Preview

Альманах клинической медицины

Расширенный поиск
Тема номера: Челюстно-лицевая хирургия
Том 45, № 6 (2017)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.18786/2072-0505-2017-45-6

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

440-459 218
Аннотация

Внутренние нарушения, или вывих диска, височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) – частая патология взрослого и детского возраста. Она этиологически и патогенетически связана с деформациями лица и прикусом, а ее лечение часто включает коррекцию прикуса. В данной статье представлены обзор литературы и собственные комбинированные методы репозиции диска, исправления прикуса, ортодонтических и в ряде случаев ортогнатических вмешательств – так называемый новый протокол «сустав – нижняя челюсть – окклюзия» (Joint-Jaw-Occlusion – JJO) в виде иллюстративного материала. Дан анализ ближайших и отдаленных результатов внедрения протокола JJO у больных с различными типами внутренних нарушений ВНЧС и смещения диска. На основании нашего опыта можно утверждать, что предложенный протокол представляет собой высокоэффективное вмешательство как в функциональном, так и в косметическом отношении и позволяет избежать остеотомии нижней челюсти.

460-465 141
Аннотация

Вывих диска – одна из самых частых патологий височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). В наших предыдущих публикациях мы описали основные технические элементы артроскопического вмешательства для передней репозиции диска и показатели его эффективности в ближайшем послеоперационном периоде. Однако эта хирургическая методика очень сложна, овладеть ей трудно, и в предыдущих наших публикациях она не была представлена подробно. В настоящей статье эта артроскопическая операция описана настолько детально, чтобы обеспечить ее безопасное и эффективное выполнение. Мы рассматриваем предоперационную подготовку, необходимые инструменты и материалы, технику пунктирования с выбором точек для проколов, технику передней мобилизации диска и его поэтапного прошивания, а также обсуждаем ряд ключевых моментов, которые помогают избежать возможных ошибок и погрешностей в ходе операции. Все этапы методики исчерпывающим образом проиллюстрированы оригинальными фотографиями и чертежами, а результаты вмешательства подтверждаются данными магнитно-резонансной томографии. С 2015 г. авторы этого исследования выполнили артроскопические операции такого типа на 760 суставах, при этом хорошие ближайшие результаты были получены в 99,08% случаев.

466-470 281
Аннотация

Правильное положение диска височно-нижнечелюстного сустава и сохранение его морфологии очень важно для профилактики чрезмерного ремоделирования и дегенеративных изменений внутри сустава. В статье рассмотрены разные хирургические подходы к лечению вывиха суставного диска, описана модифицированная техника репозиции диска, разработанная авторами. Освещены семь ключевых моментов, необходимых для успеха предложенного вмешательства. Передний релиз должен быть полноценным, необходимо избегать повреждения жевательного нерва и сосудистого пучка. Для уверенного проведения разреза выполняется расширение верхнего суставного пространства: прямым ретрактором отводят ветвь нижней челюсти вниз и вводят физиологический раствор в полость сустава. Это позволяет предотвратить повреждение диска и хряща во время создания доступа в суставную ямку. Диск должен быть репонирован без натяжения. Два матрасных (п-образных) шва (один медиально, другой латерально) должны быть наложены на границе диска и заднего прикрепления. Диск фиксируется одним костным «якорем», этого достаточно для его последующей стабилизации. Позиционирование диска необходимо проводить с гиперкоррекцией для предотвращения рецидива. Чтобы уменьшить рубцевание и улучшить долгосрочные результаты, в область переднего релиза фиксируется аутогенный жировой трансплантат. Все этапы авторской техники обсуждаются с учетом предложенных ранее способов. Детально рассмотрены факторы, влияющие на рецидив, а также меры по его профилактике.

471-477 134
Аннотация

Цель – оценить клинические результаты и эффективность нашей методики артроскопической репозиции диска височно-нижнечелюстного сустава с прошиванием. Материал и методы. Проведено проспективное исследование у больных, отобранных по определенным критериям. Исходно собирали информацию об их возрасте, поле, длительности заболевания и состоянии височно-нижнечелюстного сустава, на котором предстояла операция. До и после операции регистрировали такие параметры, как боли в суставе, суставной шум, максимальное межрезцовое расстояние, протрузия нижней челюсти и латеральная экскурсия (боковые движения). После операции проводили обследование, включавшее магнитно-резонансную томографию, оценку онемения, состояния рубца, затруднений жевания и качества жизни. Всех пациентов обследовали исходно и через 1, 3, 6 и 12 месяцев после артроскопического вмешательства. Количественные данные анализировали с помощью t-теста для несвязанных выборок, качественные – с помощью теста хи-квадрат. Результаты. Исследование выполнено на 224 суставах у 179 больных. Средний возраст пациентов составил 21,35 ± 8,71 года. Через месяц динамического наблюдения отмечалось существенное уменьшение болей и улучшение качества жизни, а через 3 месяца наблюдения боли практически прошли. Частота суставного шума через месяц динамического наблюдения значительно снизилась, но через 3 месяца существенно выросла. Заметное уменьшение онемения произошло через 12 месяцев после операции. Уменьшение затруднений при жевании и улучшение состояния рубца наблюдались через 3 месяца после операции. Объем движений нижней челюсти значимо увеличился через 12 месяцев после операции. Процент успешной репозиции диска, по данным магнитно-резонансной томографии, несколько снизился с 99,6% через 1 месяц до 97,8% через 12 месяцев динамического наблюдения. Заключение. Предложенная нами методика артроскопической репозиции диска – эффективный хирургический подход, который не только улучшает функционирование сустава, но и позволяет довольно долго удерживать диск в правильном положении. Ее можно считать перспективной методикой лечения переднего вывиха височно-нижнечелюстного сустава.

478-485 216
Аннотация

Актуальность. Ношение окклюзионной шины, или сплинт-системы, – один из методов лечения переднего вывиха диска височно-нижнечелюстного сустава с репозицией. До сих пор в центре внимания большинства исследователей находилось в первую очередь уменьшение симптоматики, нежели коррекция взаиморасположения диска и мыщелка. Цель – оценить эффективность и прогноз применения различных окклюзионных шин (сплинт-систем) для репозиции диска при переднем вывихе диска височно-нижнечелюстного сустава с репозицией. Материал и методы. В исследование включены 144 последовательно набранных пациента (210 суставов) с передним вывихом диска височно-нижнечелюстного сустава с репозицией, верифицированным при магнитно-резонансной томографии (МРТ). С помощью МРТ каждого сустава было подтверждено, что диск можно вернуть в нормальное положение при выдвижении нижней челюсти кпереди. Для удержания нижней челюсти в этом положении использовались окклюзионные шины, включая переднюю репозиционирующую систему, твин-блок и аппарат Гербста. МРТ-исследование выполнялось до лечения, через 6 месяцев и в конце лечения, а также на визите для динамического наблюдения. Факторы, влияющие на успех вмешательства, анализировали методом логистической регрессии. Для оценки проспективного риска неудачи использовали регрессионную модель Кокса. Результаты. В 100 случаях применяли переднюю репозиционирующую систему, в 23 – твин-блок и в 21 – аппарат Гербста. Средняя продолжительность лечения составила 9,5 ± 2,6 месяца. В конце периода применения окклюзионной шины успешная репозиция, подтвержденная данными МРТ, была осуществлена в 177 (84,3%) суставах. Метод логистической регрессии показал, что процент успеха данного вмешательства значимо зависел от типа окклюзионной шины. Через 2 года регулярного динамического наблюдения нормальное соотношение диска с мыщелком сохранялось почти в 53% случаев. В итоговой регрессионной модели Кокса значимыми факторами оказались пол, возраст, длительность лечения и ортодонтическая терапия (отношения рисков 1,375, 1,141, 0,396 и 0,364 соответственно). Заключение. Применение окклюзионных шин – один из целесообразных методов удержания положения диска при переднем вывихе диска височно-нижнечелюстного сустава с репозицией. Однако больных для этого лечения нужно отбирать с большой тщательностью.

486-494 207
Аннотация

Актуальность. При сегментарной резекции нижней челюсти с экзартикуляцией и одномоментной реконструкцией используются ауто- и аллотрансплантаты. С помощью эндопротезирования височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) можно получить хорошие функциональные результаты. Вместе с тем в отдаленном периоде отмечаются осложнения в виде перелома фиксирующей части эндопротеза, миграции его головки в полость средней черепной ямки, прорезывания протеза. Использование реваскуляризированных костных аутотрансплантатов позволяет выполнить замещение дефекта нижней челюсти и добиться восстановления функции ВНЧС. Цель – оценить функциональные, эстетические и онкологические результаты при выполнении сегментарной резекции нижней челюсти с экзартикуляцией и одномоментной реконструкцией аллотрансплантатами и реваскуляризированными костными трансплантатами. Материал и методы. В исследование включены 30 больных: 23 из них по поводу первичных опухолей нижней челюсти и 7 при раке слизистой оболочки полости рта со значительным поражением нижней челюсти выполнена сегментарная резекция нижней челюсти c одномоментной реконструкцией аллотрансплантатом с эндопротезом суставной головки (n = 9) либо реваскуляризированным костным или комбинированным трансплантатом (n = 21). В случае если замещался только дефект ветви и суставной головки нижней челюсти, применялся подвздошный трансплантат (n = 5), для замещения дефекта суставной головки, ветви и тела нижней челюсти – малоберцовый трансплантат (n = 16). Результаты. При использовании аллотрансплантатов отмечено 4 (44,4%) осложнения в виде перелома пластины (n = 2) через 2 и 6 лет, прорезывания пластины. При использовании реваскуляризированных трансплантатов полный некроз наблюдался в 1 (4,7%) случае. Подвздошный трансплантат формировался по размеру дефекта ветви (чаще всего до угла нижней челюсти), из дистальной части формировалась суставная головка. На малоберцовом трансплантате выполнялась как минимум одна остеотомия в области угла, на дистальной части трансплантата формировалась суставная головка. Живы без признаков заболевания 20 (66,7%) пациентов. В сроки от 1 года до 5 лет погибли от рецидива заболевания 6 (33,3%) человек, от метастазов в легкие при остеогенной саркоме нижней челюсти – 4 (13,3%). Заключение. Аллотрансплантация после сегментарной резекции нижней челюсти позволяет добиться хороших функциональных результатов при высокой частоте поздних осложнений (44,4%). При ограниченном дефекте ветви нижней челюсти и суставной головки возможно использование реваскуляризированного подвздошного трансплантата. При большем размере дефекта методом выбора является малоберцовый трансплантат. Формирование суставной головки возможно из дистального конца трансплантата с последующей его адаптацией в процессе функциональной нагрузки.

495-501 199
Аннотация

Актуальность. В течение многих лет дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ДВНЧС) изучалась преимущественно стоматологами и челюстно-лицевыми хирургами. Есть данные о том, что ДВНЧС коморбидна различным формам головной боли, но эта взаимосвязь изучена недостаточно. Цель – анализ распространенности и клинической структуры ДВНЧС у пациентов с мигренью. Материал и методы. Обследованы 84 пациента с хронической мигренью (ХМ) и 42 пациента с эпизодической мигренью (ЭМ). ДВНЧС определялась в соответствии с Диагностическими критериями дисфункции височно-нижнечелюстного сустава для клинического применения (2014). Анализ также проводился в подгруппах редкой ЭМ (головная боль менее 4 дней в месяц, РЭМ) и частой ЭМ и ХМ (головная боль более 10 дней в месяц, ЧЭМ + ХМ). Результаты. В структуре ДВНЧС в обеих группах преобладала болевая патология, представленная миофасциальным болевым синдромом. Распространенность ДВНЧС была более высокой в группе ХМ по сравнению с ЭМ (52,4 и 28,6% соответственно, р = 0,02). Еще более выраженные различия наблюдались при сравнении групп РЭМ и ЧЭМ + ХМ (18,2 и 51,6% соответственно, р < 0,009). Различия были значимыми только для болевой формы ДВНЧС. Распространенность бруксизма в группах РЭМ и ЧЭМ + ХМ значимо не различалась (18 и 30,5% соответственно, р = 0,3), при этом данный показатель в группе ЧЭМ + ХМ был ниже распространенности ДВНЧC (30,5 и 51,6% соответственно, p = 0,005). Уровень тревоги у пациентов с мигренью с ДВНЧС и без этой патологии не различался (8,1 ± 4,1 и 8,3 ± 4,7 балла соответственно, р = 0,8). Заключение. У пациентов с ХМ отмечается высокая распространенность болевой формы ДВНЧС (52,4%). Частота встречаемости ДВНЧС у пациентов с РЭМ не превышает общепопуляционную. При этом наличие бруксизма и тревоги не объясняет высокую распространенность ДВНЧС у наших пациентов. Болезненность жевательных мышц у пациентов с ХМ может свидетельствовать о нарушении антиноцицептивных функций, то есть быть отражением центральной сенситизации и нарушения нисходящего контроля боли.

502-510 317
Аннотация

Актуальность. Дефекты верхней челюсти у пациентов с односторонней расщелиной верхней губы и нёба характеризуются большим разнообразием. Существующие методики оценки результатов костной пластики не совершенны. Методы определения объема дефекта не истинно трехмерны и основаны на суммировании размеров дефекта верхней челюсти по срезам в области альвеолярного отростка, что является аппроксимацией той или иной степени точности и требует значительного времени для вычисления. Цель – изучение эффективности использования аутотрансплантата с тела нижней челюсти для костной пластики у детей с расщелиной губы и нёба, определение оптимальных условий для достижения хорошего результата лечения. Материал и методы. Обследованы и пролечены 30 пациентов с односторонней расщелиной губы и нёба и дефектом верхней челюсти в возрасте от 7 до 17 лет (средний возраст 11,2 ± 3,5 года). Выделялись следующие разновидности патологии: неполная расщелина губы, альвеолярного отростка верхней челюсти и нёба; полная расщелина губы, альвеолярного отростка верхней челюсти и нёба; полная расщелина губы, альвеолярного отростка верхней челюсти и нёба с признаками частичной оссификации твердого нёба в задних отделах в результате проведенных операций. Всем пациентам выполнено оперативное вмешательство в объеме костной пластики верхней челюсти комбинированным трансплантатом с использованием кортикальной пластинки с тела нижней челюсти по форме имеющегося дефекта, аутогенной кости в виде стружки с ветви нижней челюсти и ксеногенного материала Bio-Oss. Пациенты были разделены на 4 группы по следующим признакам: возраст, диагноз, объем дефекта, наличие осложнений в послеоперационном периоде. Трехмерное моделирование при определении объема дефекта состояло в получении геометрической модели дефекта верхней челюсти на основе зеркальной копии здоровой стороны; при помощи программных методов исходная модель вычиталась из зеркальной, в дальнейшем вычислялся объем дефекта. Для оценки результата костной пластики использовались шкалы Bergland и Chelsea, а также введенные авторами шкалы. Результаты. Объем дефекта составил от 0,46 до 2,9 см. (в среднем 1,32 ± 0,54 см.). В 83% (25 из 30) случаев получен хороший результат по шкалам Bergland и Chelsea. При оценке толщины регенерата у 94% (28 из 30) достигнут хороший результат, край грушевидного отверстия в 90% (27 из 30) наблюдений сформирован хорошо. В результате проведенных операций у пациентов с неполной расщелиной губы, альвеолярного отростка верхней челюсти и нёба объем дефекта был статистически значимо меньше, чем у пациентов с полной расщелиной губы, альвеолярного отростка верхней челюсти и нёба с признаками частичной оссификации твердого нёба в задних отделах (в среднем на 0,8 см, p = 0,0071). Во всех случаях взятие кортикального трансплантата с нижней челюсти позволило получить кортикальный блок необходимого размера с возраста 7 лет без риска повреждения зачатков зубов. Взятие трансплантата с тела нижней челюсти не приводило к развитию местных осложнений ни в одном случае. Заключение. Разработанная методика трехмерного моделирования при определении объема дефекта верхней челюсти является истинно трехмерной и позволяет с высокой точностью оценивать количественные характеристики дефекта верхней челюсти. Использование комбинированного трансплантата с тела нижней челюсти в сочетании с ксеногенным остеопластическим материалом Bio-Oss дает возможность устранить дефект верхней челюсти вне зависимости от возраста пациента и объема дефекта. Взятие кортикального трансплантата с нижней челюсти выполнимо с возраста 7 лет без риска повреждения зачатков зубов. Вне зависимости от клинической ситуации на результат костной пластики в большей степени влияет соблюдение техники операции, а также соблюдение рекомендаций в послеоперационном периоде.

511-517 112
Аннотация

Актуальность. Частота рецидивов после хирургического лечения ювенильной ангиофибромы носоглотки и основания черепа составляет 23–27,5%, что во многом сопряжено со сложностями диагностики. Цель – на основании авторского метода 3D-реконструкций компьютерных томографических ангиограмм провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения ювенильной ангиофибромы носоглотки и основания черепа у пациентов с первичными опухолями и с рецидивами. Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ данных 32 пациентов с диагнозом ювенильной ангиофибромы носоглотки и основания черепа, обследованных и пролеченных в период с 2013 по 2017 г. (выполнено 42 операции). Для планирования хирургического доступа использовали метод мультиспиральной компьютерной томографической (МСКТ) ангиографии с 3D-реконструкцией. После проведения хирургического лечения у 31 пациента со стадиями II, IIIa и IIIb (по классификации U. Fisch в модификации R. Andrews (1989)) на 3–7-е сутки проверялось наличие остаточного компонента опухоли по данным МСКТ стандартным анализом, а также с помощью оценки 3D-реконструкций МСКТ ангиографии и путем их сопоставления с аналогичными реконструкциями до операции. Первую группу исследования составили 17 первичных пациентов (медиана возраста 13,5 года), вторую – 14 ранее оперированных пациентов (медиана возраста 14 лет); группы были однородны по клинико-демографическим характеристикам и стадиям опухолевого процесса (p > 0,05). Результаты. Частота рецидива опухоли составила 22,58% (7 пациентов из 31): в 1-й группе – 11,76% (2 из 17), во 2-й группе – 35,71% (5 из 14) (p > 0,05). Максимальное различие в объеме удаления опухоли определялось среди пациентов со II стадией заболевания в каждой из групп, в пользу первичных пациентов (p < 0,05). Остаточный компонент опухоли при реконструкции по данным МСКТ с контрастным усилением выявлен у 19 пациентов (8 первичных и 11 ранее оперированных). Из них 10 (3 первичных и 7 ранее оперированных) потребовалось повторное хирургическое вмешательство (4 реоперированы радикально, у 2 рецидив возник в течение 1 года). Остальные пациенты находятся на динамическом наблюдении. На момент написания статьи катамнез составил от 3 месяцев до 3 лет – без рецидивов. Данные, полученные нами в ходе применения метода 3D-реконструкции компьютерной томографической ангиографии, в 100% случаев коррелировали с заключением отделения лучевой диагностики. В процессе отслеживания катамнеза мы сталкивались с единичными случаями расхождений между заключением врачей-рентгенологов с места жительства и данными, полученными при оценке этих же исследований по нашей методике (различия при этом не достигли уровня статистической значимости). Заключение. 3D-изображения, полученные после реконструкции, позволяют оценить распространенность опухолевого процесса относительно анатомических структур (для первичной опухоли), а также результат хирургического лечения. Частота радикального хирургического лечения ювенильной ангиофибромы носоглотки и основания черепа уменьшается по мере увеличения стадии заболевания.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

518-524 141
Аннотация

В отделении онкологии и детской хирургии ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России за 2015–2017 годы проведены 14 операций по поводу доброкачественных и злокачественных новообразований нижней и верхней челюстей, мягких тканей височной области, внеорганных опухолей мягких тканей головы. При этом одномоментная или отсроченная реконструкция выполнялась костно-мышечным лоскутом гребня подвздошной кости, малоберцовым лоскутом или мягкотканным лучевым лоскутом. Во всех случаях анастомозы оказались состоятельны, лоскуты жизнеспособны. В статье приведен клинический пример пациентки Т. 6 лет с диагнозом центральной гигантоклеточной гранулемы тела нижней челюсти. Пациентке выполнено удаление опухоли с симультанной реконструкцией свободным малоберцовым лоскутом с использованием стереолитографических резекционных шаблонов. Длительность наблюдения пациентки на момент написания статьи составляет более 1,5 года. Рецидива заболевания не выявлено, свободный лоскут состоятелен и функционален, ребенок социально адаптирован. Учитывая радикальность удаления первичной опухоли, сохранение иннервации мягких тканей подбородочной области, полную подвижность мимической мускулатуры лица, быструю социальную адаптацию ребенка, функциональную сохранность нижней челюсти и способность питания через рот, а также возможность зубного протезирования в послеоперационном периоде, метод лечения, выбранный в данном клиническом случае, можно считать оптимальным. Применение нами свободных лоскутов было оптимальным и во всех остальных случаях благодаря таким преимуществам, как выполнение высокорадикального лечения на резекционном этапе операции, хорошие функционально-эстетические результаты, быстрая социальная адаптация детей. Расширение показаний к проведению реконструкции свободными лоскутами представляется перспективным в педиатрической практике.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2072-0505 (Print)
ISSN 2587-9294 (Online)