Preview

Альманах клинической медицины

Расширенный поиск
Том 45, № 8 (2017)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.18786/2072-0505-2017-45-8

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

616-627 210
Аннотация

Цель – провести сравнительный анализ одновременного определения фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), инсулиноподобного фактора роста 1-го типа (ИФР-1) и матриксной металлопротеиназы 7-го типа (ММП-7) в сыворотке крови здоровых женщин и больных раком яичников, определить связь этих маркеров с их экспрессией в первичных опухолях с учетом клинических, морфологических и биохимических характеристик заболевания и прогноза. Материал и методы. Обследовали 54 нелеченых больных раком яичников в возрасте от 23 до 74 лет (средний возраст 53,2 ± 1,9 года) в различных стадиях опухолевого процесса (по FIGO). Контрольную группу составили 120 здоровых женщин соответствующего возраста и репродуктивного статуса, у которых изучали концентрации маркеров в сыворотке крови. Выживаемость пациенток оценивали по методу Каплана – Мейера, сравнение кривых выживаемости рассчитывали с помощью Log-Rank test. Все вычисления проводили на персональном компьютере с использованием математических пакетов STATISTICA и SPSS. Результаты. Уровни VEGF в сыворотке крови больных раком яичников были статистически значимо (р < 0,0001) выше по сравнению с контролем. Наиболее информативными уровнями, разделяющими изучаемые группы, были значения сывороточного VEGF менее 350 пг/мл (медиана показателя в контроле) и более 505 пг/мл (верхняя квартиль показателя в контроле). Чувствительность теста по порогу 505 пг/мл равнялась 79,6%, специфичность 75%. Еще одним разделяющим уровнем сывороточного VEGF в группах больных раком яичников и контроля было значение маркера, полученное с помощью построения кривых ROC и равное 510 пг/мл, его диагностические характеристики составили: чувствительность 75%, специфичность 78,2%. Приемлемого разделяющего уровня сывороточного ИФР-1 в группах больных раком яичников и контроля, полученного с помощью построения кривых ROC, не найдено. Содержание ММП-7 в сыворотке крови больных раком яичников было статистически значимо (критерий Манна – Уитни, р < 0,0001) выше по сравнению с контролем. С помощью построения кривых ROC получено наилучшее соотношение чувствительности и специфичности при разделении групп больных раком яичников и контроля по уровню сывороточного ММП-7, равного 4,6 нг/мл (чувствительность 83,3%, специфичность 81%). Дисперсионный анализ не выявил связи сывороточных показателей VEGF, ИФР-1 и ММП-7 с возрастом больных раком яичников, гистологическим строением опухоли, с сопутствующими соматическими и гинекологическими заболеваниями, с уровнями СА-125. Показатели сывороточного VEGF и ИФР-1 не отражали стадию рака яичников, в отличие от ММП-7, уровни которого были статистически значимо выше при IIIc–IV стадиях. Медиана VEGF повышалась по мере снижения степени дифференцировки с 510 до 622 пг/мл (р < 0,002), а ИФР-1, наоборот, снижалась с 219 до 116 пг/мл (р < 0,0001). Обнаружена прямая корреляционная зависимость между содержанием VEGF в сыворотке крови и опухоли больных раком яичников (r = 0,65; p < 0,0001). Для ИФР-1, напротив, отмечена обратная корреляционная зависимость между уровнем маркера в сыворотке крови и опухоли больных (r = -0,68; p < 0,0001). Уровни ММП-7 в сыворотке крови и опухоли не были связаны между собой. Содержание VEGF, ИФР-1 и ММП-7 в опухоли не было связано с возрастом пациенток, репродуктивным статусом, наличием сопутствующих соматических и гинекологических заболеваний, гистологическим строением рака яичников, уровнями сывороточного СА-125. Уровни VEGF в опухоли не были связаны со стадией рака яичников, однако статистически значимые низкие значения ММП-7 обнаружены у больных с начальными Ia и Ib стадиями (2,1 нг/мг белка) по сравнению с IIIc и IV стадиями (6,1 и 4,7 нг/мг белка соответственно; р < 0,05). Подобная закономерность отмечена и для ИФР-1: установлены статистически значимые низкие значения ИФР-1 в опухоли больных с Ia–Ib стадиями (0,5 нг/мг белка) по сравнению с IIIc–IV стадиями (медиана 1,3–1,4 нг/мг белка). Выявлено значимое повышение VEGF как в сыворотке крови, так и опухоли больных раком яичников при снижении степени дифференцировки. Уровни ИФР-1 в опухоли, в отличие от сыворотки крови, статистически значимо повышались с 0,6 до 1,4 нг/мл у пациенток с низкой степенью дифференцировки рака яичников. Показатели экспрессии ММП-7 в опухоли не зависели от степени ее дифференцировки. Уровни сывороточного VEGF более 700 пг/мл, а в ткани опухоли более 590 нг/мг белка следует считать неблагоприятными факторами прогноза у больных раком яичников.

628-634 194
Аннотация

Цель – исследовать содержание и клинические ассоциации фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) у больных системной склеродермией (ССД). Материал и методы. В исследование включены 46 больных ССД в возрасте от 19 до 77 лет (медиана 50) с длительностью болезни от 0,5 до 24 лет (медиана 7). Число пациентов с лимитированной (лССД) и диффузной (дССД) формами заболевания было одинаковым – по 23 (50%). Всем больным проводилось общеклиническое обследование, включая исследование форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), диффузионной способности легких (ДЛСО) и систолического давления в легочной артерии (СДЛА). Содержание VEGF в сыворотке крови определяли иммуноферментным методом у больных и у 20 здоровых людей (контрольная группа). Результаты. Содержание VEGF у здоровых людей составило 0,2–264 пг/мл (медиана 90,2). У больных ССД уровень VEGF варьировал в более широком диапазоне – от 0,02 до 1034,2 пг/мл (медиана 147,2), при этом среднее содержание VEGF в основной группе более чем вдвое превосходило значение в контрольной группе: 212,35 ± 253,93 и 97,74 ± 71,46 пг/мл соответственно (р = 0,032). При дССД уровень VEGF находился в пределах 0,02–599,8 пг/мл (медиана 93,6), а при лССД составлял от 0,02 до 1034,2 пг/мл (медиана 162,4). Среднее содержание VEGF при лССД было статистически значимо больше, чем при дССД: 267,11 ± 268,74 и 120,4 ± 141,09 пг/мл соответственно (р = 0,012). У 19 (41%) больных при обследовании или в анамнезе отмечались дигитальные язвы. Среднее содержание VEGF у пациентов с дигитальными язвами было выше, чем у больных без язв, но это различие не было статистически значимым. СДЛА было больше 30 мм рт. ст. у 19 (43%) больных. Содержание VEGF у пациентов с уровнем СДЛА < 30 мм рт. ст. и ≥ 31 мм рт. ст. находилось в пределах 0,02–363,6 пг/мл (медиана 79,6) и 0,2–1034,2 пг/мл (медиана 222,30) соответственно. Среднее содержание VEGF у больных с повышенным систолическим давлением в легочной артерии было значительно больше аналогичного показателя у больных с нормальным значением СДЛА (р = 0,0042). Содержание VEGF у больных с ДЛСО ≥ 50% и < 50% варьировало в пределах 0,02–599,8 пг/мл (медиана 59,75) и 0,02–1034,2 пг/мл (медиана 195,9) соответственно. Среднее содержание VEGF у больных с уровнем ДЛСО < 50% было существенно больше, чем у больных с ДЛСО ≥ 50% (364,2 ± 381,95 и 128,55 ± 142,7 соответственно, р = 0,034). Снижение ФЖЕЛ (< 80%) отмечалось у 11 (26%) из 43 больных. Среднее содержание VEGF у пациентов с низким значением ФЖЕЛ было выше, чем у больных с нормальной величиной ФЖЕЛ, но это различие было статистически незначимым. Корреляционный анализ выявил умеренную прямую ассоциацию между содержанием VEGF и уровнем СДЛА (R = 0,4; p = 0,007). Наблюдалась также тенденция к обратной связи ДЛСО с содержанием VEGF, которая, однако, не была статистически значимой (R = -0,28; р = 0,07). Заключение. У значительной части больных ССД отмечается повышенное содержание VEGF. Тесная ассоциация с клиническими проявлениями указывает на патогенетическую роль VEGF при ССД. Для выяснения точного места VEGF в патофизиологии ССД требуются дальнейшие исследования.

 
635-643 126
Аннотация

Цель – выявить особенности анатомии митрального клапана у пациентов с митральной недостаточностью различного генеза с помощью методики Mitral Valve Quantification (MVQ) для оптимизации выбора тактики хирургической коррекции клапана. Материал и методы. В исследование вошли 30 пациентов (17 мужчин и 13 женщин) с митральной регургитацией органического и функционального генеза разной степени выраженности (средний возраст – 48 ± 5 лет), которых распределили на 3 группы в зависимости от этиологии митральной недостаточности. Первую группу составили 15 пациентов с митральной недостаточностью дегенеративного характера, вторую – 9 пациентов с митральной недостаточностью при ишемической болезни сердца, третью – контрольную – 6 больных с минимальной митральной недостаточностью без структурных аномалий сердца. С помощью методики MVQ на ультразвуковом аппарате Philips iE33 для каждого пациента строилась геометрическая модель митрального клапана. У всех пациентов оценивались параметры геометрии фиброзного кольца митрального клапана; характер поражения створок, хордальный аппарат митрального клапана, длина коаптации створок, угол между аортальным и митральным клапанами. Результаты. При сравнении параметров геометрии фиброзного кольца митрального клапана отмечены следующие особенности. У пациентов с ишемической митральной недостаточностью по сравнению с другими группами были увеличены передне-задний и комиссуральный диаметры (48,7 и 45,7 мм соответственно; р < 0,05), а также высота и объем тента, то есть глубина коаптации митрального клапана (11,9 ± 2,1 мм и 5,9 ± 2,8 мл соответственно; р < 0,05). Пролапс створок митрального клапана (высота пролапса – 6,4 ± 0,9 мм, объем пролапса – 1,3 ± 0,1 мл; р < 0,001) превалировал при дегенеративном поражении створок митрального клапана. Отмечена тенденция к большей длине коаптации створок в группе с органическим поражением створок митрального клапана (30 ± 7,5 мм), наименьшая длина коаптации характерна для пациентов контрольной группы (23 ± 1,6 мм), однако различия не достигли уровня статистической значимости. При измерении хорд выявлено: в группе с митральной недостаточностью дегенеративного характера максимальную длину имела переднелатеральная хорда (31,2 мм; 21,3 мм длина заднемедиальной хорды), а у пациентов с ишемической митральной недостаточностью и в контрольной группе равномерно развиты обе хорды. Заключение. Методика MVQ позволяет диагностировать патологию митрального клапана и оценить количественно и качественно геометрию митрального клапана при его поражении различной этиологии, что существенно влияет на выбор тактики хирургической коррекции клапана.

644-651 128
Аннотация

Актуальность. В лечении атипичного красного плоского лишая (КПЛ) полости рта ряд авторов применяли метотрексат, отмечая при этом его хорошую переносимость. Сообщалось также о высокой эффективности у таких больных экстракорпоральной фотохимиотерапии (ЭФХТ), однако отдаленные результаты применения метотрексата и ЭФХТ, а также их комплексного использования при атипичном КПЛ отсутствуют. Цель – изучить клиническую эффективность и отдаленные результаты комбинации рутинной терапии с курсом ЭФХТ и однократной инъекцией метотрексата в дозе 10 мг у больных с атипичным КПЛ полости рта и кожи. Материал и методы. Проведено проспективное исследование с активным контролем. Восемнадцать пациентов с различными формами атипичного КПЛ полости рта (гипертрофическая, эрозивно-язвенная, экссудативно-гиперемическая формы) и кожи (гипертрофическая, пигментная, атрофическая и фолликулярная формы) получали комплексное лечение с применением рутинной терапии (хлорохин, доксициклин, витамин В6, аппликации кортикостероидных мазей), ЭФХТ и однократной внутримышечной инъекцией метотрексата в дозе 10 мг. Для проведения ЭФХТ за 2 часа до процедуры пациент принимал 8-метоксипсорален, на клеточном сепараторе выделяли мононуклеарные клетки, которые подвергались длинноволновому ультрафиолетовому облучению (λ = 320–400 нм), после чего моноцитарная масса реинфузировалась пациенту. Курс лечения составлял 4 процедуры, проводимые через день. Инъекция метотрексата проводилась в середине курса ЭФХТ. Клиническая эффективность оценивалась с использованием шкалы активности кожного процесса Thongprasom и визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) для оценки боли у пациентов с поражением полости рта. Результаты. Лечение переносилось удовлетворительно, не сопровождалось развитием иммунных нарушений, обусловленных применением метотрексата. Через месяц после 4-го сеанса ЭФХТ средний показатель по шкале Thongprasom снизился с 5 до 2,2 ± 1,2 балла (р < 0,001). Через 24 недели после лечения 15 (83,2%) пациентов не испытывали боли (0 баллов по ВАШ). Клинический эффект сопровождался существенным снижением корреляции CD3+CD8+ c СD38+ (r = 0,47; p > 0,05). При изучении результатов в сроки от 1 до 3 лет (в среднем 2,25 ± 0,96 года) в течение года рецидив отсутствовал у 13 (72,2%) пациентов, в течение 3 лет – у 7 (38,9%). Заключение. Полученные результаты позволяют считать метод комплексной терапии с применением ЭФХТ и однократной внутримышечной инъекции метотрексата в дозе 10 мг альтернативой в терапевтическом подходе к рефрактерным поражениям КПЛ полости рта.

652-657 99
Аннотация

Актуальность. Делирий ухудшает прогноз и результаты лечения пострадавших с  тяжелой сочетанной травмой. Эффективность его лечения особенно актуальна для таких пациентов. Цель  – определение оптимального метода седации при возникновении делирия у  пострадавших с  тяжелой сочетанной травмой. Материал и  методы. В  рандомизированное ретроспективно-проспективное исследование вошли 60 пациентов с  делирием, развившимся на фоне тяжелой сочетанной травмы. Одна группа пациентов (n=30) получала седацию дексмедетомидином, вторая (n=30)  – пропофолом. Результаты. В  группе седации дексмедетомидином продолжительность делирия составила 6  [5–6] дней, пропофолом  – 7  [6–8] дней (р=0,003). Вид седации не влиял на степень выраженности делирия, максимальная оценка которого по шкале ICDSC составила в группе седации пропофолом 7 [4–7] баллов, дексмедетомидином  – 6  [4–6] баллов (р=0,32). Вывод. Использование дексмедетомидина в  сравнении с  пропофолом сокращает сроки лечения неспецифического делирия при тяжелой сочетанной травме на 1 сутки.

 

658-664 126
Аннотация

Актуальность. У  пациентов с  сахарным диабетом (СД) 1-го  типа частота переломов в  любом месте выше, чем у  людей без диабета. Цель  – определить значимые предикторы возникновения остеопоротических переломов позвонков 2–3-й  степени и  разработать статистическую модель для оценки риска их возникновения у  пациентов с  СД 1-го  типа. Материал и  методы. В  рамках одномоментного исследования проведено обследование 97  пациентов с  СД 1-го  типа и  77  человек контрольной группы в  возрасте до 50  лет. С  использованием метода логистической регрессии оценен риск возникновения остеопоротических переломов позвонков 2–3-й  степени у  пациентов с  СД 1-го  типа. Результаты. У больных СД 1-го типа выявлено статистически значимое снижение показателя минеральной плотности кости (МПК) (Z-критерий) во всех областях осевого скелета в  сравнении с  группой контроля (p< 0,001). Остеопоротические переломы позвонков возникали статистически значимо чаще (p=0,0385) в группе больных СД 1-го типа, чем в контроле. В подгруппе пациентов с СД 1-го типа и наличием остеопоротических переломов позвонков (n=8) в  сравнении с подгруппой пациентов без переломов (n=89) отмечены более высокие показатели суточной дозы инсулина на кг массы тела (р=0,029), а также более низкие значения МПК осевого скелета (Z-критерий L1–L4, p=0,002; Z-критерий шейки бедра, p< 0,001; Z-критерий проксимального отдела бедра, p=0,002). Разработана статистическая модель в  виде регрессионного уравнения, включающая два показателя: 1)  наличие либо отсутствие низкой МПК в шейке бедра на основании данных двойной рентгеновской абсорбциометрии, 2)  суточная доза инсулина на кг массы тела. Заключение. Разработанная статистическая модель позволяет прогнозировать с  чувствительностью  87% и  специфичностью 75%  принадлежность обследуемых пациентов с СД 1-го типа к группам с низкой либо высокой степенью риска возникновения остеопоротических переломов позвонков 2–3-й степени.

 

ОБЗОРЫ

665-673 353
Аннотация

Рецидивы инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыводящих путей (ИМП) в последние годы встречаются все чаще. С  проблемой рецидивирующих ИМП сталкиваются врачи многих специальностей. Эффективность антибиотических препаратов ухудшается, нарастает антибиотикорезистентность. Настоящая обзорная статья посвящена профилактике ИМП и лечению больных с рецидивирующими ИМП. Рассмотрены факторы риска рецидивирующих ИМП у женщин при разделении на пре- и постменопаузальные группы. С  учетом данных литературы и  собственного опыта обсуждаются лечебные и  профилактические мероприятия при указанных состояниях. Сегодня профилактические мероприятия при рецидивирующих ИМП затрагивают не только модификацию образа жизни, фитотерапию и повышение иммунной реактивности организма, но и вагинальную заместительную эстрогенную терапию у  постменопаузальных женщин, иммунопрофилактику, нормализацию мочевыделения, водный диурез, ацидификацию мочи, вагинальные аппликации лактобактерий, длительную низкодозовую и/или посткоитальную медикаментозную профилактику в  различных комбинациях. Подчеркивается, что современные рекомендации по предупреждению рецидивирующих ИМП в  первую очередь ориентируются на мероприятия без использования антибиотиков. Однако обязательным условием для инициации режима профилактики является получение отрицательной уринокультуры после эрадикации патогена. Приводится перечень наиболее распространенных фитопрепаратов. Рассматривается вопрос об иммунопрофилактике и стимуляции специфического иммунного ответа, что считается новой стратегией в ведении больных с рецидивирующими ИМП. С точки зрения доказательной медицины характеризуются антибактериальные лекарственные средства. Личная гигиена и  гигиена половой жизни  – важное условие эффективной профилактики рецидивов ИМП и  успешного лечения рецидивирующих ИМП.

 

674-680 113
Аннотация

Целью обзорной статьи стал поиск ответа на клинически важный вопрос о механизмах регуляции активности репаративной регенерации в  гипоксических условиях и  возможности воздействия на этот процесс. В исследованиях последних лет компенсированная гипоксия характеризуется как триггер, запускающий процессы регенерации, при этом центральным регулирующим фактором выступает цитокин HIF-1 (англ. hypoxia-inducible factor-1). Изменение концентрации этого протеина модулирует клеточную миграцию, ангиогенез и  эпителиально-мезенхимальную интеграцию, стимулирует пролиферацию клеток эндотелия и  фибробластов, играя основную роль в  стимуляции заживления ран, особенно при исходно скомпрометированной микроциркуляции, например, на фоне сахарного диабета.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

681-685 202
Аннотация

В отличие от красного плоского лишая (КПЛ) полости рта, изолированный КПЛ красной каймы губ – редкое заболевание. Оно имеет более высокий риск озлокачествления по сравнению с  другими формами, особенно при длительном течении, что объясняется частой травматизацией и инсоляцией этой области. В свою очередь, эрозивно-язвенная форма КПЛ полости рта при неблагоприятных условиях (внешние раздражители, курение, иммуносупрессия и  др.) может предшествовать лейкоплакии или трансформироваться в  рак, при этом клинически эту форму КПЛ полости рта сложно отличать от инвазивного плоскоклеточного рака. Нами описан клинический случай изолированного эрозивно-язвенного КПЛ красной каймы нижней губы, отличающегося стойким к  проводимой терапии длительным течением. В связи с наличием у пациента незаживающей эрозии на нижней губе нами было проведено обследование с  применением иммуногистохимических и  гистологических методов для исключения плоскоклеточного рака. После исключения малигнизации и  установки диагноза пациенту было назначено эффективное лечение с применением ароматического ретиноида ацитретина, приведшее к  полному рубцеванию очага. При длительном персистирующем течении КПЛ красной каймы губ перед назначением терапии пациенту необходимо провести диагностическую биопсию для исключения малигнизации процесса.

 



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2072-0505 (Print)
ISSN 2587-9294 (Online)