Preview

Альманах клинической медицины

Расширенный поиск
Том 44, № 5 (2016)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.18786/2072-0505-2016-44-5

ЛЕКЦИЯ, ОБЗОР

546-557 247
Аннотация
Рак почки  – часто встречающееся онкологическое заболевание мочеполовой системы, самой распространенной формой которого является светлоклеточная карцинома. В  большинстве случаев диагностика заболевания и оценка его прогноза основываются на данных инструментальных методов обследования. Между тем остается актуальным поиск и  характеристика новых молекулярных маркеров рака почки. В  основе канцерогенеза рака почки лежат молекулярно-генетические нарушения, сопровождающиеся изменением экспрессии генов, однако диагностические панели экспрессионных маркеров опухолей по- чек в рутинной клинической практике пока не имеют широкого использования. В  обзоре представлены результаты исследований последних лет в  области экспрессионных генетических маркеров рака почки с целью формирования прогностических тест-систем. Применение методологии NotI-микрочипов позволило идентифицировать множество новых генов, связанных с  патогенезом заболевания. Выявлена связь изменений уровня экспрессии и  метилирования генов хромосомы 3 с  прогрессией рака почки и  метастазированием. На основе этих данных предложена диагностическая система маркеров рака почки по идентификации профилей экспрессии, метилирования, а  также новых генов, что представляет актуальную задачу современной онкоурологии.
558-567 241
Аннотация

В последние годы с  помощью полноэкзомного секвенирования обнаружены мутации в  генах, которые не являются по определению онкогенами или генами-супрессорами, но играют важную роль в  канцерогенезе и  кодируют белки, осуществляющие ремоделинг хроматина. Среди систем ремоделинга хроматина, функционирующих по аденозинтрифосфат(АТФ)-зависимому механизму, наибольшее внимание привлекает комплекс SWI/SNF. Kомплекс состоит из каталитической АТФазы (SMARCA2/4), группы консервативных субъединиц (SMARCB1, SMARCC1/2) и  вариантных субъединиц. Изменения в генах каждого из указанных компонентов были идентифицированы как мутации-драйверы в тех или иных опухолях человека. С  точки зрения практической онкогенетики интересен ген SMARCB1, для которого характерны генофенотипические корреляции. Герминальные инактивирующие мутации (ин- серции/делеции со сдвигом рамки считывания, делеции всего гена, нонсенс-мутации) приводят к развитию рабдоидных опухолей в почках и головном мозге у детей первых лет жизни или даже внутриутробно, характеризуются высокой злокачественностью (синдром предрасположенности к  рабдоидным опухолям 1-го  типа  – Rhabdoid Tumor Predisposition Syndrome  1; RTPS1). Если носитель мутации пережил четырехлетний возраст без манифестации RTPS1 с  миссенс-мутацией или имеет мутацию в  «горячей точке» первого или последнего экзона, то у  него не будет рабдоидных опухолей, но после 20 лет может развиться шванноматоз  – множественные доброкачественные опухоли периферических нервов. Наконец, определенные точковые мутации в  районе 8–9-го экзо- нов могут вызвать синдром Коффина – Сириса, характеризующийся умственной отсталостью и  пороками развития, но без возникновения новообразований. В связи с этим большую роль играет аргументированное направление пациента на прямую ДНК-диагностику по каждой из описанных нозологических форм, исходя из соответствующих минимальных критериев, а  также дальнейшее развитие технологий полногеномного и  полноэкзомного секвенирования (next-generation sequencing  – NGS), позволяющих полностью секвенировать не отдельные экзоны гена, а  все гены-кандидаты заболеваний. 

568-579 174
Аннотация
Акромегалия – редкое заболевание, характеризующееся повышенной секрецией соматотропного гормона, что наиболее часто обусловлено наличием аденомы гипофиза. Отсутствие своевременного лечения акромегалии ведет к  преждевременной смерти больных, связанной с  повышением частоты развития острых сердечно-сосудистых осложнений, апноэ сна, метаболических нарушений и злокачественных новообразований. Частота злокачественных новообразований при акромегалии составляет от  4,5 до  25% (при этом механизмы их развития имеют ряд отличительных особенностей),  в  9–50%  случаев они становятся причиной гибели пациентов. При акромегалии общая смертность и смертность от онкологических заболеваний коррелирует с активностью заболевания. Установлена прямая зависимость между высоким уровнем инсулиноподобного ростового фактора 1 крови и риском развития злокачественных опухолей. У больных акромегалией наиболее часто встречаются злокачественные новообразования толстого кишечника (1–20%) и  щитовидной железы (7,8–11%). В  обзоре литературы отражены результаты эпидемиологических исследований злокачественных новообразований, а также некоторые аспекты их патогенеза у больных акромегалией.
580-586 233
Аннотация

Эмболия легочной артерии, возникающая при раке молочной железы, – одна из причин, приводящих к резкому ухудшению состояния таких пациенток. Чаще всего окклюзия ветвей легочной артерии развивается вследствие венозной тромбоэмболии. Такое состояние называют тромбоэмболией легочной артерии. Значительно реже причиной окклюзии ветвей легочной артерии может быть ее эмболия кластером опухолевых клеток, сопровождающаяся развитием легочной опухолевой тромботической микроангиопатии. В  статье обобщены сведения об этиологии и  патогенезе эмболии легочной артерии, про- веден сравнительный анализ диагностических мероприятий при данной патологии, обсуждаются вопросы профилактики и лечения. 

587-591 377
Аннотация

Офтальмологические проявления лейкоза разнообразны и  преимущественно представлены лейкемической инфильтрацией оболочек глаза и  гемодинамическими нарушениями в  сосудах сетчатки. Лейкемическую инфильтрацию сетчатки необходимо отличать от воспали- тельного процесса  – ретинита, хориоретинита вирусной или грибковой этиологии, нередко развивающегося у  гематологических больных. Вовлечение в  процесс сетчатки в  основном наблюдается у  взрослых пациентов с  острым миелолейкозом, реже у  больных острым лимфолейкозом. Ретинопатия чаще возникает при рецидиве заболевания. Описаны случаи, когда глазные симптомы были первым проявлением рецидива заболевания. Ретинопатия может быть и  первой манифестацией заболевания. Лейкоз должен быть включен в  дифференциально-диагностический ряд заболеваний, сопровождающихся отеком диска зрительного нерва и  ретинальными кровоизлияниями. Характер изменений на глазном дне коррелирует с  показателями периферической крови. Ретинопатия и  лейкозная оптическая нейропатия являются неблагоприятными про- гностическими признаками. Ранняя диагностика и  своевременное назначение адекватного лечения полностью нивелируют глазные симптомы и улучшают качество жизни больных гемобластозами. 

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

592-598 205
Аннотация

Актуальность. Врачи-офтальмологи демонстрируют сниженную онкологическую настороженность, а онкологи – низкую осведомленность о частоте распространения метастазов в  хориоидею. Цель  – оценить распространенность метастазов в  хориоидею в России и проанализировать частоту встречаемости опухолей, метастазирующих в  сосудистую оболочку глаза. Материал и методы. Использованы данные литературы для эмпирического расчета частоты встречаемости метастатического поражения хориоидеи в России. Собственное исследование включало 70 человек (56 женщин и 14 мужчин) с метастазами в хориоидею. Всем пациентам проведено комплексное офтальмологическое и общеклиническое обследование. Результаты. В 2014 г. оценочное число новых случаев метастазов в хориоидею в России составило 5561, что в 6 раз больше, чем оценочное число первичных увеальных меланом. Из 70 больных с метастазами в хорио- идею первичный очаг опухоли известен у  58  (82,8%), у  остальных 12  пациентов (17,2%) диагностирован метастаз опухоли без выявленного первичного очага. Подавляющее большинство (91,4%, 53 пациента) первичных опухолей относилось к карциномам. В 4 (6,9%) наблюдениях выявлена меланома, в 1 (1,7%) – острый лейкоз. У 34 (48,6%) пациентов метастаз в хориоидею оказался первым признаком генерализации злокачественного процесса. Срок от момента диагностики первичной опухоли до диагностики внутриглазного новообразования варьировался от 0 до 192 месяцев. Заключение. Эмпирический расчет свидетельствует, что метастаз в хориоидею встречается у взрослых чаще, чем первичная увеальная меланома. В  связи с  высокой частотой встречаемости метастазов в  хориоидею их необходимо включать в диагностический поиск при выявлении внутриглазного новообразования. При выборе алгоритма диагностики следует учитывать онкологический анамнез. Обоснована необходимость пожизненного офтальмологического скрининга больных со злокачественными новообразованиями. 

599-605 177
Аннотация
Актуальность. В  структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями колоректальный рак занимает третье место. Опухоли, локализованные в прямой кишке, часто выделяются в  отдельную нозологическую форму. На уровень заболеваемости раком прямой кишки (РПК) оказывают влияние возраст, пол пациента, образ жизни, характер питания, наследственность, а также организация и  качество профилактических мероприятий, осуществляемых в медицинских организациях и направленных на раннее выявление опухолевой патологии. Цель – изучить состояние и особенности динамики заболеваемости РПК среди жителей Московской области в  период с  2010 по 2014 г. Материал и методы. Показатели заболеваемости РПК были рассчитаны на основе данных государственной статистической от- четности о злокачественных новообразованиях, выявленных у жителей Московской области впервые в  жизни в  2010–2014  гг. Интенсивные показатели заболеваемости РПК рассчитаны на 100 тыс. соответствующего населения шести возрастно-половых групп. Результаты. За период с 2010 по 2014 г. в Московской области вы- явлено 6079 новых случаев РПК (47% у мужчин и 53% у женщин). Более половины всех случаев РПК пришлись на возрастные группы от 70 до 79 и  от  60 до 69  лет (61,7%  мужчин и  59,2%  женщин). За 5-летний период отмечено снижение динамики заболеваемости РПК у мужчин (с 18,3 до 17  случаев на 100  тыс. мужского населения) и рост у женщин (с 15,7 до 17,5 на 100 тыс. женского населения). Прослеживается четкая зависимость уровня заболеваемости РПК от возраста пациентов. Максимум уровня заболеваемости у  мужчин и  женщин отмечен в  возрастной группе от  70 до 79  лет. Начиная с  возрастной группы от  50 до  59  лет уровень заболеваемости РПК среди мужчин выше, чем среди женщин. Заключение. В  системе здравоохранения полученные результаты могут послужить основой для оптимизации деятельности, направленной на снижение заболеваемости и  смертности от РПК. Среди первостепенных мероприятий следует выделить разработку и реализацию мер первичной профилактики, в частности, проведение исследования кала на скрытую кровь или колоноскопии в возрастных группах высокого риска.
606-612 158
Аннотация

Актуальность. Прогресс в лечении онкологических заболеваний, включая злокачественные опухоли костей, связывают с  достижениями молекулярной биологии. На основании результатов ряда исследований в  лечении сарком костей стали использовать препараты целенаправленного действия (таргетная терапия), в  том числе антиангиогенные, в  частности бевацизумаб. Он ингибирует связывание ключевого активатора неоангиогенеза фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) с его рецепторами 1-го и 2-го типа (Flt-1 и KDR) на поверхности эндотелиальных клеток, что приводит к снижению васкуляризации и  угнетению роста опухоли. Наряду с  VEGF выделены другие активаторы неоангиогенеза, среди которых интерлейкин  16 (IL-16). Цель  – сравнительное изучение исходных уровней IL-16 и  VEGF в сыворотке крови больных злокачественными, пограничными и  доброкачественными новообразованиями костей. Материал и  методы. Иммуноферментным методом проведено сравнительное исследование содержания IL-16 (реактивы “Biosource”, США) и  VEGF (реактивы “R&D”, США) в сыворотке крови 138 больных опухолями костей: доброкачественными (n=10), по- граничными – гигантоклеточная опухоль кости (n=22), злокачественными (n=106) в  возрасте от 14 до 50  лет до начала специфического лечения. Злокачественные новообразования были представлены остеосаркомой (n=45; типичная – в 35 наблюдениях, паростальная – 6, периостальная – 4), хондросаркомой (n=24), саркомой Юинга (n=27), недифференцированной плеоморфной саркомой (n=7) и хордомой (n=3). Результаты. Частота выявления IL-16 в сыворотке крови у 138 больных при новообразованиях костей составила 93%, достоверных различий в  уровнях IL-16 с  учетом гистологического строения опухоли не выявлено. Взаимосвязи между размером первичной опухоли и  содержанием IL-16 в сыворотке крови не обнаружено. Общая 3- и 5-летняя выживаемость больных злокачественными опухолями костей при содержании IL-16 в  сыворотке крови более 33 пг/мл была значительно ниже, чем у пациентов с  уровнями IL-16 33  пг/мл и  ниже. При остеосаркоме общая 5-летняя выживаемость среди пациентов с  высоким содержанием IL-16 в  сыворотке крови была в 1,6 раза, при саркоме Юинга в 1,7, при хондросаркоме в  1,8  раза ниже, чем у  пациентов с  содержанием IL-16 в  сыворотке крови 33  пг/мл и  менее. При саркомах костей уровни VEGF были значительно выше, чем при пограничных и  доброкачественных новообразованиях, статистический анализ не выявил достоверных различий в  уровнях VEGF с  учетом гистологического строения первичной опухоли. Максимальные показатели VEGF отмечены при периостальной остеосаркоме, минимальные  – при паростальной остеосаркоме. При содержании VEGF в сыворотке крови выше среднего по группе (> 493 пг/мл) общая 3- и 5-летняя выживаемость у  пациентов со злокачественными опухолями костей была выше, чем при низких уровнях этого показателя. Такие же результаты получены и  при остеосаркоме, тогда как при саркоме Юинга и  хондросаркоме высо- кие показатели 3- и 5-летней выживаемости отмечены у  пациентов с  содержанием VEGF в  сыворотке крови менее 493  пг/мл. Заключение. Полученные данные позволяют предположить, что экспрессия IL-16 и VEGF может иметь связь с патогенетическими изменениями, сопряженными с ростом и метастазированием сарком костей, и может служить предметом дальнейших исследований по определению уровня этих показателей и их значения в  прогнозе злокачественных новообразований костей. 

613-623 167
Аннотация

Актуальность. Нейроэндокринные опухоли легких (НЭОЛ) представляют собой целый спектр опухолей, различающихся по степени злокачественности и  прогнозу. Несмотря на их распространенность  – от  20 до 25% всех случаев рака данной локализации – многие аспекты, определяющие особенности клинического течения НЭОЛ и прогноз, еще недостаточно хорошо изучены. Цель  – выявить морфологические и  иммунофенотипические особенности разных типов НЭОЛ, которые бы более точно отражали их биологический потенциал и  позволяли прогнозировать менее благоприятное клиническое течение. Материал и  методы. Проводили иммуногистохимическое исследование диагностических биопсий и операционного материала от 152 пациентов с НЭОЛ в возрасте 53±13 лет. Были диагностированы 49 типичных карциноидов, 32 атипичных карциноида, 60 мелкоклеточных нейроэндокринных карцином/раков и  11 крупноклеточных нейроэндокринных карцином/раков, которые составили 32,2, 21,1, 39,5 и  7,2% соответственно. Использовали маркеры нейроэндокринной дифференцировки  – синаптофизин, хромогранин А  и  CD56, а  также цитокератины  7 и  19, тиреоидный фактор транскрипции-1 (TTF-1), Ki67. Pезультаты подвергли статистической обработке с  использованием дисперсионного анализа (ANOVA), критерия χ², апостериорных сравнений с  поправкой Бонферрони. Результаты. Чаще всего экспрессия цито- кератинов 7 и 19 встречалась в группе крупноклеточной нейроэндокринной карциномы – в 72,7 и 90,9% случаев соответственно, реже в  группе атипичного карциноида (50 и  53,3%) и  мелкоклеточной нейроэндокринной карциномы (41,7 и 64,6%), редко – типичного карциноида (5,9 и 15,9%). Частота экспрессии цитокератинов 7 и  19 была статистически значимо меньше в  группе типичного карциноида по сравнению с  атипичным карциноидом, мелкоклеточной и  крупноклеточной нейроэндокринными карциномами (р<0,05, χ²,> <0,05, χ², апостериорные сравнения). Экспрессия цитокератина  19 значимо чаще наблюдалась в крупноклеточных нейроэндокринных карциномах, чем в мелкоклеточных нейроэндокринных карциномах и атипичных карциноидах (р <0,05 χ², апостериорные сравнения). Экспрессия TTF-1 в  клетках типичных карциноидов выявлялась очень редко – в 6,5% случаев, в атипичных карциноидах значительно чаще  – в  61,5%, а  в мелкоклеточных и  крупноклеточных нейроэндокринных карциномах  – в  подавляющем большинстве случаев: 82,7 и  77,8% соответственно. Частота экспрессии TTF-1 в  типичных карциноидах была значимо меньше, чем в  атипичных карциноидах, мелкоклеточных и  крупноклеточных нейроэндокринных карциномах (р <0,01, χ², апостериорные сравнения). Средний индекс пролиферации опухолевых клеток Ki67 был самым низким в  группе типичного карциноида  – 2,6%, в  группе атипичного карциноида он достигал 12%, крупноклеточной нейроэндокринной карциномы  – 44%, а  максимальным оказался при мелкоклеточной нейроэндокринной карциноме – 61%. Имелись статистически значимые различия в величине среднего индекса Ki67 во всех 4 группах НЭОЛ (р <0,001, ANOVA, апостериорные сравнения). Заключение. Экспрессия в нейроэндокринных опухолях легкого TTF-1, цитокератинов 7 и 19 характеризует менее дифференцированный клеточный иммунофенотип и  позволяет выделить среди высокодифференцированных типичных и атипичных карциноидов группу риска с менее благоприятным клиническим течением. 

624-630 146
Аннотация
Актуальность. Внедрение ингибитора протеасомы препарата бортезомиб для лечения множественной миеломы позволило улучшить выживаемость пациентов с этим злокачественным заболеванием, характеризующимся непрерывно рецидивирующим течением  – клиническим проявлением феномена множественной лекарственной устойчивости (МЛУ). В предшествующих исследованиях получены противоречивые данные о  воздействии экспрессии отдельных генов МЛУ на эффективность бортезомиба. Цель  – определить влияние экспрессии мРНК генов MDR1, MRP1, LRP, BCRP, ответственных за развитие МЛУ, в аспиратах костного мозга пациентов с  впервые выявленной множественной миеломой до начала бортезомибсодержащей терапии на клиническое течение заболевания, ответ на проводимое лечение и общую выживаемость. Материал и методы. В группе из 15 па- циентов с  впервые выявленной множественной миеломой III стадии по классификации Дьюри  – Салмона до начала цитостатического лечения бортезомибсодержащими программами полихимиотерапии изучали экспрессию генов МЛУ. Исследование проводили в клетках мононуклеарной фракции костного мозга, содержащей плазмоциты, экспрессию генов МЛУ определяли методом полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией. Результаты. Экспрессия генов МЛУ обнаружена у всех пациентов с  впервые выявленной множественной миеломой до начала цитостатической терапии: MDR1 экспрессирован у 14 (93%) больных, MRP1 и  LRP  – у  11  (73%), BCRP  – у  15  (100%). Между подгруппами пациентов с  высокой и  низкой экспрессией генов МЛУ не выявлено статистически значимых отличий по таким клиническим показателям заболевания, как уровень гемоглобина, эритроцитов, общего кальция, креатинина, общего белка, лактатдегидрогеназы, альбумина. На момент диагностики множественной миеломы только абсолютное количество парапротеина оказалось статистически значимо ниже у больных с высокой экспрессией гена MDR1 (31,52±3 против 44,27±3,62  г/л, p<0,05). После завершения 6  курсов индукци- онного лечения в подгруппе с низкой экспрес- сией гена MDR1 зарегистрировано достоверное снижение количества парапротеина (с 44,3±3,6 до  16,8±5,2  г/л, p><0,05). На общую выживае- мость отрицательное влияние оказала высокая экспрессия только гена LRP (медиана общей вы- живаемости у пациентов с высокой экспресси- ей гена LRP была 17 месяцев, с низкой – 62 меся- ца, р><0,05). Заключение. Высокая экспрессия генов МЛУ у пациентов с впервые диагностиро- ванной множественной миеломой не связана с  клиническими особенностями течения забо- левания, но ухудшает непосредственный ответ на бортезомибсодержащее лечение и  общую выживаемость. Ключевые слова: множественная миелома, множественная лекарственная устойчивость, бортезомибсодержащая терапия> <0,05). После завершения 6  курсов индукционного лечения в подгруппе с низкой экспрессией гена MDR1 зарегистрировано достоверное снижение количества парапротеина (с 44,3±3,6 до  16,8±5,2  г/л, p <0,05). На общую выживаемость отрицательное влияние оказала высокая экспрессия только гена LRP (медиана общей выживаемости у пациентов с высокой экспрессией гена LRP была 17 месяцев, с низкой – 62 месяца, р <0,05). Заключение. Высокая экспрессия генов МЛУ у пациентов с впервые диагностированной множественной миеломой не связана с  клиническими особенностями течения заболевания, но ухудшает непосредственный ответ на бортезомибсодержащее лечение и  общую выживаемость.
631-634 192
Аннотация

Актуальность. Адренокортикальный рак (АКР) считается редким новообразованием коры надпочечника с  агрессивным клиническим течением и  плохим прогнозом, вопросы диагностики, лечения и  факторы прогноза которого остаются окончательно не решенными. Цель  – на основании изучения отдаленных результатов хирургического лечения больных АКР определить наиболее значимые клинико-морфологические факторы прогноза заболевания. Материал и методы. В  основу ретроспективного исследования положены данные по диагностике и результаты лечения 73 больных АКР за период с 1999 по 2015 г. Результаты. Радикальное хирургическое лечение проведено 59  больным, отдаленные результаты изучены у  52  из них (максимальный срок наблюдения составил 12 лет). Наиболее благоприятные результаты лечения отмечены при I  и  II  стадиях заболевания – показатель 5-летней общей выживаемости составил 87%. У  больных АКР III  стадии 5-летняя общая выживаемость при множественном сравнении групп (p = 0,042) была ниже (48%). Двое пациентов, оперированных по поводу АКР IV стадии, которым выполнена адреналэктомия в  сочетании с  удалением солитарного метастаза печени и атипичной резекцией легкого, умерли от прогрессирования опухоли в течение 13 месяцев после операции. Показатели выживаемости больных, у  которых распространенность опухолевого процесса соответствовала III стадии заболевания, были изучены с учетом основных клинических характеристик опухоли. Показано, что 5-летняя общая выживаемость при гормонально-неактивных карциномах коры надпочечника составила  59% и  была достоверно (p<0,05) выше по сравнению с  таковой (22%) у  больных, имевших функциони- рующие новообразования. В группе больных, у ко- торых метастазов в регионарных лимфоузлах об- наружено не было, 5-летняя общая выживаемость составила 56%, тогда как все больные, имевшие на момент выполнения операции метастазы в  реги- онарных лимфоузлах, умерли от прогрессирова- ния заболевания в течение 4 лет после операции. Установлена зависимость показателей 5-летней общей выживаемости от размеров первичной опухоли, а  именно  – при опухолях более 10  см этот показатель (29%) значимо (p><0,05) ниже, чем при опухолях менее 10  см (65%). Заключение. Представленные нами результаты подтверждают, что стадия АКР на момент установления диагноза является важнейшим прогностическим фактором. Определенное прогностическое значение имеют функциональная активность опухоли, ее размер и наличие метастазов в регионарных лимфатиче- ских узлах. Сегодня хирургическое вмешательство остается единственным методом радикального лечения АКР, однако его результаты нельзя считать удовлетворительными. Больные АКР III и IV стадии требуют индивидуального подхода к оценке про- гноза заболевания и  выбору лечебной тактики после потенциально радикальной операции, что возможно на основании иммуногистохимических молекулярно-биологических исследований опу- холи. Ключевые слова: адренокортикальный рак, хи- рургическое лечение, факторы прогноза> < 0,05) выше по сравнению с  таковой (22%) у  больных, имевших функционирующие новообразования. В группе больных, у которых метастазов в регионарных лимфоузлах обнаружено не было, 5-летняя общая выживаемость составила 56%, тогда как все больные, имевшие на момент выполнения операции метастазы в  регионарных лимфоузлах, умерли от прогрессирования заболевания в течение 4 лет после операции. Установлена зависимость показателей 5-летней общей выживаемости от размеров первичной опухоли, а  именно  – при опухолях более 10  см этот показатель (29%) значимо (p< 0,05) ниже, чем при опухолях менее 10  см (65%). Заключение. Представленные нами результаты подтверждают, что стадия АКР на момент установления диагноза является важнейшим прогностическим фактором. Определенное прогностическое значение имеют функциональная активность опухоли, ее размер и наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах. Сегодня хирургическое вмешательство остается единственным методом радикального лечения АКР, однако его результаты нельзя считать удовлетворительными. Больные АКР III и IV стадии требуют индивидуального подхода к оценке прогноза заболевания и  выбору лечебной тактики после потенциально радикальной операции, что возможно на основании иммуногистохимических молекулярно-биологических исследований опухоли. 

635-639 212
Аннотация

Актуальность. Более чем у  половины женщин с раком молочной железы (РМЖ) диагностируется люминальный подтип, однако особенности его метастазирования в  головной мозг в отличие от HER2-позитивного и триплнегативного подтипов изучены недостаточно. Цель  – сравнительный анализ показателей, характеризующих особенности метастатического поражения головного мозга у  пациенток с  люминальным подтипом РМЖ. Материал и  методы. У  41  пациентки с  люминальным подтипом РМЖ (медиана возраста 49,5 ± 9,6  года) оценивали интервалы времени от хирургического вмешательства по поводу РМЖ до 1-го  рецидива и  до метастатического поражения головного мозга (по данным магнитно-резонансной томографии с  контрастированием) в  зависимости от диаметра первичной опухоли и  количества пораженных метастазами аксиллярных лимфатических узлов. Результаты. Временные интервалы метастатического поражения головного мозга при люминальном подтипе РМЖ не зависят от размера самой опухоли. В  случае метастатического поражения  4  и  более аксиллярных лимфоузлов (N2–3) метастазы в  головной мозг выявляются значительно раньше (р < 0,05), чем у больных с N0–1 (34,5 ± 23,9 и 62,7 ± 50 месяцев соответственно). Ни размер опухоли, ни состояние аксиллярных лимфоузлов не оказывают существенного влияния на частоту манифестации метастатического поражения головного мозга во время 1-го  рецидива. Заключение.  Метастатическое поражение головного мозга возникает в значительно более короткие сроки у пациенток с люминальным подтипом РМЖ в случае выявления у них 4 и более пораженных метастазами аксиллярных лимфоузлов. В среднем у 50% пациенток манифестация метастазов в  головной мозг происходит во время 1-го рецидива. 

640-646 152
Аннотация
Актуальность. В структуре хирургических вмешательств у больных злокачественными опухолями печени преобладают обширные резекции или расширенные гемигепатэктомии, сопровождающиеся серьезными послеоперационными осложнениями. Цель  – выяснить роль нарушений системы гемостаза в  патогенезе после- операционной печеночной недостаточности, а  также тромбогеморрагических осложнений у  больных злокачественными опухолями печени. Материал и  методы. Под наблюдением находились 120  больных злокачественными опухолями печени (20 пациентов с первичными опухолями печени и  100  – с  метастатическим колоректальным раком печени). Обширные резекции печени (право- и  левосторонняя гемигепатэктомия простая и  расширенная) были выполнены у  100  (84%) больных, резекция нескольких сегментов печени – у 20 (16%). Исследования системы гемостаза проводились до операции и  на 1–20-е  сутки после операции на автоматическом анализаторе гемостаза “STA-R Evolution” и на агрегометре “Chrono-log”. Результаты. После хирургического вмешательства на печени подострый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) выявлен у  34  больных. Наиболее часто (65%) он развивался после правосторонней гемигепатэктомии и  характеризовался снижением концентрации фибриногена до 121  мг/дл (p<0,001), факторов протромбино- вого комплекса до 45%  (р><0,05), антитромби- на III до 48%  (р><0,05) на фоне значительного повышения D-димера до 14,5  мкг/мл (р><0,05). У  12  больных с  подострой формой синдрома ДВС развились тромбозы вен нижних конеч- ностей, у  9  – тяжелая печеночная недоста- точность. У  пациентов с  тяжелой печеночной недостаточностью наблюдалось статистически значимое (p><0,05) снижение протромбиновой активности до 45%, антитромбина  III до  44%, плазминогена ниже 50%  при высоком уровне D-димера (>20 мкл/мл) и фактора Виллебранда. Заключение. Хирургические вмешательства у  больных злокачественными опухолями печени вызывают развитие синдрома ДВС. Своевременная диагностика и коррекция гемостазиологических факторов риска развития тяжелой печеночной недостаточности позволяют улучшить результаты хирургического лечения больных вторичными злокачественными опухолями печени.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

647-651 467
Аннотация

Представлено редкое сочетание солитарной фиброзной опухоли орбиты и  рака тела матки у  больной нейрофиброматозом I  типа. У  больной 77 лет в течение 2 лет развился левосторонний безболезненный экзофтальм и  снизилась острота зрения левого глаза. В возрасте 20 лет ей был установлен диагноз нейрофиброматоза I  типа. Полгода назад перенесла гистероовариоэктомию по поводу аденокарциномы матки. Острота зрения левого глаза снижена до 0,3, внутриглазное давление повышено до 30  мм рт. ст. Отмечался левосторонний экзофтальм в 13 мм со смещением глаза книзу и латерально на 40°. Резко затруднена репозиция левого глаза. Его подвижность была ограничена во всех направлениях. При офтальмоскопии выявлена деколорация диска зрительного нерва, «стушеванность» его внутренней границы. Больной была произведена трансконъюнктивальная орбитотомия, в ходе которой удалено три инкапсулированных узла опухоли. При гистологическом и  иммуногистохимическом исследованиях удаленного материала выявлена солитарная фиброзная опухоль левой орбиты с неопределенным потенциалом злокачественности. В послеоперационном периоде острота зрения левого глаза 0,2. Экзофтальма нет, положение левого глаза правильное. Имелось незначительное ограничение подвижности левого глаза влево и вправо. Рентгеноконтрастная томография подтвердила радикальное удаление опухоли. Заключение. Солитарная фиброзная опухоль – редкая опухоль орбиты. Тем не менее она должна быть включена в  дифференциально-диагностический ряд веретеноклеточных опухолей орбиты. Необходимо стремиться удалять опухоль наименее травматичным орбитальным доступом. Рецидивирующий характер опухоли определяет целесообразность длительного динамического наблюдения за больными после удаления солитарной фиброзной опухоли орбиты. 



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2072-0505 (Print)
ISSN 2587-9294 (Online)