частыми жалобами (с частотой более 80%) были увеличение массы тела, быстрая утомляемость, головная боль, нарушения менструального цикла. Ряд симптомов имели положительную корреляцию с  уровнем кортизола.

Заключение. Клинические проявления гиперкортицизма в основном неспецифичны. Из наиболее характерных для гиперкортицизма симптомов с  высокой частотой встречался только матронизм. Хотя бы один из наиболее специфичных симптомов выявлен у всех больных.

439-450 268
Аннотация

В обзоре представлены современные данные о  нейроэндокринных опухолях (НЭО), которые в отличие от других новообразований способны вырабатывать биологически активные вещества (гормоны, вазоактивные пептиды, амины), что является основной характеристикой, объединяющей разнородную группу и определяющей клиническое течение болезни. Приведены обобщенные рекомендации по биохимической диагностике и  подтверждению гиперфункциональных синдромов на основе исследования панели биохимических маркеров НЭО. Рассмотрены данные зарубежных авторов, касающиеся изучения клинической значимости универсальных и  специфических маркеров НЭО, а также результаты собственных исследований.

Обследованы 330 больных НЭО различных локализаций (поджелудочная железа, желудок, тонкая и толстая кишка, легкие), а также группа пациентов с  метастазами НЭО из невыявленного первичного очага, получавших лечение в  ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России. В группу контроля вошли 115 практически здоровых людей. Определение хромогранина А (ХгА) и серотонина в плазме и сыворотке крови, а  также 5-гидроксииндолилуксусной кислоты (5-ГИУК) в  суточной моче проводили до начала и  в  процессе лечения стандартизованным иммуноферментным методом в  плашечном формате при использовании соответствующих тест-систем: “Chromogranin A  ELISA kit” (Dako A/S), “Serotonin ELISA” и “5-HIAA ELISA” (IBL International GMBH). Проведена оценка клинического значения ХгА как универсального маркера НЭО, а  также серотонина и  его метаболита 5-ГИУК в  качестве специфических маркеров карциноидного синдрома. Показано, что ХгА является наиболее эффективным маркером биохимического обследования больных в  целях диагностики, оценки распространенности и мониторинга НЭО. ХгА характеризуется высокой диагностической чувствительностью (63,4– 88,9%) при НЭО различных типов. Получены доказательства зависимости секреции ХгА от распространенности и  биологической активности опухолевого процесса. Особое значение определение ХгА приобретает при нефункционирующих опухолях, при которых серотонин и  5-ГИУК обладают низкой чувствительностью, являясь специфическими маркерами карциноидного синдрома.

451-456 178
Аннотация

Актуальность. Аденома гипофиза  – не столь редкое заболевание, как представлялось ранее. Частота макроаденом в  общей популяции составляет до 0,16–0,2%. Магнитно-резонансная томография (МРТ) является методом выбора диагностики опухолей гипофиза. До сих пор не обсуждались особенности визуализации опухолей гипофиза с различной гормональной активностью.

Цель  – провести сравнительный анализ размера, объема и  направления роста у  макроаденом гипофиза с  различной гормональной активностью.

Материал и  методы. Анализировались данные МРТ 305 пациентов с  аденомами гипофиза размером более 10  мм: с  гормонально неактивными аденомами гипофиза (n=109), пролактиномами (n=58) и  соматотропиномами (n=138).

Результаты. В  зависимости от гормональной активности аденомы гипофиза различались по объему (р<0,001): гормонально неактивные аденомы гипофиза были 6620 [2637; 14492] мм³, пролактиномы  – 5365 [1495; 10316] мм³, соматотропиномы  – 3052 [1696; 5727] мм³. У  большинства больных всех групп наблюдался экстраселлярный рост в  нескольких направлениях. Рост в  одном направлении отмечался среди 29% гормонально неактивных аденом гипофиза, 41% пролактином и  37% соматотропином (р>0,05). Преобладающим среди гормонально неактивных аденом гипофиза и  пролактином был супраселлярный рост (в 83,5 и  79,3% случаев соответственно), тогда как среди соматотропином превалировало инфраселлярное распространение (66,1%).

Заключение. Данные особенности макроаденом гипофиза с различной гормональной активностью могут быть использованы для дифференциальной диагностики, что будет способствовать оптимизации обследования больных на этапах диагностического поиска.

457-461 218
Аннотация

Актуальность. Метаболический синдром принято рассматривать как совокупность факторов повышенного сердечно-сосудистого риска. В патогенезе метаболического синдрома играют роль новые гормоноподобные субстанции  – адипокины лептин и  апелин, вырабатываемые жировой клетчаткой.

Цель  – изучить апелин плазмы и  лептин сыворотки крови у  пациентов с  метаболическим синдромом.

Материал и  методы. Обследованы 122  мужчины с  метаболическим синдромом и  30  практически здоровых мужчин в возрасте от 25 до 60 лет. Всем пациентам проводилось комплексное обследование для установления диагноза метаболического синдрома, а также исследование лептина сыворотки крови и  апелина плазмы крови.

Результаты. Уровень сывороточного лептина был в  10  раз выше, а плазменного апелина в 3 раза выше у пациентов с метаболическим синдромом (n=122) по сравнению с контролем (n=30): 25,43 против 3,99 нг/мл (p<0,05) и  1,13  против 0,66  нг/мл (p<0,05) соответственно. Сывороточный лептин коррелировал со всеми показателями избыточной массы тела: с  массой тела (r=0,79, р<0,05), индексом массы тела (r=0,93, р<0,05), окружностью талии (r=0,61, р<0,05), окружностью бедер (r=0,57, р<0,05), отношением окружности талии к  окружности бедер (ОТ/ОБ; r=0,4, р<0,05). Плазменный апелин коррелировал с окружностью талии (r=0,27, р<0,05) и с индексом ОТ/ОБ (r=0,29, р<0,05). При разделении обследованных по индексу массы тела выявлено значительное нарастание сывороточного лептина по мере увеличения степени ожирения: с  19,8  нг/мл у  больных с  I  степенью ожирения (n=49) до 28,7  нг/мл у  пациентов со II степенью ожирения (n=46) (р<0,05), достоверного увеличения плазменного апелина не наблюдалось, но имелась соответствующая тенденция. При разделении пациентов с  метаболическим синдромом по признаку абдоминального ожирения (ОТ/ОБ) уровень плазменного апелина вырос в  3  раза (с  0,36 у  пациентов с  индексом ОТ/ОБ менее 1 (n=35) до 1,09 нг/мл у пациентов с  индексом ОТ/ОБ, равным  1 или более  (n=87), р<0,05), сывороточный лептин нарастал незначительно. Взаимосвязи между плазменным апелином и сывороточным лептином у больных с метаболическим синдромом не установлено (r=0,1, р>0,05).

Заключение. Показатели адипокинов у пациентов с метаболическим синдромом выше, чем у здоровых. Уровень сывороточного лептина является чувствительным показателем, отражающим накопление жировой клетчатки и  мало зависящим от места ее локализации. Плазменный апелин менее чувствительный показатель, но реагирует на увеличение жировых отложений именно центральной локализации.

ЛЕКЦИЯ, ОБЗОР

462-476 634
Аннотация
На сегодняшний день «золотым стандартом» диагностики остеопороза является двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (остеоденситометрия). Но, несмотря на хорошие операционные характеристики, данный вид исследования не позволяет оценить микроструктуру костной ткани и степень ее повреждения в  ходе развития остеопороза. В  связи с этим был разработан трабекулярный костный индекс (ТКИ, Trabecular Bone Score – TBS) – неинвазивный метод непрямого описания костной микроархитектоники на основании данных, полученных в ходе стандартной остеоденситометрии поясничного отдела позвоночника. Не являясь прямым отображением физических измерений трабекулярной микроархитектоники, показатели ТКИ, тем не менее, демонстрируют положительную корреляционную зависимость с  количественными показателями, получаемыми при микрокомпьютерной томографии и периферической количественной компьютерной томографии высокого разрешения, а  именно с  фракцией костного объема, плотностью связей, трабекулярным числом и разобщенностью трабекул. Существует зависимость между способностью костной ткани противостоять нагрузке в экспериментальных исследованиях ex vivo и показателем ТКИ. Благодаря ТКИ есть возможность установить нарушение костной ми- кроархитектоники даже при нормальных показателях минеральной плотности костной ткани: увеличение индекса соотносится с улучшением микроструктуры кости, снижение  – с  ухудшением. Ограничение возможностей применения ТКИ связано прежде всего с  качеством денситометрического снимка: искажение изображения вследствие технических причин либо крайне низкого или крайне высокого индекса массы тела может приводить к завышению или занижению показателя. Оценка ТКИ поясничного отдела позвоночника неоднократно производилась в  перекрестных и  проспективных исследованиях с  достаточной выборкой пациентов (преимущественно женщин в  постменопаузе) и  значительным количеством здоровых людей и  доказала возможность независимо от минеральной плотности костной ткани предсказывать риск переломов. Большой интерес представляет изучение возможности использования ТКИ в  ранней диагностике вторичных форм остеопороза (вследствие различных эндокринных патологий), так как исследование минеральной плотности костной ткани, как показывает клиническая практика, не всегда может считаться абсолютно достоверным методом оценки прочности костной ткани, особенно при сахарном диабете, глюкокортикоидном остеопорозе и  акромегалии. Использование ТКИ в качестве маркера эффективности проводимого лечения также возможно, однако пока не обладает достаточной доказательной базой и требует продолжения исследований.
477-492 658
Аннотация
Главным регулятором фосфорно-кальциевого обмена является паратиреоидный гормон (паратгормон, ПТГ). Недостаточность ПТГ или резистентность тканей к  его действию приводит к  развитию гипопаратиреоза, характеризующегося гипокальциемией и гиперфосфатемией. Наиболее часто встречается послеоперационный гипопаратиреоз, обусловленный повреждением или удалением околощитовидных желез, нарушением их кровоснабжения в ходе хирургического вмешательства в  области шеи, в  основном по поводу заболеваний щитовидной железы. Вторая по распространенности форма заболевания, обусловленная иммуноопосредованным разрушением клеток околощитовидных желез,  – аутоиммунный гипопаратиреоз. К более редким причинам гипопаратиреоза относят различные генетические нарушения, дефекты митохондриального генома, гипомагниемию. Основные клинические проявления гипопаратиреоза обусловлены гипокальциемией и  гиперфосфатемией, приводящими к  увеличению нервно-мышечной возбудимости и  общей вегетативной реактивности, и включают в себя парестезии в акральных областях, фибриллярные подергивания, тонические судороги, ларинго- и бронхоспазм, неврозы. Проявление этих симптомов тесно связано с уровнем кальция в сыворотке крови; степень их выраженности зависит от тяжести гипокальциемии. Лабораторными показателями, подтверждающими диагноз гипопаратиреоза, являются гипокальциемия, гиперфосфатемия, снижение уровня ПТГ в  сыворотке крови. Лечение гипопаратиреоза подразделяется на купирование тетанического гипокальциемического криза и  поддерживающую терапию. Для купирования острой гипокальциемии используют внутривенное введение глюконата кальция с  одновременным назначением препаратов кальция и  активных метаболитов. Стандартная терапия хронического гипопаратиреоза включает в  себя пероральное применение солей кальция и активных метаболитов/ аналогов витамина D и направлена на поддержание баланса между оптимальной низконормальной концентрацией кальция в  сыворотке крови и  нормокальциурией. Повышение экскреции кальция с мочой часто недооценивается специалистами, хотя гиперкальциурия может приводить к  развитию тяжелой почечной патологии – нефрокальциноза и нефролитиаза. Гипопаратиреоз  – одна из немногих эндокринопатий, для которых заместительная терапия рекомбинантным паратгормоном пока не нашла широкого применения. Заместительная терапия препаратами рекомбинантного человеческого ПТГ  – перспективное направление, особенно в тяжелых клинических случаях, рефрактерных к традиционной терапии.
493-500 308
Аннотация
В последние годы установлена связь между апноэ сна и некоторыми эндокринными заболеваниями. Секреция многих гормонов существенно изменяется после засыпания по сравнению с  периодом бодрствования. При эндокринопатиях изменения в  секреции ряда гормонов и  следующие за ними патологические процессы могут способствовать развитию апноэ сна. Фрагментация сна и  прерывистая гипоксия, возникающие при синдроме обструктивного апноэ сна, ведут к уменьшению чувствительности к  инсулину, что способствует развитию сахарного диабета 2-го типа. Распространенность апноэ сна повышается при акромегалии. Это может оказывать влияние на риск сердечно-легочных осложнений у  таких пациентов. Обнаружены ассоциации между апноэ сна и  терапией тестостероном у  мужчин, а  также периодом менопаузы у женщин. Апноэ сна при гипотиреозе чаще всего обусловлено развитием самого гипотиреоза и поэтому может иметь обратное развитие при назначении заместительной терапии тиреоидными гормонами. Своевременное выявление и лечение апноэ сна у  пациентов с  эндокринной патологией может улучшить прогноз выживаемости и  качество жизни.
501-512 857
Аннотация
Артериальная гипертензия  – широко распространенная патология с высоким уровнем заболеваемости, характеризующаяся значительным снижением качества жизни пациентов. Наиболее частой причиной вторичной гипертензии, поражающей около 3% населения, выступают эндокринные заболевания. Значительно чаще других эндокринопатий в  рамках вторичной гипертензии выявляется первичный гиперальдостеронизм. К  менее распространенным причинам эндокринной артериальной гипертензии относят синдром Кушинга, феохромоцитому, заболевания щитовидной железы и  гиперпаратиреоз. Эндокринная гипертензия считается потенциально курабельным заболеванием, если своевременно диагностирована и  назначено патогенетическое лечение. Эндокринный генез гипертензии может быть заподозрен у молодых пациентов, а  также у  больных, резистентных к  многокомпонентной гипотензивной терапии, в  совокупности с  другими клиническими признаками определенной эндокринной нозологии.
513-534 881
Аннотация
Кальцификация, или эктопическая минерализация, кровеносных сосудов – активный процесс, регулируемый клетками, который получает все большее признание как общий сердечно-сосудистый фактор риска. Эктопическая минерализация артерий часто сопровождается уменьшением плотности костной ткани или нарушением костного обмена с  развитием остеопороза. Последние данные подтверждают связь остеопороза с атеросклерозом, что свидетельствует о  параллельном прогрессировании дегенеративных процессов в этих двух тканях, увеличивающем частоту летальных и нелетальных сердечно-сосудистых событий и повышающем риск переломов. У пациентов с остеопорозом имеется более высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний, чем у  лиц со здоровой костной тканью. В артериальной стенке найдено много белков, участвующих в  процессах костеобразования и  костной резорбции. Кальцификация сосудов подразумевает в  большей степени остеогенную и в меньшей – хондрогенную дифференцировку остеобластов и  остеокласто-подобных клеток. Показано, что в  атеросклеротической бляшке также экспрессируются многие регуляторы костеобразования и  костной резорбции, некоторые структурные белки кости, такие как остеопротегерин (OPG) и  лиганд-рецептор активатора ядерного фактора κB (RANKL). После связывания RANKL с RANK происходит активация остеокластов, усиливается костная резорбция и процессы кальцификации сосудов. OPG, белок, гомологичный рецептору активатора ядерного фактора κB (RANK), может связываться с  RANKL, блокируя связывание последнего с RANK, что ведет к угнетению дифференцировки преостеокластов в зрелые остеокласты, снижению способности остеокластов резорбировать минеральный матрикс кости и  кальцификации сосудов. Самые последние данные подтверждают, что катепсин  К  (цистеинпротеаза) может активно разрушать коллаген I и II типов – основной компонент матрикса кости и атеросклеротической бляшки. Эти данные еще больше подчеркивают перспективность использования катепсина К как мишени действия новых молекул для лечения остеопороза и атеросклероза. Таким образом, открытие системы цитокинов RANKL-RANK-OPG и важнейшей роли катепсина К в ремоделировании костной ткани, сосудистой кальцификации и  атеросклероза  – шаг вперед в понимании механизмов развития заболеваний и, возможно, в  разработке новых лекарств двойного действия. Новые препараты для лечения остеопороза и  атеросклероза, способствующие усовершенствованию и повышению эффективности существующих методов лечения,  – это недавно зарегистрированный антагонист лиганда рецептора активатора ядерного фактора κB моноклональное антитело деносумаб и  ингибитор катепсина К  одана-катиб, который в  настоящее время находится в третьей фазе клинических испытаний.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

535-539 211
Аннотация
В статье приводится собственное клиническое наблюдение пациента с синдромом множественной эндокринной неоплазии 2B типа, ассоциированным с герминальной мутацией в протоонкогене RET. Несмотря на существующие высокоинформативные методы лабораторного обследования, в клинической практике имеет место несвоевременная диагностика синдрома, что влечет за собой снижение продолжительности и качества жизни пациентов.
540-543 177
Аннотация
Приведено клиническое наблюдение рака околощитовидной железы у пациента с  рецидивом вторичного гиперпаратиреоза через четыре года после субтотальной паратиреоидэктомии. Его уникальность связана с  сочетанием рецидивирующего вторичного гиперпаратиреоза, паратиреоматоза, эктопии аденоматозно измененной гиперплазированной околощитовидной железы в щитовидную железу и рака околощитовидной железы. Раскрываются сразу несколько сложнейших аспектов паратиреоидной хирургии: выбор тактики хирургического лечения вторичного гиперпаратиреоза, сложности морфологической и цитологической диагностики данного заболевания.


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2072-0505 (Print)
ISSN 2587-9294 (Online)