Preview

Альманах клинической медицины

Расширенный поиск
Том 46, № 1 (2018)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.18786/2072-0505-2018-46-1

ЛЕКЦИЯ, ОБЗОР

2-15 165
Аннотация

Около 10% взрослого населения планеты страдает хронической болезнью почек, которая входит в список 20 основных причин смерти во всем мире и ведет к пагубным последствиям как для самих пациентов, так и для членов их семей. Всемирный день почки в 2018 совпадает с Международным женским днем, что дает повод задуматься об особой важности состояния здоровья женщин и в особенности о «почечном здоровье» для ныне живущей популяции и будущих поколений. Нам представляется уникальная возможность не только как можно больше узнать об особенностях заболеваний почек у женщин, но и шире использовать полученные знания. Женщины, девушки и девочки в целом составляют примерно 50% населения мира. Очевиден их огромный вклад в  жизнь общества, не говоря уже о  важнейшей роли в семейной жизни. Вместе с тем гендерные различия в доступе к образованию, медицинской помощи и участию в клинических исследованиях все еще существуют практически повсеместно. Беременность, создающая особую нагрузку на организм женщины и нередко оказывающаяся поводом для выявления уже существующих заболеваний почек, может также приводить к манифестации острых и хронических почечных заболеваний, которые, в свою очередь, могут сказываться на потомстве, в том числе и на состоянии почек. Многие аутоиммунные и другие заболевания чаще развиваются у женщин,  чем у мужчин, и неблагоприятно сказываются на способности к  деторождению и  на состоянии плода. Осложнения диализа у  женщин отличаются от осложнений у мужчин, и кроме того, женщины с большей вероятностью оказываются донорами, нежели чем реципиентами почечного трансплантата. В этой обзорной статье мы сконцентрировали внимание на том, что мы знаем и чего мы не знаем о «почечном здоровье» и заболеваниях почек у женщин, и на том, что мы можем и должны узнать в будущем для улучшения исходов заболеваний почек во всем мире.

Авторы выступают от имени Организационного комитета Всемирного дня почки.

Члены Организационного комитета Всемирного дня почки: Кам Тао Ли Ф., Гарсиа-Гарсиа Г., Венджамен-Гариби М., Калантар-Заде К., Кернан Ч., Кумарасвами Л., Пикколи Д.Б., Саади Г., Фокс Л., Захарова Е.В., Андреоли Ш.

16-22 205
Аннотация

Считается, что до 10% случаев спорадического колоректального рака могут быть обусловлены наследственными генетическими факторами. При этом частота выявления больных раком толстой и  прямой кишки, обусловленным уже изученными генетически детерминированными причинами, составляет около 5%. Благодаря расширению за последние несколько десятилетий семейных регистров рака и развитию геномики, разработаны клинические диагностические критерии конкретных наследственных синдромов, а также обнаружены множественные гены, в которых герминальные мутации предрасполагают к развитию синдромов, связанных с неопластическими проявлениями. Выявление отдельных пациентов и семей с наследственными синдромами (семейный аденоматоз толстой кишки, синдром Линча, MYH-ассоциированный полипоз, гамартомные синдромы) может способствовать разработке эффективной стратегии наблюдения и, как следствие, сокращению заболеваемости раком и увеличению выживаемости. Целью настоящего обзора литературы стала оценка влияния ведения регистров больных наследственными формами колоректального рака на частоту его выявления и отдаленные результаты лечения.

23-31 231
Аннотация

В обзоре приведены сведения о  распространенности целиакии в различных регионах мира. Количество больных целиакией продолжает увеличиваться с каждым годом. По мнению некоторых авторов, это связано не только с улучшением диагностики, но и с другими внешними факторами, требующими дополнительного исследования. Если в 80-х гпрошлого века распространенность этого заболевания составляла 1,05%, то в начале 2000-х данный показатель достиг 1,99%. В частности, в Великобритании в период с 1993 по 2002 заболеваемость возросла с 6 до 13,3 на 100 тыс. Решающую роль в улучшении диагностики целиакии играет повышение осведомленности врачей о заболевании и проведение эпидемиологических исследований. Накопленная к  настоящему времени информация дает основания утверждать, что наибольшая частота выявления целиакии отмечена в группах риска, к которым относят родственников первой и второй степени родства больных целиакией; больных с аутоиммунной патологией (сахарный диабет 1-го  типа, аутоиммунный тиреоидит); больных с клинической симптоматикой со стороны кишечника  – хроническими поносами, а  также с  анемией, остеопорозом; больных с гипертрансаминаземией неуточненной этиологии. По данным эпидемиологического исследования, проведенного в Финляндии, частота целиакии в зависимости от группы риска варьирует от 6,6 до 16,3%. Тщательное обследование пациентов из групп риска предписывается рекомендациями Американской ассоциации гастроэнтерологов, Британского общества гастроэнтерологов, Североамериканского общества педиатрической гастроэнтерологии, Всероссийским консенсусом по диагностике и  лечению целиакии взрослых и детей. Активная диагностика (скрининг) целиакии признана одним из способов первичной профилактики аутоиммунных и онкологических заболеваний.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

32-39 394
Аннотация

Цель  – определить распространенность ревматических заболеваний (РЗ) на основании эпидемиологического исследования.

Материал и  методы. При скринирующем анкетировании 76 162  взрослых жителей из 12  регионов Российской Федерации были отобраны пациенты с жалобами на боли и припухание в суставах, из которых случайным методом была сформирована группа (n = 4894) для клинического обследования специалистами-ревматологами с  целью выявления основных РЗ. Во всех регионах исследование выполнялось по единому протоколу, с единой стратегией отбора населения и использованием единых опросников. Диагностика заболеваний строилась на основании общепринятых классификационных критериев РЗ.

Результаты. Впервые в России было установлено, что на боли в суставах, в первую очередь коленных и тазобедренных, в течение жизни или в момент опроса жаловались 39,5%  опрошенных, а  припухание суставов отмечал в среднем каждый четвертый (26%) взрослый житель России. Из них только у 8% с течением времени проходят артралгии и у 7% – артриты. В нозологической структуре РЗ первое место принадлежало остеоартрозу коленных и/или тазобедренных суставов, распространенность в пересчете на всех жителей России 18 лет и  старше составила 13%. Распространенность ревматоидного артрита оказалась равной 0,61%, анкилозирующего спондилита  – 0,1%, псориатического артрита – 0,37%, реактивного артрита – 0,42%, подагры – 0,3%, системных заболеваний соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, дермато/ полимиозит, синдром Шегрена, системные васкулиты и др.) – 0,11%.

Заключение. Истинная распространенность РЗ, полученная в ходе эпидемиологического исследования, превысила данные официальной статистики в 2,5 раза по ревматоидному артриту, в 5 раз по остеоартрозу, в 3,5 раза по спондилоартритам и в 3 раза по системным заболеваниям соединительной ткани. Полученные результаты продемонстрировали недоучет  РЗ и неполноту отечественных официальных статистических сводок. Это не в последнюю очередь связано с низким уровнем обращаемости за медицинской помощью, во многом обусловленным значительной отдаленностью больших территорий от специализированных центров, а также с  недостаточным уровнем подготовки врачей первичного звена по проблемам ревматологии, что неизбежно приводит к серьезным дефектам диагностики и регистрации РЗ.

40-49 219
Аннотация

Актуальность обусловлена, с одной стороны, недостатком данных о  распространенности в  России Helicobacter pylori (HP), ассоциированного с риском развития язвенной болезни и рака желудка, и, с другой стороны, несоблюдением врачами рекомендаций экспертов по диагностике этой инфекции и проведению эрадикационной терапии.

Цель – изучение распространенности НР у  медицинских работников и их готовности пройти эрадикационную терапию.

Материал и методы. Обследованы 315 медицинских работников (61 мужчина и 254  женщины) в возрасте от 18 до 76 лет, в том числе в Москве – 221, в Казани – 94. Для определения инфицированности НР всем респондентам выполнен ¹³С-уреазный дыхательный тест с тест-набором «ХЕЛИКАРБ» по «четырехточечной» методике. Все участники заполнили анкеты, на основании анализа которых оценивалось влияние социальных и  профессиональных факторов на распространенность НР.

Результаты. НР выявлен у 54,9% обследованных: 45,9% мужчин и 57,1% женщин. Частота выявления НР в Москве существенно ниже (49,8%), чем в Казани (67%). Доля инфицированных НР нарастала с возрастом: с 41,8% у лиц в возрасте до 25 лет до 76,9% в возрасте старше 60 лет. НР-позитивными были 60,2% состоящих в браке и 49% – не состоящих. В  группе обследованных врачей наибольшая доля инфицированных наблюдалась среди эндоскопистов (61,5%) и терапевтов (60,9%). Лишь 61,4% НР-позитивных медицинских работников выразили готовность к  проведению эрадикационной терапии.

Заключение. Проведенное исследование выявило высокую распространенность НР у  медработников, нарастающую с  возрастом. Предположительно, это связано с гигиеническими условиями в детском возрасте каждого поколения, однако нельзя исключить возможность заражения в ходе профессиональной деятельности.

50-58 261
Аннотация

Актуальность. Энтеральные гепатиты, объединяющие гепатит А и гепатит Е, – глобально распространенные заболевания с большой социально-экономической значимостью. У некоторых категорий пациентов они могут приводить к летальному исходу. Вирусы гепатитов А и Е гетерогенны по генотипической структуре и вариабельны по географическому распространению.

Цель – оценить эпидемиологические и молекулярно-генетические особенности энтеральных вирусных гепатитов в  Российской Федерации на современном этапе.

Материал и  методы. Проанализированы данные государственной статистической отчетности по инфекционной заболеваемости в Российской Федерации и аналитических таблиц. Генотипирование вируса гепатита А, циркулирующего на территории Санкт-Петербурга, у  31 пациента проведено с  использованием специфических праймеров, фланкирующих область VP1/2A.

Результаты. За последние 20 лет (1997–2017) на территории Российской Федерации произошли значительные изменения эпидемического процесса гепатита А. Прежде всего, это касается его интенсивности и возрастной структуры заболевших. В отличие от гепатита А, официальная регистрация случаев гепатита Е в Российской Федерации была начата только в 2013 г. За анализируемый период заболеваемость гепатитом Е варьировала от 0,06 до 0,08⁰⁄₀₀₀₀ с тенденцией к незначительному повышению в 2017 г. Установлено, что на территории Санкт-Петербурга в период с 2013 по 2015 циркулировали два субгенотипа вируса – 1a и 1b, с доминированием 1a. Случаи заболевания автохтонным гепатитом Е обусловлены вирусом гепатита Е генотипа 3, а завозные случаи – генотипа 1.

Заключение. В Российской Федерации долгое время наблюдалась устойчивая тенденция к  снижению заболеваемости гепатитом А. Однако эта ситуация привела к снижению коллективного иммунитета, преимущественно у взрослого населения, что в сочетании с низким уровнем коммунального благоустройства отдельных территорий может вызвать рост заболеваемости гепатитом А. Несмотря на то что Россия – неэндемичный для гепатита Е регион, все чаще выявляются автохтонные случаи заболевания.

59-67 203
Аннотация

Большинство смертельных случаев, обусловленных развитием осложнений цирроза печени, можно было бы предотвратить при своевременной диагностике и адекватном лечении. Однако отсутствие повсеместной диагностики гепатита, бессимптомность течения большинства заболеваний печени, дефекты системы учета этиологически верифицированных случаев цирроза печени, неосведомленность населения о рисках развития заболевания, современных диагностических и лечебных возможностях препятствуют сбору достоверных эпидемиологических данных о заболеваемости, болезненности и смертности населения от болезней печени, в том числе на финальной стадии, и как следствие – всесторонней оценке медико-социального бремени патологии печени. Единственной системой ее регистрации и учета остаются медицинские регистры. Анализ данных Московского областного регистра больных заболеваниями печени показал: ведущим этиологическим фактором в развитии цирроза печени выступает HCV-инфекция – 66%, второе место принадлежит алкогольному циррозу печени – 16,1%. Отмечена тенденция увеличения доли случаев цирроза печени в исходе хронического гепатита С  среди впервые обращающихся пациентов (7,2% в 2012 и 10,6% в 2016 г.). Генотипические особенности вируса гепатита  С  определяют темпы прогрессирования заболевания – при 3-м генотипе цирроз печени развивается в более раннем возрасте, чем при 1-м: в возрасте 26–45 лет у 51,8% больных с 3-м генотипом вируса гепатита С и в возрасте 46–65 лет у 58,7% больных с 1-м генотипом. У пациентов старших возрастных групп вклад в формирование цирроза печени вносит полиморбидная патология. На долю цирроза печени в исходе HBV-инфекции приходится 4,9%, при этом большинство больных, как правило, получают противовирусную терапию аналогами нуклеозидов/нуклеотидов. Наибольший процент случаев цирроза печени отмечен среди пациентов с хроническим гепатитом дельта – 39,7% (46 из 116), а у 10,3% больных хроническим гепатитом дельта агрессивное течение заболевания приводит к  формированию первичного рака печени. Таким образом, задачами на ближайшую перспективу, помимо поиска высокоэффективной этиотропной терапии и  обеспечения ее доступности в  программах государственного финансирования, следует признать необходимость разработки мер профилактики и раннего выявления заболеваний печени, а также модернизацию системы здравоохранения на всех этапах оказания медицинской помощи.

68-75 163
Аннотация

Актуальность. Увеальная меланома – наиболее распространенная первичная злокачественная опухоль глаза.

Цель  – оценить продолжительность жизни больных увеальной меланомой, стратифицированных по виду лечения, выявить факторы, значимо связанные с продолжительностью жизни.

Материал и методы. Материалом исследования послужили данные амбулаторных карт и форм диспансерного учета больных увеальной меланомой Офтальмологической клинической больницы Департамента здравоохранения Москвы за период с 1977 по 2012 Для оценки продолжительности жизни больных увеальной меланомой использован анализ выживаемости. Проведенный анализ характеризует ситуацию на январь 2013 г. Уточнен жизненный статус (жив, умер) всех больных. Факторы, рассмотренные в исследовании, обусловлены содержанием карт диспансерного учета. Заболеваемость (инцидентность) увеальной меланомой в Москве (на 2012 г.) составляла 0,9 на 100 тыс. населения, распространенность (превалентность) – 11,1 на 100  тыс. населения.

Результаты. Исследование охватило 698  больных увеальной меланомой: 260 (37%) мужчин (от 19 до 87 лет, медиана возраста – 60 лет) и 438 (63%) женщин (от 18 до 93 лет, медиана – 63 года); таким образом, женщин состояло на диспансерном учете на 26% больше, чем мужчин. Ликвидационное лечение (преимущественно энуклеацию) получили 358 (51%), органосохранное лечение – 340 (49%) человек. Пяти-, семи-, десятилетняя болезнь-специфическая выживаемость больных увеальной меланомой в группах органосохранного (медиана выживаемости не достигается) и ликвидационного (медиана – 88 месяцев) лечения составляет соответственно: 89 ± 2, 83 ± 3, 75 ± 4 против 63 ± 3, 52 ± 4, 47 ± 5% (р = 0,001). Общая выживаемость и болезнь-специфическая выживаемость в группе с ликвидационным лечением (по сравнению с органосохранным) значимо ниже, что по результатам многофакторного анализа оказалось ассоциировано не столько с видом лечения, сколько с более высокой стадией заболевания (в первую очередь) и более старшим возрастом (> 65 лет) пациентов (во вторую очередь) – факторами, которые статистически значимо чаще (р = 0,05; критерий хи-квадрат) имели место в группе больных, получивших ликвидационное лечение.

Заключение. Большие размеры увеальной меланомы наряду с ее предэкваториальной локализацией и экстрасклеральным распространением, а также возраст пациентов старше 65 лет оказались неблагоприятными прогностическими факторами.

76-81 155
Аннотация

Актуальность. Отмечается рост тяжелых форм псориаза, торпидных к лечению, а также коморбидной патологии.

Цель – изучить распространенность сопутствующей патологии в госпитальной когорте пациентов с тяжелым псориазом.

Материал и  методы. Проведен ретроспективный анализ данных историй болезни 890  больных псориазом тяжелого и  среднетяжелого течения (PASI > 10), находившихся на стационарном лечении в период с 2010 по 2015 г. Мужчин было 516 (58%), женщин – 374 (42%), средний возраст пациентов составил 51,9 ± 11,6  года, среднее значение PASI – 44,3 ± 7,8.

Результаты. Сопутствующая патология была диагностирована у 61% (543 из 890) больных тяжелыми формами псориаза. В  структуре коморбидности лидирующее место занимали заболевания сердечно-сосудистой системы – 58% (516 из 890) случаев, далее следовали заболевания желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы – 46,4%  (413  из 890). Псориатический артрит выявлялся в 34% (у 303 из 890) случаев, другие заболевания костно-мышечной системы, не связанные с псориазом, – в 19,8% (176 из 890). Доля сахарного диабета составила 15,4% (137 из 890).

Заключение. Выявлена высокая частота сочетания псориаза с сопутствующей патологией, особенно с поражением сердечно-сосудистой системы. Это значительно отягощает течение псориаза, ухудшает ответ на терапию, в ряде случаев (в связи с имеющимися противопоказаниями) снижает возможность назначения полноценного антипсориатического лечения.

82-87 246
Аннотация

Актуальность. Красный плоский лишай (КПЛ) считается актуальной проблемой здравоохранения в связи с его нарастающей частотой и наличием тяжелых, трудно поддающихся лечению типичных, атипичных и  озлокачествляющихся форм заболевания. При этом точные данные о распространенности КПЛ отсутствуют.

Цель – оценить частоту встречаемости различных форм КПЛ в популяции пациентов Московской области.

Материал и методы. Проанализированы данные обследования 338  больных КПЛ, получавших стационарное лечение в  отделении дерматовенерологии и дерматоонкологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского в 1999–2017 гг.

Результаты. Среди 338  больных КПЛ у  81  (23,96%) был диагностирован атипичный КПЛ кожи: гипертрофическая форма отмечена в 31 (38,27), пигментная – 23 (28,4%), атрофическая – 11 (13,58%), фолликулярная – 8 (9,88%), усеченная  – 3  (3,7%), буллезная  – 1  (1,23%), эритематозная  – 1  (1,23%), вульвовагинально-гингивальный синдром  – 2  (2,47%) и  синдром Гриншпана – Потекаева – 1 (1,23%) случае. У 35 (43,21%) пациентов атипичный КПЛ кожи ассоциировался с  атипичным КПЛ слизистой оболочки полости рта (СОПР): в  17  (48,57%) наблюдениях с  гиперкератотическим, в 11 (31,43%) – с эрозивно-язвенным, в 7 (20%) – с экссудативно-гиперемическим. В 19 (23,46%) случаях атипичный КПЛ кожи ассоциировался с  КПЛ слизистых оболочек половых органов, в том числе: в 12 (63,16%) – с типичной сетчатой, в 6 (31,58%) – с атипичной эрозивно-язвенной и в 1 (5,26%) – с гипертрофической формами. У 16 (4,73%) больных атипичный КПЛ СОПР носил изолированный характер и был представлен экссудативно-гиперемической формой  – у 6 (37,5%), эрозивно-язвенной – у 5 (31,25%) и гиперкератотической – у 5 (31,25%) пациентов. Наиболее тяжелое течение дерматоза было отмечено при фолликулярной, атрофической, гипертрофической формах КПЛ кожи, вульвовагинально-гингивальном синдроме, а  также при эрозивно-язвенной форме атипичного КПЛ СОПР.

Заключение. Атипичный КПЛ, диагностированный у 81 (23,96%) пациента, в 45 (55,6%) случаях ассоциировался с КПЛ СОПР. Последний в  35  (43,21%) случаях был представлен атипичным КПЛ СОПР, в  том числе в  11  (31,43%) наблюдениях облигатно предраковым  – эрозивно-язвенным КПЛ, что указывает на необходимость соблюдения онкологической настороженности при ведении этой категории больных.

88-93 138
Аннотация

Актуальность. Рак предстательной железы (РПЖ) – одна из самых часто диагностируемых опухолей у мужчин, что обусловливает актуальность изучения современных тенденций заболеваемости данной онкопатологией и смертности, с ней связанной, в свете оптимизации медицинской помощи этой категории пациентов.

Цель – выявление современных тенденций заболеваемости РПЖ и смертности в Московской области.

Материал и  методы. Для анализа заболеваемости и смертности при РПЖ в период с 2011 по 2016 использованы данные, полученные из годовых форм федерального статистического наблюдения по оказанию медицинской помощи населению, а также из Московского областного канцер-регистра, содержащего региональные сведения о  больных с  впервые выявленной онкопатологией.

Результаты. В период с 2011 по 2015  количество выявленных случаев РПЖ у  мужчин, проживающих в  Московской области, увеличилось на 38%, при этом число ежегодно выявляемых случаев РПЖ в среднем росло на 8,8%. В 2016 зафиксировано снижение числа новых случаев РПЖ (1765  случаев) на 8,7% по сравнению с  показателем 2015  Заболеваемость РПЖ в период с 2011 по 2015 возросла с 42,5 до 57,8 на 100 тыс. мужского населения, что обусловлено, прежде всего, изменением данного показателя в возрасте 50 лет и  старше. В  2016  заболеваемость РПЖ снизилась до 52,2 на 100 тыс. Пик заболеваемости РПЖ во все годы наблюдения приходился на возрастную группу 70–79 лет. В 2016 отмечено незначительное снижение смертности от РПЖ – до 16,6 на 100 тыс.

Заключение. Полученные данные могут быть использованы для оптимизации медицинской помощи пациентам с РПЖ в Московской области.


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2072-0505 (Print)
ISSN 2587-9294 (Online)