Preview

Альманах клинической медицины

Расширенный поиск
Том 45, № 7 (2017)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.18786/2072-0505-2017-45-7

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

526-534 378
Аннотация

Актуальность. Ежегодно во всем мире отмечается рост количества больных хронической болезнью почек (ХБП). Для пациентов на хроническом гемодиализе (ГД) наличие стабильно функционирующей артериовенозной фистулы (АВФ)  – одно из основных условий хорошей выживаемости. Имеющиеся клинические рекомендации по формированию и  обслуживанию сосудистого доступа для ГД, как правило, не дают четкого ответа на ряд важных вопросов. Мы обобщили и проанализировали имеющийся у  нас опыт по формированию и  обслуживанию сосудистого доступа. Цель  – проанализировать результаты формирования и  обслуживания сосудистого доступа в  большой популяции пациентов на хроническом ГД в Московской области. Материал и  методы. Мы проанализировали результаты 3837  операций (1862 больных) по формированию и реконструкции сосудистого доступа для хронического ГД, выполненных в  2012–2016 гг. Результаты. Инциденс ХБП стадии 5д вырос на протяжении последних трех лет с 239 до 391. На данный момент под наблюдением состоят 2204 пациента, которые получают лечение в 38 амбулаторных центрах. Почти половину операций – 43,5% (1668 из 3837) – составили формирования АВФ, при этом только треть – 33% (1266 из 3837)  – de novo, а  10,5% (403 из 3837) пришлись на долю операций по формированию новой АВФ у  пациентов на ГД после тромбоза имеющейся АВФ. Операций по реконструкции АВФ выполнено 15,4% (590 из 3837), разобщению АВФ после успешной трансплантации почки – 4% (154 из 3837), формированию АВФ при помощи сосудистого протеза  – 3,2% (121 из 3837), тромбэктомий из протеза проведено 3% (115 из 3837), имплантаций перманентного центрального венозного катетера (ЦВК)  – 14,6% (559 из 3837), операций временного ЦВК – 13,6% (520 из 3837). Больше половины пациентов  – 54,4% (1012 из 1862)  – имели функциональную АВФ, 2,2% (41 из 1862) – сосудистый протез на момент начала ГД, через год  – 73,8% (1152 из 1561  пациентов) и  5,3% (83 из 1561  пациентов) соответственно. Вид сосудистого доступа на момент начала ГД сильно зависел от причины ХБП. 60,4% (192 из 318) больных с поликистозом почек и 65,1% (181 из 278) с системными или онкологическими процессами начали ГД через ЦВК. Выживаемость больных, начавших ГД через АВФ, через ЦВК с последующей конверсией на АВФ и начавших и  продолживших ГД только через ЦВК составила через год 87,5% (95%  доверительный интервал (ДИ) 83,5–90,6), 79,6% (95% ДИ 72,3–82,5) и 66,4% (95% ДИ 57–74,2) соответственно; через пять лет – 61% (95% ДИ 51,8–71,9), 53,9% (95% ДИ 42,5–67), 31,6% (95% ДИ 21,4–41,4) соответственно. Первичная и  вторичная проходимость АВФ через год составили 77,2% (95%  ДИ 71,7–81,8) и  87% (95%  ДИ 83,7–89,7) соответственно, через пять лет – 34,1% (95% ДИ 27,8–40,5) и 60,9% (95% ДИ 56,4–65,1) соответственно. Заключение. Для выявления факторов риска осложнений сосудистого доступа и оптимизации подходов к его формированию и  реконструкции требуется более детальный анализ. Эффективным способом достижения этой цели представляется создание локального регистра больных ХБП. 

535-546 978
Аннотация

Актуальность. Трансплантация почки от несовместимого по группе крови родственного донора  – один из способов эффективного использования ресурса прижизненного донорства. В  России данная технология применяется более 10 лет, однако сообщения об отдаленных результатах трансплантаций в настоящее время отсутствуют. Цель  – изучить непосредственные и  отдаленные результаты AB0-несовместимых трансплантаций почки от родственного донора. Материал и  методы. Проанализированы результаты 49  последовательно выполненных AB0-несовместимых трансплантаций в  период с  2011 по 2017 г. Предоперационная подготовка реципиента включала в  себя введение ритуксимаба и  внутривенного иммуноглобулина, сеансы плазмафереза и/или селективной иммуноадсорбции, комбинацию такролимуса, микофенолатов и  глюкокортикостероидов. Целевой титр анти-A/B антител был равен 1:8. После трансплантации все реципиенты получали стандартную иммуносупрессивную терапию. Результаты. Исходный титр антигрупповых антител  – иммуноглобулинов класса M составил 1:16 (1:2 – 1:1024), класса G – 1:4 (0 – 1:512), медиана использованной дозы ритуксимаба – 286 мг/м2 (94–396). Для достижения целевых значений титра антител требовалось до 10 сеансов плазмафереза и/или иммуноадсорбции (медиана – 2). За время наблюдения летальных исходов не было, утрачено 5 трансплантатов, один из них в  результате сверхострого отторжения. Частота подтвержденного биопсией отторжения составила 6%. Одно-, трех- и  шестилетняя выживаемость трансплантатов равнялась 94, 90 и 80% соответственно. Заключение. Преодоление барьера несовместимости по группе крови можно признать безопасной и эффективной стратегией в условиях дефицита донорских органов. 

547-552 225
Аннотация

Актуальность. Тромбоэмболические осложнения у  больных на гемодиализе оказывают существенное влияние на длительность и  качество жизни пациентов. Цель  – изучить функциональное состояние тромбоцитов при хронической болезни почек (ХБП) стадии  5д (С5д). Материал и  методы. Обследовали 61 пациента с ХБП С5д. Длительность заместительной почечной терапии составила 133 (от 74 до  177) месяца. Функциональную активность тромбоцитов оценивали в  пробах с  аденозиндифосфатом и  адреналином. Результаты. Функциональная активность тромбоцитов в  пробе с  аденозиндифосфатом была снижена у 35 (57,4%) и не изменена у 26 (42,6%) пациентов. Функциональная активность тромбоцитов в  пробе с  адреналином была сниженной у  38 (62,3%), нормальной у  8 (13,1%) и  повышенной у  15 (24,6%) пациентов. Заключение. В  нашем исследовании только в  пробе с  адреналином удавалось выявить гиперактивность тромбоцитов. В этой связи именно проба с адреналином представляется предпочтительной при изучении функциональной активности тромбоцитов у пациентов с ХБП С5д. 

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

599-604 341
Аннотация

В общей популяции распространенность хронической болезни почек составляет от 8,7 до 18,4%, а  среди женщин репродуктивного возраста  – не менее 3%. В  этой связи улучшение исходов беременности у  пациенток с  хронической болезнью почек представляется важной медицинской и  социальной проблемой. Ранее вынашивание беременности женщинами, получающими лечение программным гемодиализом (ГД), считалось невозможным. Впервые успешная беременность на ГД была описана в  1971 г. В  последнее время результаты беременности у диализных пациенток значительно улучшились  – частота живорождения повысилась до 73–79%. Было показано, что в достижении благоприятного исхода беременности на ГД важнейшую роль играет интенсификация диализной программы с  увеличением числа сеансов до 6 в  неделю, а  суммарной недельной продолжительности диализа  – до 24 часов и  более. Приведено клиническое наблюдение благоприятного течения беременности, случайно выявленной у пациентки на программном ГД при обследовании перед трансплантацией почки. На фоне усиления программы диализа не было отмечено характерных для беременности при хронической болезни почек осложнений  – артериальной гипертензии, преэклампсии, тяжелой анемии, выраженного синдрома задержки роста плода. При сроке беременности 38 недель были проведены программированные роды через естественные родовые пути, родилась здоровая девочка, не нуждавшаяся в реанимационном лечении. Успешный исход данной беременности обусловлен интенсивным диализным лечением, мультидисциплинарным подходом к  ведению беременности, тщательным акушерским наблюдением. 

605-615 791
Аннотация

В статье на примере клинического наблюдения колхицинрезистентной периодической болезни показаны современные возможности эффективного лечения периодической болезни как аутовоспалительного заболевания. Представлен актуальный взгляд на теорию аутовоспаления, молекулярные механизмы его реализации при периодической болезни. На основе данных литературы с привлечением результатов собственных исследований рассмотрены подходы к оценке активности аутовоспаления и мониторирования эффективности лечения. Показано клиническое значение современного маркера активности нейтрофильного аутовоспаления S100A12. 

ЛЕКЦИЯ, ОБЗОР

553-564 314
Аннотация

Мембранозная нефропатия (МН)  – наиболее частая причина развития нефротического синдрома у  взрослых. В  обзоре отражена более чем 60-летняя история изучения данного заболевания, представлена эволюция в понимании его патогенеза  – от эксперимента к  клинике. Благодаря созданию в  1959 г. животной модели МН (активный и  пассивный Хеймановский нефрит) был идентифицирован почечный аутоантиген  – белок мегалин, экспрессируемый в  ножковых отростках подоцитов. В  ходе экспериментальных исследований подтверждено формирование иммунных комплексов in situ из циркулирующих антител к  мегалину, что ведет к  активации комплемента с  образованием в  субэпителиальном пространстве мембраноатакующего комплекса, вызывающего сублетальное повреждение подоцитов с  реорганизацией их актинового цитоскелета, диссоциацией белков щелевидной диафрагмы, приводящих к  увеличению проницаемости фильтрационного барьера и  развитию протеинурии. Так понимание природы идиопатической МН эволюционировало от иммуно-комплексного гломерулярного повреждения к  подоцитопатии, и  был открыт путь для поиска других подоцитсвязанных антигенов. Механизмы подоцитарного повреждения были признаны ключевыми в  развитии идиопатической МН и у человека, но в течение многих лет проводился поиск отличных от мегалина антигенных мишеней, поскольку человеческие подоциты этот белок не экспрессируют. В первом десятилетии XXI в. такие аутоантигены были идентифицированы  – нейтральная эндопептидаза, трансмембранный М-типа рецептор фосфолипазы А2, домен тромбоспондина 1-го типа, содержащий 7А, – и установлена ведущая роль аутоантител, направленных на эти подоцитарные мишени. Новые знания легли в  основу создания современных методов диагностики и лечения МН. 

565-574 970
Аннотация

Нефрогенная анемия относится к  модифицируемым факторам риска прогрессирования хронической болезни почек и характеризуется снижением уровней гемоглобина, гематокрита и  числа циркулирующих эритроцитов. Ранее, в  доэритропоэтиновую эпоху, адекватная коррекция анемии у  пациентов с  хронической болезнью почек осуществлялась преимущественно путем гемотрансфузий. Однако разработка и внедрение в клиническую практику три десятилетия назад рекомбинантного человеческого эритропоэтина революционным образом повлияли на эффективность лечения почечной анемии. Сегодня оно основано на использовании экзогенных эритропоэз-стимулирующих агентов  – эпоэтина и  его аналогов, а  также пероральных или парентеральных введений железа. Вместе с  тем данный подход, несмотря на высокую эффективность у большинства пациентов, имеет и  отрицательные стороны. Колебания уровня гемоглобина, повышение риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений, а  также развитие дефицита железа и  хронического воспаления становятся дополнительными факторами патогенеза анемии, связанной с  почечной недостаточностью. Актуальной остается разработка эффективных и  в то же время безопасных методов терапии почечной анемии, создаются новые препараты, основанные главным образом на физиологических подходах. Один из них  – фармакологическая активация реакций гипоксия-индуцибельного фактора HIF (англ. hypoxia-inducible factor), основного гормонального регулятора эритропоэза, который стимулирует выработку эндогенного эритропоэтина. У  больных с  почечной недостаточностью, как известно, активация данного фактора в  ответ на гипоксию нарушена, вследствие чего не стимулируется выработка эритропоэтина. В  обзорной статье мы рассмотрели новые механистические взгляды на гипоксическую регуляцию эритропоэза и производство эритропоэтина почками, а также изложили вновь обнаруженные взаимосвязи между синтезом эритропоэтина, обменом железа и  хроническим воспалением. Кроме того, детально обсуждаются проводимые в настоящее время клинические испытания фармакологических HIF-активаторов (FG-4592, GSK1278863, AKB-6548, BAY85-3934 и  др.) в  качестве нового всеобъемлющего подхода к  лечению нефрогенной анемии. Несмотря на то что первоначальные результаты клинических испытаний свидетельствуют о  высокой эффективности HIF-активаторов при лечении почечной анемии (хорошо переносятся, повышают и  поддерживают уровень гемоглобина в  целевом диапазоне, увеличивают общую способность к связыванию железа и снижают сывороточные уровни как ферритина, так и гепсидина), существуют некоторые проблемы, имеющие отношение к  безопасности. Они включают проангиогенные и  неблагоприятные сердечно-сосудистые и  метаболические осложнения, возможность развития которых должна быть тщательно оценена в  долгосрочных клинических испытаниях. 

575-585 313
Аннотация

Трансплантация почки – оптимальный способ лечения пациентов с терминальной почечной недостаточностью. Лидирующие позиции в структуре летальности среди реципиентов почки занимают сердечно-сосудистые заболевания. В  обзорной статье рассмотрены причины возникновения и роль артериальной гипертензии, гипертрофии миокарда, застойной сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, дислипидемии на разных этапах болезни почки (начальная додиализная стадия, стадия гемодиализа или перитонеального диализа и  стадия жизни с  трансплантированной почкой), а  также возможности лечения сердечно-сосудистых осложнений. Несмотря на то что успешная трансплантация приводит к  восстановлению функциональных возможностей почки, распространенность посттрансплантационной артериальной гипертензии остается существенной и  представляет собой один из основных факторов, определяющих прогноз. Наличие артериальной гипертензии у  больных с  хронической почечной недостаточностью служит триггером к  ремоделированию миокарда и  камер сердца, реализующемуся посредством гипертрофии миокарда левого желудочка. Прогрессирование гипертрофии левого желудочка за счет фиброзной пролиферации лежит в  основе нарушения систолической и  диастолической функций сердца, а  также электрической нестабильности миокарда, что приводит к таким клиническим состояниям, как нарушения ритма сердца и  застойная сердечная недостаточность. Возникновение застойной сердечной недостаточности у  пациентов после трансплантации считается неблагоприятным прогностическим признаком. Высокая распространенность коронарной болезни среди реципиентов почки обусловлена такими факторами риска, как гипертрофия левого желудочка, нарушение сократительной способности миокарда, анемия, артериальная гипертензия, сахарный диабет. Скрининговая диагностика коронарной болезни сердца у  пациентов с  терминальной почечной недостаточностью, ожидающих трансплантацию, с  последующей превентивной реваскуляризацией способна уменьшить периоперационные риски неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и  улучшить долгосрочные результаты трансплантации. Независимым фактором риска коронарного атеросклероза и  ишемической болезни сердца выступают нарушения метаболизма липидов, обусловленные терминальной хронической почечной недостаточностью. Даже после успешной пересадки почки дислипидемия остается значимой проблемой и имеет свои особенности. Помимо влияния на сердечно-сосудистую заболеваемость нарушения метаболизма липидов могут приводить к  снижению функции самой почки. Выявление потенциально обратимых факторов риска развития сердечно-сосудистых событий и их коррекция в ранние сроки составляют ключевую стратегию, определяющую продолжительность и качество жизни реципиентов почки. Необходим тщательный скрининг факторов риска среди данной популяции больных для оптимизации лечебных подходов. 

586-598 622
Аннотация

В настоящее время в развитии острого тубулоинтерстициального нефрита ведущее место занимают лекарственные препараты. К наиболее частым этиологическим агентам относят антибиотики, ингибиторы протонной помпы и  нестероидные противовоспалительные препараты. Различные лекарственные препараты продуцируют неоднозначные иммунные ответы. Так, если антибиотики часто вызывают системную аллергическую реакцию, включающую лихорадку, кожную сыпь, эозинофилию и  артралгии, то нестероидные противовоспалительные препараты и  ингибиторы протонной помпы индуцируют клеточно-модифицированный ответ, нередко протекающий субклинически. Показатели анализов крови и мочи, ультразвукового исследования почек не позволяют с  высокой степенью достоверности установить диагноз острого тубулоинтерстициального нефрита. В связи с этим для постановки диагноза необходимо выполнение биопсии почек. Морфологические изменения включают интерстициальное воспаление и тубулит. Оценивая больного, получающего какой-либо лекарственный препарат, при наличии повышенных сывороточных уровней креатинина и  снижения скорости клубочковой фильтрации, патологических изменений в  анализах мочи клиницист должен рассмотреть возможность развития острого тубулоинтерстициального нефрита, который может манифестировать через различный временной интервал от начала приема лекарства (от нескольких дней до месяцев). Лечебная тактика предполагает прежде всего немедленную отмену нефротоксичного препарата и, возможно, проведение иммуносупрессивной терапии. Своевременная диагностика и  назначение глюкокортикоидов в  ранние сроки при морфологически подтвержденном остром тубулоинтерстициальном нефрите повышают возможности восстановления почечной функции. У  части больных развивается хроническая болезнь почек. Врачу любой специальности требуется знать потенциальные негативные последствия применения антибиотиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, ингибиторов протонной помпы и  других лекарственных препаратов с учетом факторов нефротоксичности. 



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2072-0505 (Print)
ISSN 2587-9294 (Online)