Preview

Альманах клинической медицины

Расширенный поиск
Том 45, № 4 (2017)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.18786/2072-0505-2017-45-4

ОБЗОРЫ

266-279 240
Аннотация

Матриксные металлопротеиназы (ММП) – семейство цинксодержащих эндопептидаз, катализирующих реакции деградации компонентов внеклеточного матрикса. У человека известно 23 фермента этого семейства, которые подразделяют на 6 групп с учетом их структуры и типа субстрата: коллагеназы, желатиназы, стромелизины, матрилизины, ММП мембранного типа и остальные ММП. Функции ММП разнообразны, и нарушение баланса их активности может быть одним из этиологических факторов различных заболеваний. В обзоре рассмотрены классификация, регуляция активности и генетический полиморфизм ММП в норме и при различных патологических процессах в организме человека. Приведен перечень наиболее изученных в настоящее время полиморфных вариантов генов MMП, описаны их функциональные эффекты и представлены результаты ассоциативных исследований.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

280-288 176
Аннотация

Актуальность. Несмотря на относительно благоприятное клиническое течение и удовлетворительный прогноз, рост заболеваемости раком эндометрия, наблюдающийся в последние годы как в нашей стране, так и за рубежом, диктует необходимость разработки новых подходов к раннему выявлению, прогнозированию исхода болезни и индивидуализации выбора послеоперационного лечения. В этой связи не теряет актуальности изучение биологических маркеров, характеризующих фундаментальные свойства опухоли, такие как способность к метастазированию и инвазии, пролиферативная активность, чувствительность к эндогенным и экзогенным регуляторам. К таким маркерам относятся матриксные металлопротеиназы (ММП), разрушающие большинство компонентов внеклеточного матрикса и вовлеченные во все этапы опухолевого процесса.

Цель – сравнительное изучение содержания ММП-2, 7, 9 и их тканевых ингибиторов 1-го и 2-го типа (ТИМП-1, 2) в сыворотке крови больных раком и доброкачественными заболеваниями эндометрия и практически здоровых женщин, а также анализ взаимосвязи этих показателей с клинико-морфологическими особенностями рака и доброкачественных изменений эндометрия для оценки их потенциального диагностического и прогностического значения.

Материал и методы. Обследованы 94 больных раком эндометрия и 53 женщины с доброкачественными изменениями эндометрия (у 28 – полипы, у 25 – гиперплазия различной степени тяжести). Возраст больных раком составил 36–78 лет (медиана 60 лет), с доброкачественными новообразованиями – 20–79 лет (медиана 54 года). В группу контроля включены 77 практически здоровых женщин в возрасте 19–75 лет (медиана 46 лет). Концентрацию исследуемых белков в сыворотке крови определяли с помощью наборов реактивов для прямого иммуноферментного анализа (Quantikine, R&D Systems, США).

Результаты и обсуждение. Продемонстрировано значимое увеличение уровней ММП-7 и ТИМП-2 как при раке (медианы 5,5 и 96,9 нг/мл соответственно), так и при доброкачественных изменениях эндометрия (медианы 5,7 и 73,2 нг/мл соответственно) по сравнению с контролем (медианы 2,1 и 60,7 нг/мл). При построении ROC-кривой определен пороговый уровень ММП-7 (3,5 нг/мл) с хорошим соотношением чувствительности и специфичности выявления рака эндометрия – 88 и 87% соответственно, однако он не позволяет провести дифференциальную диагностику между доброкачественными и злокачественными поражениями эндометрия. Уровни ММП-2, ММП-9 и ТИМП-1, напротив, были снижены у пациенток с заболеваниями эндометрия по сравнению с контролем в 1,2– 1,3 раза; уровни ММП-9 и ТИМП-1 были также ниже у больных раком, чем у больных полипами и гиперплазией эндометрия. Значимой взаимосвязи уровней исследованных маркеров с показателями распространенности, гистологическим строением и степенью дифференцировки рака эндометрия не обнаружено. Не выявлено также различий между содержанием маркеров в сыворотке крови пациенток с полипами и гиперплазией эндометрия различной степени тяжести.

Заключение. Исследованные ММП и ТИМП нельзя рассматривать в качестве потенциальных диагностических маркеров рака эндометрия, но они могут быть полезны для мониторинга и прогноза заболевания, а также для оценки чувствительности к таргетной терапии.

289-301 269
Аннотация

Актуальность. Адренокортикотропный гормон-эктопический синдром Кушинга (АКТГ-ЭС) – синдром гиперкортицизма, вызванный эктопической продукцией адренокортикотропного гормона и/или его предшественников нейроэндокринными опухолями (НЭО) различной локализации – карциноидами легких и вилочковой железы, реже НЭО поджелудочной железы и желудочно-кишечного тракта, медуллярным раком щитовидной железы, феохромоцитомами, мелкоклеточным раком легких, а также некоторыми другими типами опухолей. Широкий спектр опухолей с АКТГ-ЭС определяет сложность их диагностики и лечения.

Материал и методы. Материалом исследования послужили операционные и диагностические биопсии от 60 пациентов, у которых были выявлены опухоли с АКТГ-ЭС: 36 (60%) составили карциноиды бронхолегочной локализации, 10 (16,7%) – тимуса, 5 (8,3%) – НЭО поджелудочной железы, 3 (5%) – медуллярный рак щитовидной железы, 3 (5%) – НЭО с неизвестной первичной локализацией, по 1 (1,7%) случаю – НЭО аппендикса, слепой кишки и феохромоцитома. Женщин было 38, мужчин 22 (1,72:1), средний возраст пациентов – 39 ± 14 (от 16 до 77) лет. Проводился анализ клинических данных, морфологическое и иммуногистохимическое исследование опухолей.

Результаты. Типичные карциноиды (ТК) легких (в соответствии с классификацией Всемирной организации здравоохранения, 2015) составили 77,8% (28 из 36) опухолей бронхолегочной локализации. Как атипичные карциноиды (АТК) были классифицированы 22,2% (8 из 36) опухолей бронхолегочной локализации и все (100%, n = 10) опухоли тимуса. Четыре НЭО поджелудочной железы были отнесены к Grade 2 (G2), 1 – к G3; случай НЭО слепой кишки – к G1, аппендикса – к G2. В настоящее время 29 (48%) пациентов живы без рецидива (средний возраст 39 ± 13,5 года); у 22 (37%) возникли рецидивы (средний возраст 35 ± 13 лет). Летальные исходы заболевания мы наблюдали в 15 (25%) случаях, вне зависимости от возраста пациентов. В 4 случаях историю заболевания проследить не удалось. Пятилетняя безрецидивная выживаемость пациентов с ТК легкого составила 85,7% (24 из 28), с АТК – 25% (2 из 8), с АТК тимуса и медуллярным раком щитовидной железы – 0%. Летальность при ТК легких за весь срок наблюдения была 3,6% (1 из 28), при АТК – 12,5% (1 из 8), при АТК тимуса и при медуллярном раке щитовидной железы – 62,5 и 100% соответственно. Пациенты с НЭО слепой кишки, аппендикса и феохромоцитомой живы без прогрессирования в течение 4, 5 и 6 лет соответственно. Самая низкая пятилетняя выживаемость пациентов с АКТГ-ЭС наблюдалась при медуллярном раке щитовидной железы, НЭО поджелудочной железы и карциноидах тимуса – в 100% (3 из 3), 75% (3 из 4) и 62,5% (5 из 8) случаев соответственно.

Заключение. Наиболее неблагоприятным фактором прогноза при АКТГ-ЭС является локализация опухолей в тимусе, поджелудочной и щитовидной железе, что указывает на необходимость дифференцированного подхода к лечению пациентов с этим синдромом.

302-308 341
Аннотация

Актуальность. Pезультаты иммуногистохимического (ИГХ) исследования при раке молочной железы (РМЖ) определяют не только прогноз заболевания, но и основные направления лекарственной противоопухолевой терапии.

Цель – провести анализ данных ИГХ-диагностики РМЖ в Гродненской области в 2010–2015 гг., определить частоту выявления мутаций BRCA1 в трижды негативном РМЖ.

Материал и методы. По базе данных и журналам ИГХ-исследований Гродненского областного клинического патологоанатомического бюро проанализированы 2008 случаев РМЖ с экспрессией рецепторов эстрогена (ER) и прогестерона (PR) и 2445 – с экспрессией HER2/neu (использованы стандартные наборы фирмы DAKO, Дания). Молекулярно-генетическое исследование образцов ДНК на наличие мутаций в генах BRCA проводилось методом полимеразной цепной реакции у 449 пациенток с РМЖ. Наличие мутации BRCA1 определяли в 39 случаях трижды негативного РМЖ.

Результаты. Гиперэкспрессия (3+) HER2/neu отмечена в 25,5% (622 из 2445) случаев РМЖ, ER- и PR-позитивные опухоли – в 50,05% (1105 из 2008). Трижды негативный РМЖ диагностирован в 19,8% (398 из 2008) наблюдений, средний возраст больных на момент диагностики составил 56,2 года. Мутации BRCA1 выявлены в 5 (12,8%) из 39 случаев трижды негативного РМЖ, что оказалось статистически значимо (χ2 = 4,87, р = 0,0274) чаще, чем у женщин с РМЖ без учета наследственной предрасположенности (17 (3,8%) случаев из 449). Гистологически опухоли с мутациями BRCA1 были представлены в 3 наблюдениях инвазивным протоковым раком (1 – G2 и 2 – G3), в 1 – медуллярным и в 1 – недифференцированным раком G3. У 1 пациентки имело место метахронное билатеральное поражение.

Заключение. В Гродненской области 50% пациенток с РМЖ нуждаются в гормональной терапии, 25% – в лечении трастузумабом, 20% – цитостатиками. Частота мутации BRCA1 при трижды негативном РМЖ выше по сравнению с таковой у больных РМЖ без учета наследственной предрасположенности.

309-313 148
Аннотация

Актуальность. Рак околоушной слюнной железы (ОСЖ) составляет более половины всех случаев опухолевой патологии слюнных желез. Тактика лечения ОСЖ остается предметом обсуждения.

Цель – выявить факторы, оказывающие существенное влияние на 3-летнюю выживаемость пациентов с раком ОСЖ после проведения комбинированного лечения.

Материал и методы. В исследование включены 39 пациентов, у которых по данным морфологического исследования диагностирован рак ОСЖ Т1–4 N0. У 32 пациентов проведено хирургическое лечение, включающее частичную или тотальную паротидэктомию (шейная лимфодиссекция не проводилась). Наиболее часто (n = 10, 25,6%) диагностирована аденокарцинома. Лучевая терапия на область ОСЖ и пути лимфогенного метастазирования проведена 15 пациентам в неоадъювантном, 24 – в адъювантном режиме. Анализ 3-летней выживаемости в зависимости от пола, возраста пациентов и последовательности использования хирургического лечения и лучевой терапии выполнен у 36 пациентов (критерий Каплана – Мейера).

Результаты. После комбинированного лечения пациентов с раком ОСЖ 3-летняя выживаемость составила 82,7%. У женщин, пациентов в возрастной группе 60 лет и старше, а также среди пациентов, которым применялся адъювантный режим лучевой терапии, наблюдалась тенденция к более высоким показателям 3-летней выживаемости, однако различия не достигли уровня статистической значимости (р > 0,05).

Заключение. Комбинированный подход остается эффективным способом лечения рака ОСЖ вне зависимости от пола и возраста пациентов. Применение лучевой терапии как самостоятельного метода возможно только в исключительных случаях.

314-320 141
Аннотация

Актуальность. Лечение базалиом больших размеров представляет определенные трудности, поскольку после терапии различными методами нередко развиваются рецидивы.

Цель – изучение эффективности интерферонотерапии в лечении первичной солитарной базалиомы в стадии T2N0M0.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 72 больных первичной солитарной базалиомой в стадии T2N0M0. Пациенты основной группы (n = 35) получали лечение препаратом рекомбинантного интерферона альфа-2b в виде внутриочаговых инъекций в дозе 2–3 млн МЕ, общекурсовая доза – от 18 до 27 млн МЕ. Группу сравнения составили 37 пациентов, лечившихся методом криодеструкции. Pезультаты оценивали через 8 недель после окончания курса интерферонотерапии и через 3 месяца после криотерапии. Излеченность подтверждали с помощью цитологического исследования, которое выполняли через 3 месяца после клинического выздоровления (формирования рубцовой атрофии или реэпителизации).

Результаты. Эффективность лечения в основной группе составила 100% (35 из 35) пациентов, для излечения 29 (82,9%) базалиом потребовалось 2 курса интерферонотерапии, 5 (14,3%) – 3 курса, 1 (2,8%) – 4 курса. В группе сравнения излечение отмечено у 94,6% (35 из 37) пациентов. Разница долей достижения эффективности между группами была 5,4% (доверительный интервал (ДИ) -5,2–17,7%). В течение трехлетнего периода наблюдения рецидивов в основной группе не зарегистрировано, в группе сравнения рецидивы отмечены у 9 (24,3%) больных. Разница долей между группами составила 24,3% (ДИ 9,6–40%).

Заключение. Эффективность метода околоочаговой интерферонотерапии базалиом в стадии T2N0M0 составила 100% с учетом ближайших и отдаленных результатов. При размерах опухоли более 2 см² необходимо увеличение разовой и курсовой дозы рекомбинантного интерферона альфа-2b, а также проведение нескольких курсов интерферонотерапии. Метод интерферонотерапии эффективнее метода криодеструкции с точки зрения трехлетней безрецидивной выживаемости.

321-325 222
Аннотация

Актуальность. Меланома увеального тракта глаза относится к наиболее часто встречающимся злокачественным внутриглазным опухолям.

Цель – выявить эпидемиологические особенности увеальной меланомы в г. Москве.

Материал и методы. Ретроспективно проанализированы данные амбулаторных карт и форм диспансерного наблюдения больных увеальной меланомой в Офтальмологической клинической больнице Департамента Здравоохранения г. Москвы за период с 1977 по 2012 г.

Результаты. За 36 лет было зарегистрировано 2547 больных увеальной меланомой в возрасте от 16 до 92 лет. Соотношение мужчин и женщин составило 1:1,5. Частота обращения пациентов, которым была диагностирована увеальная меланома, за период 1977–2000 гг. не изменялась и в среднем была 1,07 человек на 100 тыс. взрослого населения. С 2001 по 2012 г. отмечается некоторое уменьшение обращаемости по увеальной меланоме: в среднем 0,9 человек на 100 тыс. взрослого населения. Выполнен анализ выживаемости 359 пациентов, которым по поводу увеальной меланомы была произведена энуклеация пораженного глаза, из них мужчин было 37% (63,2 ± 1,8 года), женщин – 63% (69,5 ± 2,7 года). Пятилетняя специфическая выживаемость составила 65 ± 3%, семилетняя – 60 ± 4%. Среднее время до летального исхода 5,5 года. Зависимости продолжительности жизни больных от пола не выявлено. Определена связь выживаемости с возрастом больных. Риск летального исхода от метастазов у больных увеальной меланомой старше 60 лет увеличивался в среднем на 10%. После энуклеации продолжительность жизни больных меланомой в стадии Т4 по сравнению со стадиями Т1-3 была статистически значимо ниже: 5 и 6,5 года соответственно (р = 0,05).

Заключение. Частота выявления увеальной меланомы по обращаемости за 36-летний период не увеличилась. Эпидемиология увеальной меланомы в г. Москве характеризуется большой долей женщин старших возрастных групп. На уменьшение общей и специфической выживаемости больных увеальной меланомой после энуклеации влияет увеличение доли пожилых людей в региональной популяции и поздние сроки выявления заболевания.

326-332 153
Аннотация

Актуальность. Распространенность новообразований при акромегалии, а также влияние на их развитие различных факторов риска, таких как возраст пациента, длительность и активность заболевания, изучены недостаточно.

Цель – оценить распространенность новообразований щитовидной железы, желудка и толстой кишки в зависимости от возраста, пола, длительности и активности заболевания у пациентов с впервые выявленной акромегалией.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ данных амбулаторных карт
и стационарных историй болезни 108 пациентов (25 мужчин и 83 женщины). Медиана возраста составила 50,5 (39,3–59,0) года, медиана длительности акромегалии 5 (2–10) лет (за начало заболевания принимали момент появления первых изменений внешности). Девяносто шести пациентам было выполнено ультразвуковое исследование щитовидной железы, 92 – эзофагогастродуоденоскопия, 89 – фиброколоноскопия.

Результаты. Доброкачественные узловые новообразования щитовидной железы выявлены у 50% (48 из 96) больных акромегалией, злокачественные – у 6,2% (6 из 96). Процент превышения верхней границы нормы инсулиноподобного ростового фактора 1-го типа у больных раком щитовидной железы был в 2,3 раза выше, чем у больных без новообразований щитовидной железы и в 2 раза выше, чем у больных с доброкачественными новообразованиями (р = 0,012 и p = 0,03 соответственно). Злокачественные новообразования чаще наблюдались в пожилой возрастной группе (старше 60 лет) по сравнению со средней (45–60 лет) (в 30,8 и 4,3% случаев соответственно, р = 0,01). У мужчин злокачественные новообразования щитовидной железы выявлялись чаще, чем у женщин (в 11,1 и 5,1% случаев соответственно). Доброкачественные новообразования желудочно-кишечного тракта встретились у 51,7% больных (у 18% – желудка, у 37% – толстой кишки). Возраст больных с новообразованиями желудка и длительность акромегалии у них были больше, чем у пациентов без подобных новообразований (р = 0,015 и p = 0,036 соответственно). Новообразования толстой кишки были представлены в 33,7% случаев гиперпластическими полипами и в 3% случаев раком толстой кишки. Возраст больных с новообразованиями толстой кишки был на 11 лет выше, чем у больных без таких новообразований (р = 0,015).

Заключение. При установке диагноза акромегалии необходима комплексная диагностика состояния желудочно-кишечного тракта и щитовидной железы ввиду повышенного риска развития новообразований у этой категории больных. Взаимосвязь повышенных показателей инсулиноподобного ростового фактора 1-го типа с развитием рака щитовидной железы указывает на участие этого фактора в канцерогенезе и требует дальнейшего изучения.

333-347 179
Аннотация

Актуальность. В последние годы в клинической онкологии все чаще и успешно применяется метод фотодинамической терапии (ФДТ). Для реализации противоопухолевого эффекта ФДТ ключевую роль играют три нетоксичных компонента: фотосенсибилизатор (ФС), локальное облучение опухоли светом/лазером определенной длины волны, соответствующей пику поглощения сенсибилизатора, и кислород. Образующиеся в ходе фотохимических реакций высокоактивные биологические окислители оказывают деструктивное действие на клетки и сосудистую сеть опухоли с последующей активацией иммунного ответа. Эффективность ФДТ определяется уровнем накопления ФС в опухоли, а также его фотофизическими параметрами и фотохимической активностью. Для создания новых ФС особый интерес представляют природные хлорофиллы и их производные с интенсивным поглощением в длинноволновой области спектра.

Цель – изучение эффективности и механизма действия ФДТ с применением в качестве ФС конъюгата, содержащего две молекулы дипропоксибактериопурпуринимида с остатком цистамина, на рост и функциональную морфологию солидной соединительнотканной перевиваемой опухоли.

Материал и методы. Работа выполнена на самках белых беспородных крыс с имплантированной подкожно саркомой М-1. ФС вводили крысам опытной группы внутрибрюшинно. ФДТ проводили в период максимального индекса контрастности опухоль/здоровая ткань после введения ФС. Критерием эффективности действия ФДТ было изменение коэффициента роста/регрессии опухолей. Методы исследования включали иммуноокрашивание на PCNA и CD31, определение митотической активности и апоптотической гибели опухолевых клеток, а также компьютерный анализ микроскопических изображений.

Результаты. На фоне ФДТ с новым ФС зарегистрировано снижение коэффициента роста опухолевых узлов в 16 раз. Показано, что фотоиндуцированное противоопухолевое действие обусловлено разрушением сосудистого русла саркомы М-1, быстрым ингибированием пролиферативной активности и девитализацией опухолевых клеток. В ранние сроки после ФДТ деструкция микроциркуляторного русла и фотоцитостатический шок опухолевых клеток с последующим развитием некроза, по-видимому, обусловлены прямым воздействием лазерного излучения на сенсибилизированные клеточные элементы паренхимы и стромы опухолей.

Заключение. Конечный результат ФДТ определяется последовательностью деструктивных и воспалительных изменений в паренхиме опухолей и окружающих тканях, а также пролиферативным потенциалом выживших после лечения опухолевых клеток. Возможно, из-за недостаточно эффективной концентрации сенсибилизатора в отдельных слабо васкуляризированных участках саркомы М-1 сохраняются выжившие опухолевые клетки, которые определяют рецидивирующий рост новообразований после ФДТ.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

348-351 139
Аннотация

Наряду с ультразвуковым исследованием органов брюшной полости и рентгенографией органов грудной клетки для диагностики метастатической болезни у пациентов с увеальной меланомой все шире используют позитронно-эмиссионную томографию, совмещенную с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ). Представлены два клинических наблюдения второй злокачественной опухоли (синхронной полинеоплазии – рака толстой кишки), ставшие случайной находкой при выполнении ПЭТ/КТ исследования больным увеальной меланомой с целью исключения генерализации опухолевого процесса. Показано, что наиболее информативным методом диагностики и мониторинга больных увеальной меланомой является гибридная технология ПЭТ/КТ, которая позволяет в рамках одного исследования помимо оценки распространенности метастатического процесса диагностировать вторые злокачественные опухоли на ранней стадии.

352-356 139
Аннотация

Аденома непигментированного цилиарного эпителия (НПЦЭ) – редкая внутриглазная опухоль, которая часто ошибочно расценивается как меланома сосудистой оболочки глаза либо неопухолевый процесс. В статье дан комплексный клинико-инструментальный и морфологический анализ случая НПЦЭ с ростом в корень радужки и угол передней камеры у ребенка 13 лет. Проведено хирургическое лечение (иридоциклосклерэктомия). Гистологически и иммуногистохимически подтверждена аденома НПЦЭ. Через 6 месяцев после хирургического лечения зрение 1,0, признаков рецидива опухоли не отмечено. Представленное описание расширит представления о клинических проявлениях, данных инструментальной диагностики и морфологической картине аденомы НПЦЭ, что будет полезно в комплексной диагностике различных внутриглазных новообразований.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2072-0505 (Print)
ISSN 2587-9294 (Online)