Preview

Альманах клинической медицины

Расширенный поиск
Том 45, № 1 (2017)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.18786/2072-0505-2017-45-1

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

2-7 413
Аннотация

Актуальность. В качестве этиологических факторов внебольничной пневмонии могут выступать как бактериальные патогены, так и вирусные. Дифференциальный диагноз на основании только клинических данных не всегда возможен. Определение С-реактивного белка (CРБ) и  прокальцитонина может дать дополнительную информацию, позволяющую выбрать терапевтическую тактику.

Цель – оценить структуру и  частоту выделения вирусных патогенов при внебольничной пневмонии и  изменения CРБ и  прокальцитонина у  госпитализированных детей первого года жизни.

Материал и  методы. В  исследование были включены 75  детей в  возрасте до 11  месяцев 29  дней, госпитализированные в  стационар с  рентгенологически подтвержденной внебольничной пневмонией в  период с  марта 2015  по февраль 2016  г. Определяли СРБ, прокальцитонин. Детекцию респираторных вирусов в  мазках из носоглотки выполняли методом полимеразной цепной реакции в  реальном времени.

Результаты. Нуклеиновые кислоты респираторных вирусов выявлены у 72% (54 из 75) детей. Наиболее частыми патогенами были респираторно-синцитиальный вирус – 70,4% (38 из 54) и риновирус – 16,6% (9 из 54). Медиана уровня лейкоцитов при пневмонии, ассоциированной с  респираторными вирусами, составила 10,95 (9; 14,1)×109/л; CРБ – 1,95 (0,5; 7) мг/л; прокальцитонина – 0,087 (0,067; 0,17) нг/мл.

Заключение. Исследование показало высокую частоту обнаружения респираторных вирусов при внебольничной пневмонии у  детей первого года жизни. При пневмонии, ассоциированной с респираторными вирусами, СРБ и  прокальцитонин не повышались.

8-13 334
Аннотация

Актуальность. Острые респираторные заболевания (ОРЗ) имеют наибольший удельный вес в  структуре инфекционной патологии у  детей. Несмотря на то что серологическая диагностика Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Pneumocystis jirovecii, вируса простого герпеса 1-го (ВПГ-1) и 2-го (ВПГ-2) типов, вируса Эпштейна  – Барр (ВЭБ), цитомегаловируса (ЦМВ), вируса герпеса человека 6-го типа (ВГЧ-6) доступна многие годы, до сих пор существуют объективные ограничения, не позволяющие убедительно различить носительство, ранее перенесенную или текущую инфекцию. Нет общепринятых руководящих принципов, которые бы предлагали единую тактику диагностики и, что принципиально важно, терапевтического вмешательства в  конкретных случаях. Недооценка бремени этих инфекций у  детей с  длительным кашлем и  повторными ОРЗ, а  также необходимость дальнейшей разработки тактики диагностики и  управления заболеванием послужили основанием для проведения настоящего исследования.

Цель  – определить этиологическую роль M.  pneumoniae, P.  jirovecii, C.  pneumoniae, ВПГ-1, -2, ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ-6 у  детей с  повторными ОРЗ, госпитализированных в  стационар.

Материал и  методы. Обследованы 50 детей с повторными ОРЗ в возрасте от 1 года до 7 лет, госпитализированных в стационар в остром периоде респираторной инфекции. Лабораторное исследование включало определение маркеров инфекций, вызванных M.  pneumoniae, P.  jirovecii, C.  pneumoniae, ВПГ-1, -2, ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ-6, методами полимеразной цепной реакции, иммуноферментного анализа, непрямой реакции иммунофлюоресценции.

Результаты. В 84% (42 из 50) случаев обнаружены маркеры микоплазмоза, хламидофилеза, пневмоцистоза и  ВПГ-1, -2, ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ-6. У  38% (19 из 50) пациентов выявлены признаки активности инфекционного процесса (острого или активно персистирующего). Наибольший удельный вес имела пневмоцистная инфекция, которая выявлялась у  12 (24%) больных, у  каждого пятого встречалась микоплазменная – в 10 (20%) случаях, еще реже герпетическая и  хламидофилезная инфекции  – в  4 (8%) и  1 (2%) наблюдении соответственно. Заболевание протекало в  виде моноинфекции у 12 (24%) пациентов, в остальных случаях – как микст-инфекция.

Заключение. У детей с повторными ОРЗ и длительным кашлем в анамнезе, обследованных в остром периоде респираторного заболевания, подтверждена возможность течения сочетанной M.  pneumonia / P.  jirovecii инфекции (8%), что важно для оценки эффективности этиотропной терапии. Определение сывороточных титров специфических иммуноглобулинов классов M и G в сочетании с ДНК/антигенами возбудителей может быть достаточным для выбора специфического антибактериального лечения обструктивного бронхита и  пневмонии у  детей с указаниями в анамнезе на длительный кашель, повторные бронхообструкции.

14-22 459
Аннотация

Актуальность. Несмотря на то что на долю остеохондропатии головки бедренной кости приходится  2,9% от всех заболеваний костно-мышечной системы и  25%  патологии тазобедренного сустава, эта проблема требует особого внимания, так как несвоевременная диагностика приводит к  инвалидизации пациента.

Цель  – сравнение и  уточнение рентгенологической семиотики болезни Легга  – Кальве  – Пертеса при стандартной цифровой рентгенографии и  томосинтезе.

Материал и  методы. Восемьдесят шесть пациентов в возрасте от 5 до 12 лет с остеохондропатией головки бедренной кости были распределены в  две группы: 43  пациентам из первой группы выполнялась стандартная цифровая рентгенография в  двух проекциях (в прямой и  по Лаунштейну) и 43 из второй – только томосинтез в  прямой проекции. Исследование проведено на рентгенодиагностическом аппарате FDR AcSelerate 200 (Fujifilm, Япония) с функцией томосинтеза. Рентгенологические признаки патологии оценивали по группам, выделенным в  зависимости от стадии заболевания: у 24 пациентов была диагностирована I стадия, у  20  – II, у  20  – III и  у 22  – IV и  V.

Результаты. При I стадии болезни Легга – Кальве – Пертеса стандартная цифровая рентгенография не выявила патологических изменений костной ткани ни в одном случае (n= 12, 100%). Однако при использовании томосинтеза у  всех пациентов группы (n= 12, 100%) отмечалось минимальное уплотнение костной структуры на стороне поражения. Еще в  9  (75%) случаях методикой томосинтеза обнаружено изменение субхондрального отдела головки пораженного бедра в  виде кистоподобной перестройки костно-трабекулярной структуры, а  у 2  (17%) пациентов визуализировалось уплощение внутреннего полюса эпифиза. Во II стадии заболевания в ходе стандартной цифровой рентгенографии в  8  (80%) случаях определялось сдавление головки и  расширение суставной щели, в  6  (60%)  – отсутствие субхондрального просветления и в 4 (40%) – уплотнение структуры головки бедра. При использовании методики томосинтеза у всех пациентов (n= 10, 100%) визуализировались признаки внутрисуставного выпота, в 6 (60%) наблюдениях выявлены участки остеонекроза, в  8  (80%) определялось нарушение конгруэнтности края головки бедра и  вертлужной впадины. В  III стадии заболевания у всех пациентов, которым была выполнена стандартная рентгенография (n= 10, 100%), отмечалось гомогенное затемнение головки бедренной кости с  отсутствием ее костного рисунка, в  6  (60%) случаях визуализировалось укорочение шейки. При использовании томосинтеза у  всех пациентов (n= 10, 100%) отмечался внутрисуставной выпот, у  9  (90%)  – фрагментация головки, у 7 (70%) – укорочение и утолщение шейки бедренной кости. У пациентов обеих групп с IV и V стадиями заболевания выявлено одинаковое количество встречающихся признаков, за исключением подвывиха головки бедра кнаружи (при стандартной цифровой рентгенографии  – 63,6%, при томосинтезе  – 81,8%). Точность, чувствительность и  специфичность при стандартной рентгенографии составили 73,3, 70,3 и  71,2%, а  при томосинтезе  – 91,8, 92,4 и  93,1%  соответственно.

Заключение. Методика томосинтеза превосходит по точности, чувствительности, специфичности и  прогностичности положительного и  отрицательного результатов стандартную цифровую рентгенографию. Можно рекомендовать использование томосинтеза в  качестве метода выбора в  диагностике остеохондропатии головки бедренной кости.

23-32 500
Аннотация

Актуальность. Болезни накопления гликогена (гликогеновые болезни  – ГБ, гликогенозы)  – группа наследственных болезней углеводного обмена, характеризующихся избыточным накоплением гликогена в  различных органах и  тканях вследствие недостаточности или отсутствия ферментов, участвующих в  процессах его расщепления. При установлении диагноза ГБ важна оценка тяжести состояния больного, степени тяжести и частоты гипогликемий, а также определение тактики диетологической поддержки для их предотвращения.

Цель – оценка эффективности непрерывного мониторирования гликемии (НМГ) как нового метода диагностики гипогликемий у детей с печеночными формами ГБ и роли данного метода исследования для индивидуализации режима питания при этой патологии.

Материал и  методы. Под наблюдением находился 51 ребенок с подтвержденным диагнозом ГБ в возрасте 6,9 ± 0,7 года, из них мальчиков – 36, девочек  – 15. Среди пациентов с  ГБ 33%  имели I тип заболевания, 22% – III тип, 45% – VI и IX типы. Всем пациентам проводилось определение уровня гликемии путем оценки гликемического профиля и  перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ), НМГ в режиме реального времени. Анализ полученных результатов был проведен как в  общей группе больных, так и  в  группах детей с  различными типами ГБ.

Результаты. Исследование гликемического профиля у  детей с  ГБ в  дневные часы не выявило значимых отклонений от нормы. Быстрее в ходе ПГТТ уровень глюкозы снижали дети раннего возраста, а также пациенты с I типом заболевания, однако различия не достигли уровня статистической значимости (у 11  пациентов (65%  случаев) на 180-й  минуте исследования зарегистрированы самые низкие показатели  – 3,1 ± 0,3  ммольл, p > 0,05). Гипогликемия натощак в  ходе ПГТТ  выявлена у 4 (24%) детей с I типом ГБ и у 3 (13%) с VI, IX типами. Конечная гипогликемия наблюдалась у 13 (76%) пациентов с I типом, у 3 (27%) – с III типом, у 12 (55%) – с VI, IX типами ГБ. При НМГ гипергликемия (10,2 ± 0,3 ммоль/л) наблюдалась в течение 1–1,5  часов после еды. Эпизоды гипогликемии зарегистрированы в  ночные часы у  48  (94,1%) детей, что свидетельствует о необходимости организации дополнительных ночных кормлений. Максимальная суммарная длительность сниженных показателей глюкозы зарегистрирована при I типе болезни (10,2 ± 2,4 часа). Анализ данных НМГ в зависимости от типа ГБ продемонстрировал: несмотря на сопоставимые показатели уровня глюкозы более тяжелые изменения выявляются при ГБ I типа (доля времени гипергликемии составила 10,2 ± 2,3%, длительность 6,9 ± 1,8 часа, p < 0,05; доля времени гипогликемии – 13,5 ± 2,6%, длительность 10,2 ± 2,4  часа).

Заключение. Полученные данные отражают необходимость использования НМГ у  всех пациентов с  ГБ с  целью выявления и профилактики гипогликемических состояний, что послужит основанием для формирования индивидуальных рекомендаций по диетотерапии.

33-39 343
Аннотация

Актуальность. Поскольку клиническая эффективность пробиотиков и  пребиотиков определяется их совокупным действием как на механизмы формирования иммунологической толерантности, так и  на процессы воспаления в  кишечнике и  проницаемость кишечной стенки, одним из объективных методов оценки эффективности использования препаратов на основе пробиотических штаммов может быть определение уровня кальпротектина в  кале.

Цель  – оценить динамику уровня фекального кальпротектина в  качестве показателя эффективности использования комплекса Lactobacillus rhamnosus GG с  фруктоолигосахаридами для профилактики атопического дерматита у  детей первого года жизни.

Материал и методы. Шестьдесят здоровых новорожденных из группы риска по развитию аллергических заболеваний были рандомизированы методом конвертов на 2  группы: дети контрольной группы (n=31) получили общепринятые рекомендации по профилактике атопического дерматита, дети основной группы (n=29) получали дополнительно синбиотик, содержащий Lactobacillus rhamnosus GG с  фруктоолигосахаридами. Для оценки эффективности синбиотической терапии детям в  возрасте 3 и  6  месяцев было проведено динамическое исследование уровня фекального кальпротектина.

Результаты. При первичном исследовании уровня кальпротектина в  кале в возрасте 3 месяцев у всех детей выявлено значительное повышение этого показателя (среднее значение – 276,9±128,8 мкг/г) по сравнению с  нормативными значениями (менее 50  мкг/г). При проведении повторного исследования в 6 месяцев оказалось, что уровень фекального кальпротектина снижается у детей обеих групп (среднее значение  – 75,8±55,3  мкг/г). Однако значение среднего уровня фекального кальпротектина у детей основной группы, получавших синбиотик, было статистически значимо ниже, чем в  контрольной группе: 48,6±38,5 и  99,7±57,4  мкг/г соответственно (р<0,05).

Заключение. Выявленная нами динамика уровня фекального кальпротектина подтверждает положительную роль синбиотиков, в частности комплекса лиофилизированных молочнокислых бактерий Lactobacillus rhamnosus GG с фруктоолигосахаридами, в  становлении кишечного микробиоценоза у  детей раннего возраста и уменьшении выраженности признаков воспаления, что является важным условием формирования механизмов оральной толерантности.

ЛЕКЦИЯ, ОБЗОР

40-47 557
Аннотация
В обзоре представлены данные о  наиболее значимых этиологических факторах острого гастроэнтерита у  детей и  относительно новых возбудителях  – бокавирусах (HBoV)  – с  учетом возможностей современной верификации вирусных болезней. HBoV человека семейства Parvoviridae выделен из содержимого носоглотки при острой респираторной вирусной инфекции у детей в 2005 г. и впоследствии был зарегистрирован как респираторный патоген. Помимо признаков острого респираторного заболевания у больных с HBoV-инфекцией нередко отмечаются проявления острого гастроэнтерита. В разных регионах мира у детей, больных острой кишечной инфекцией, методом полимеразной цепной реакции с  последующим секвенированием в фекалиях обнаружена ДНК HBoV. В  молекулярно-генетических исследованиях установлено наличие 4 генетически различающихся вариантов. HBoV 1-го геноварианта чаще обнаруживается в  мазках из носоглотки детей с  острой респираторной вирусной инфекцией, HBoV 2-, 3-, 4-го геновариантов – в фекалиях при остром гастроэнтерите. Вопрос о том, является ли HBoV кишечным патогеном, пока остается открытым. Установлена высокая частота коинфекции HBoV (до 60% и более) с другими вирусами кишечной группы при остром гастроэнтерите у  детей. Полученные в  исследованиях высокие титры ДНК в образцах фекалий больных острым гастроэнтеритом детей показали, что HBoV не только присутствует в кишечнике , но и осуществляет репликацию. Важность изучения особенностей молекулярной эволюции бокавируса не вызывает сомнения, поскольку не все известно об особенностях его жизненного цикла, механизмах репликации генома, отсутствует система культивирования данных вирусов и  животных моделей вызываемых ими заболеваний. Метод детекции HBoV-антител в  сыворотке человека пока изучен только при остром респираторном заболевании, установлена высокая частота серопозитивности к HBoV и высокий уровень антител у больных детей, коррелирующий с высокой вирусной нагрузкой. Целесообразно изучить встречаемость и  генетическое разнообразие HВoV, ассоциированных с  острым гастроэнтеритом, на разных территориях Российской Федерации, поскольку в  международной базе данных GenBank отсутствуют геномные последовательности изолятов бокавирусов, выявленных в  России. Изучение молекулярно-эпидемиологических и  клинических особенностей бокавирусной инфекции у детей с острой кишечной инфекцией представляется перспективным исследованием.
48-55 355
Аннотация
Подростковый возраст характеризуется высоким уровнем гастроэнтерологической заболеваемости, что объясняется физиологическими особенностями организма и  социально-психологическим статусом подростка. Ведущее место в  структуре патологии занимает функциональная диспепсия. Исследованиями показана роль в развитии этого расстройства особенностей семейного воспитания, вредных привычек и  пристрастий. При этом нельзя забывать, что на подростковый возраст приходится рост органической патологии. Имеет место тесная связь функциональной диспепсии с  преморбидным фоном: вегетативными дисфункциями, деформациями позвоночника. В  лечении диспепсии патогенетически обосновано применение холинолитиков, прокинетиков, антагонистов опиоидных рецепторов, антацидов, антисекреторных средств. В  отсутствие эффекта от перечисленных групп препаратов в качестве терапии «второй линии» предлагается применение трициклических антидепрессантов.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

56-61 1462
Аннотация
Редчайшее генетическое заболевание синдром Протея характеризуется трудностью генетической идентификации. Его предполагаемая причина вызвана летальной доминантной соматической мутацией, происходящей в постзиготной стадии развития эмбриона. Заболевание имеет сходные клинические проявления с  рядом наследственных болезней, часто сопровождается осложнениями в виде злокачественных новообразований. В  представленном клиническом наблюдении синдрома Протея у  ребенка 14 лет 11 месяцев несвоевременная диагностика и  позднее начало специфической терапии привели к  прогрессированию заболевания с развитием терминальной стадии хронической болезни почек. Только правильно и  своевременно установленный диагноз позволяет вовремя направить больного в специализированный стационар для оказания адекватной помощи.
62-67 429
Аннотация
Представлено описание клинического случая иглистого ихтиоза  – редкого вида генетически обусловленного ихтиозиформного дерматоза. Уникальность этого заболевания обусловлена сложностью дифференциальной диагностики и  верификации диагноза ввиду схожести клинической картины иглистого ихтиоза и  веррукозного эпидермального невуса. Клинические особенности обеих нозологий характеризуются причудливым и  распространенным поражением кожи, проявляющимся гиперкератотическими шиповидными разрастаниями, располагающимися по линиям Блашко. Исключительной особенностью описываемого клинического случая является многолетнее (в течение 20 лет) клинико-лабораторное наблюдение за пациенткой. В обзоре литературы приведены краткие данные по этиологии, патогенезу, особенностям клинического течения, дифференциальной диагностике, патоморфологии иглистого ихтиоза и  веррукозного эпидермального невуса.
68-72 521
Аннотация
Представлен разбор клинического случая пациента 6  лет 11  месяцев с  кавернозной гемангиомой мочевого пузыря. Манифестация заболевания характеризовалась изолированной макрогематурией. В  ходе трехмерного ультразвукового исследования мочевыделительной системы при тугом заполнении мочевого пузыря на левой стенке ближе к  передней поверхности было визуализировано образование с бугристыми контурами и анэхогенными участками внутри, при неизмененном наружном контуре мочевого пузыря. При цветовом допплеровском картировании отмечены сосуды в проекции образования, прорастающие из мышечного слоя мочевого пузыря. Наличие новообразования было подтверждено данными магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости и малого таза (без и с контрастным усилением) и цистоскопией. Учитывая отягощенную наследственность (онкологическая патология по материнской и  отцовской линии), а  также высокую васкуляризацию выявленного образования рассматривалась возможность злокачественного процесса (рабдомиосаркома). Через 2  месяца после манифестации заболевания проведено трансуретральное эндоскопическое хирургическое вмешательство, в  ходе которого произведена коагуляция и резекция экзофитного образования размерами до 1 см на толстой ножке, неправильной бугристой формы, бурого цвета, с  кистозным компонентом. Отмечено наличие по боковой стенке пузыря зоны геморрагически измененной слизистой оболочки. После гистологического исследования образца установлен окончательный диагноз «кавернозная гемангиома». При последующем наблюдении в течение 2  лет признаков рецидива заболевания обнаружено не было. Описываемый случай представляет клинический интерес в связи с редкой встречаемостью гемангиом мочевого пузыря в  детском возрасте и  свидетельствует о  необходимости включения данной патологии в дифференциально-диагностический ряд с проведением соответствующих методов обследования у детей с макрогематурией.

ЮБИЛЕЙ

74-75 145
Аннотация
Седьмого апреля 2017  года исполняется 70  лет выдающемуся ученому и  хирургу, талантливому клиницисту, педагогу, организатору военного и  гражданского здравоохранения, образования, академику Российской академии наук, доктору медицинских наук, профессору, заслуженному врачу Российской Федерации, заслуженному деятелю науки Российской Федерации, лауреату Государственной премии Российской Федерации, генерал-полковнику медицинской службы Юрию Леонидовичу Шевченко.


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2072-0505 (Print)
ISSN 2587-9294 (Online)