Preview

Альманах клинической медицины

Расширенный поиск
Том 46, № 3 (2018)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.18786/2072-0505-2018-46-3

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

212-221 346
Аннотация

Актуальность. Ожирение – важнейший фактор риска сахарного диабета и  сердечно-сосудистых заболеваний. Тем не менее ряд больных ожирением имеют сохранные показатели артериального давления, углеводного, липидного обменов – «метаболически здоровое ожирение» (MЗO).

Цель – изучить содержание адипоцитокинов, оценить влияние снижения массы тела на факторы кардиометаболического риска у пациентов с МЗО.

Материал и методы. Проведен сравнительный анализ основных метаболических показателей, уровня адипоцитокинов у 44 пациенток с MЗO (с учетом критериев метаболического синдрома по International Diabetes Federation (2005) – пациенты с ожирением, имеющие не более одного дополнительного фактора кардиометаболического риска) и 33 женщин с метаболически нездоровым ожирением (МНО). Проведена оценка динамики указанных показателей у пациенток, снизивших массу тела на ≥ 5% через 6 месяцев.

Результаты. Исходно показатели индекса массы тела, базального инсулина, С-реактивного белка, фактора некроза опухоли-α, адипонектина и  ретинолсвязывающего белка-4 были сопоставимы в группах MЗO и MНО. Статистически значимое различие между этими группами наблюдалось по показателям индекса HOMA – 3,0 и 4,4 (р < 0,05), аланинаминотрансферазы – 23,49 и 37,39 Ед/л (p = 0,001), интерлейкина-6 – 0,76 и 1,85 пг/мл (р < 0,05), хемерина – 322,4 и 369,2 нг/мл (р < 0,05), а также по длительности ожирения – 18 и 22,6 года (р < 0,05) соответственно. Через 6 месяцев в группе пациенток с MЗO, снизивших массу тела на ≥ 5% от исходной (66%), наблюдалось статистически значимое увеличение содержания адипонектина на 4,54 ± 0,83  мкг/мл (p < 0,05), уменьшение окружности талии – 8,6 ± 1 см (p < 0,005), индекса НОМА – -1,13 ± 0,42 (p < 0,05), С-реактивного белка – 1,7 ± 0,4 мг/л (р < 0,05), ретинолсвязывающего белка-4 – 2,9 ± 1,0 нг/мл (р < 0,05) и хемерина – 46,6 ± 17,0 нг/мл (р < 0,05). Мы отметили положительную корреляцию между изменениями уровня адипонектина и степенью снижения массы тела (p < 0,01), изменениями ретинолсвязывающего белка-4 и окружности талии (p < 0,05) и изменениями уровней интерлейкина-6 и липопротеинов высокой плотности (p < 0,05) в группе MЗO.

Заключение. По сравнению с осложненным ожирением МЗО ассоциируется с более коротким анамнезом заболевания, более низкими показателями индекса НОМА, интерлейкина-6, хемерина. Снижение массы тела при МЗО сопровождается уменьшением содержания провоспалительных адипоцитокинов и индекса НОМА, что предопределяет необходимость лечения ожирения вне зависимости от фенотипа.

222-232 107
Аннотация

Актуальность. Ожирение представляет собой важную проблему здравоохранения, так как его распространенность достигла уровня эпидемии и  продолжает расти, что ведет к  увеличению риска сердечно-сосудистых заболеваний и метаболических нарушений. В  настоящее время разрабатываются новые методы и  критерии оценки жировой и  мышечной массы, а  также критерии диагностики ожирения и саркопении.

Цель – оценить количественный состав мышечной и жировой ткани у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа на основе двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии для диагностики ожирения и саркопении.

Материал и методы. Обследованы 42 пациента с сахарным диабетом 2-го типа, находящихся на лечении в отделении терапевтической эндокринологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Всем пациентам проведена двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия с дальнейшей оценкой состава мышечной и жировой ткани.

Результаты. По индексу массы тела у всех пациентов масса тела превышала нормальные значения: 32,25 [29,75; 35,70] (у женщин – 31,3 [28,19; 34,63], у  мужчин  – 32,29 [30,26; 36,54]). У 26,2% (11 из 42) пациентов выявлена избыточная масса тела, но не ожирение; женщины имели более выраженное ожирение, чем мужчины (суммарно 2-я и 3-я степень ожирения установлена у 33,3% (10 из 30) женщин и у 16,7% (2 из 12) мужчин). По индексу жировой массы (ИЖМ) у 2,4% (1 из 42) пациентов зафиксирована нормальная масса тела, медиана ИЖМ – 11,91 [10,40; 13,78] (у мужчин – 8,86 [7,46; 12,1], у женщин – 12,35 [11,55; 15,47]). Избыточная масса тела выявлена у 52,4% (22 из 42) человек; суммарно 2-я и 3-я степень ожирения у 25% (3 из 12) мужчин и у 6,6% (2 из 30) женщин. Медиана индекса аппендикулярной тощей массы (ИАТМ) в  общей группе составила 7,99 [7,32; 9,05], у мужчин она была закономерно выше, чем у  женщин: 9,19 [8,42; 9,45] и  7,58 [7,24; 8,49] соответственно. Медиана T-ИАТМ составила 2,32 [1,73; 3,08], Z-ИАТМ – 2,15 [1,47; 3,54]. В целом при увеличении возраста отмечалось снижение массы аппендикулярных мышц. Была выявлена обратная корреляция между возрастом и Т-ИАТМ (r = -0,319, р = 0,020), а также возрастом и Z-ИАТМ (r = -0,634, p = 0,000). По результатам Т-ИАТМ и Z-ИАТМ больных с саркопенией выявлено не было. Однако расчет Т- и Z-критериев, скорректированных по жировой массе, привел к значительному снижению медианы этих показателей и  позволил выявить группу пациентов, соответствующих критериям саркопении (97,6%; 41 из 42 случаев).

Заключение. На основании показателей ИАТМ, Т-ИАТМ, Z-ИАТМ пациентов с саркопенией и снижением мышечной массы относительно нормы для соответствующей возрастной группы выявлено не было. После коррекции критериев по жировой массе количество таких пациентов возросло до 97,6% (41 из 42) и 85,7% (36 из 42) соответственно. Возможности использования скорректированных показателей Т-ИАТМ (ИЖМ) и Z-ИАТМ (ИЖМ) в качестве критериев саркопении и снижения мышечной массы относительно возрастной нормы, а также классификации ожирения по ИЖМ должны быть изучены в крупных эпидемиологических исследованиях на разных популяциях.

233-239 113
Аннотация

Актуальность. Международные эксперты подчеркивают, что стратегия лечения больных акромегалией должна быть нацелена не только на нормализацию биохимических показателей, но и на достижение лучшего качества жизни, связанного со здоровьем (КЖСЗ). Вместе с тем в литературе недостаточно данных о качестве жизни пациентов с акромегалией.

Цель – исследовать КЖСЗ у больных акромегалией при помощи специального валидизированного опросника (AcroQoL) и выявить возможные факторы влияния.

Материал и методы. В исследование включены 114 пациентов в возрасте от 18 до 83 лет (медиана возраста 56 лет, интерквартильный размах 46–63). Все пациенты были разделены на группы по возрасту, а также в зависимости от проведенного ранее лечения и наличия контроля над акромегалией.

Результаты. В общей группе пациентов (n = 114) уровень инсулиноподобного фактора роста 1-го типа статистически значимо (p = 0,026) коррелировал с параметром «личные взаимоотношения». При сравнении групп пациентов с впервые выявленной акромегалией (n = 34) и получавших ранее лечение (n = 80) статистически значимые различия получены по параметрам «общее КЖСЗ» (p = 0,015) и «физическое состояние» (p = 0,009). Качество жизни пациентов с  контролируемым (n = 37) и  неконтролируемым (n = 43) течением заболевания не различалось (p > 0,05). Хирургическое лечение и лучевая терапия не влияли на качество жизни пациентов (p > 0,05), а  терапия аналогами соматостатина улучшала только физическое состояние (p = 0,034).

Заключение. Лечебные мероприятия не улучшают качество жизни пациентов с акромегалией. Это можно объяснить тем, что современные методы (хирургическое лечение, лучевая терапия) не дают быстрых, мгновенно заметных результатов, а осложнения, связанные с лечением, проявляются довольно отчетливо. В результате у  больного может складываться впечатление, что качество его жизни не улучшилось, несмотря на то что целесообразность назначаемого специфического лечения абсолютно доказана.

240-253 110
Аннотация

Актуальность. Фактическая структура питания и влияющие на нее факторы у российских больных сахарным диабетом (СД) 2-го типа не проходили систематического изучения.

Цель – изучить отношение больных СД 2-го типа к врачебным диетическим рекомендациям, преломление последних в фактической структуре питания и влияющие на нее демографические, медицинские и социальные факторы.

Материал и методы. В  исследование поперечного типа было последовательно набрано 297  амбулаторных и стационарных больных СД 2-го типа в возрасте 61,0 ± 10,1 года с длительностью СД от 1 до 35 лет. Из этих пациентов 21% получали только диетотерапию, 53% – пероральные сахароснижающие средства (ПСС), 26% – инсулин или инсулин в сочетании с ПСС. Помимо полного клинического и  лабораторного обследования пациенты заполнили опросник «Трудности в  лечении сахарного диабета», опросник «Диетические рекомендации и факторы выбора питания» и опросник структуры питания. Данные представлены в  виде среднего ± стандартное отклонение.

Результаты. Диета была названа самым трудным аспектом лечения СД 53% больных, в то время как инсулинотерапия представляла наибольшие сложности для 12% пациентов, самоконтроль гликемии для 10% и прием ПСС – для 4%. Больше всего на питание больных влияют рекомендации, полученные от врача (66%). На 2-м месте находятся вкусы и привычки пациента (48%), на 3-м – его самочувствие (43%), на 4-м с небольшим отрывом – стоимость продуктов (40%). Анализ представлений пациентов о компонентах диеты и изучение структуры фактического питания показали их несоответствие современным доказательным подходам. В  питании доминирует исключение легкоусвояемых углеводов и  ограничение углеводов в  целом, а  также избыточное потребление растительных жиров и  необоснованный отказ от жареной и острой пищи. Суммарную калорийность питания ограничивают лишь 37%  пациентов. Больные недооценивают необходимость увеличенного потребления клетчатки. К продуктам очень высокого потребления, которые используют ≥ 75% больных СД 2-го типа, относятся растительные масла (84%), безалкогольные напитки (суммарно 82,9%) и молочные продукты (78,9%). К продуктам высокого потребления (50–74% пациентов) относятся супы (72,6%), мясо, рыба и  птица (70,5%), злаковые (суммарно 69,9%), овощи, зелень и  бобовые (68,9%), картофель (58,9%), фрукты, ягоды (52,2%). Среди продуктов умеренного потребления (25–49%) оказались хлебобулочные изделия (44,5%), яйца (27,9%), а продуктов низкого потребления (< 25% больных)  – диабетические продукты (19,4%), макаронные изделия (17,1%), майонез, сметана и сливки (21,4%), сливочное масло и сало (15,7%), орехи (14,5%), консервы в масле и копчености (5,7%) и  сладости (4,7%). Наиболее «нездоровый» стиль питания имеют мужчины, больные относительно младшего возраста, недавно болеющие СД, пациенты с ожирением, люди с более низким уровнем образования.

Заключение. Диетотерапия представляет собой самый трудный с субъективной точки зрения компонент лечения для больных СД 2-го типа. Структура фактического питания больных СД 2-го типа, в том числе прошедших обучение, во многом не соответствует современным принципам рационального питания и определяется в первую очередь не всегда адекватными рекомендациями врача. Применение опросника структуры и регулярности питания позволяет оценить стиль питания конкретного пациента и на его основе выработать корректирующие меры и индивидуальные диетические рекомендации.

254-257 202
Аннотация

Актуальность. Применение молекулярно-генетических технологий позволило показать, что в развитии ожирения существенную роль играет генетический фактор. Кроме того, у людей, страдающих ожирением, обеспеченность витаминами, в  частности фолиевой кислотой, в  значительной степени контролируется генетически.

Цель  – изучить ассоциации полиморфизма rs1801133 гена MTHFR c обеспеченностью фолиевой кислотой в  зависимости от индекса массы тела у  жителей Московского региона.

Материал и методы. Идентификация полиморфизмов rs1801133 проведена у 326 человек (74 мужчины и 252 женщины) в возрасте от 20 до 65 лет, проживающих в Московском регионе. ДНК выделяли из крови методом сорбции на магнитные частицы, покрытые силикагелем. Процесс выделения ДНК осуществляли на автоматической станции epMotion 5075 (“Eppendorf”, Германия). Для идентификации полиморфизма применяли полимеразную цепную реакцию с  последующим расщеплением продуктов амплификации рестриктазой Hinf1 и анализом этих продуктов методом гель-электрофореза. Использовали оборудование CFX96 Real Time System (“Bio-Rad”, США). Фолиевую кислоту определяли с использованием тест-системы ID-Vit® Folic acid (“R-Biopharm”, Германия).

Результаты. По данным определения уровня фолиевой кислоты в крови, у 24,2% обследованных жителей Московского региона наблюдался дефицит этого витамина. Анализ результатов генотипирования не установил наличие связи полиморфизма rs1801133 гена MTHFR с уровнем фолиевой кислоты в сыворотке крови. Однако у людей с избыточной массой тела и ожирением выявлена статистически значимая ассоциация между аллелем Т полиморфизма rs1801133 гена MTHFR и  низким уровнем фолиевой кислоты (отношение шансов 2,5, 95%  доверительный интервал 1,09–5,74, р = 0,03).

Заключение. Полиморфизм rs1801133 гена MTHFR вносит существенный вклад в развитие дефицита фолиевой кислоты у людей с избыточной массой тела и ожирением.

258-263 102
Аннотация

Актуальность. Ассоциация полиморфизма rs738409 I148M с сахарным диабетом 2-го типа (СД2) и неалкогольной жировой болезнью печени была подтверждена в  нескольких этнических и  географических группах. До настоящего времени в популяциях Якутии подобные исследования не проводились.

Цель – изучить распределение частот аллелей и выявить ассоциации полиморфного варианта гена PNPLA3 (rs738409 C>G) с СД2 у якутов.

Материал и методы. Для исследования использованы образцы ДНК 106 пациентов с диагнозом СД2, группой сравнения служила выборка из 72  здоровых добровольцев. Все участники исследования по этнической принадлежности были якутами и  проживали на территории Республики Саха (Якутия). Исследования полиморфизма rs738409 гена PNPLA3 проводились методом полимеразной цепной реакции и полиморфизма длин рестрикционных фрагментов.

Результаты. Анализ распределения частот аллелей и генотипов полиморфного варианта гена PNPLA3 (rs738409) в группах больных СД2 и здоровых не выявил статистически значимых различий, в  обеих группах преобладал аллель G (р = 0,01) и гомозиготный генотип GG (96%).

Заключение. У больных СД2 обнаружена высокая частота аллеля G (74,1%) с преобладанием генотипа GG (58,5%).

264-269 89
Аннотация

Актуальность. Биохимическая диагностика нейроэндокринных опухолей (НЭО) основывается на исследовании универсальных и специфических маркеров в соответствии с типом опухоли и имеющейся у больного клинической картиной. Определение гастрина в  сыворотке крови больных НЭО имеет важное значение для диагностики функционирующих опухолей поджелудочной железы, желудка и  двенадцатиперстной кишки.

Цель  – сравнительный анализ результатов исследования гастрина как биохимического маркера НЭО с использованием различных тест-систем.

Материал и методы. Определение гастрина в сыворотке крови 30  больных НЭО желудка и  18  практически здоровых людей проводили иммунохемилюминесцентным (Immulite 2000 Gastrin, Siemens) и иммуноферментным (Gastrin-17 ELISA, Biohit) методами.

Результаты. При анализе результатов определения гастрина иммунохемилюминесцентным и  иммуноферментным методами установлена выраженная вариабельность уровней, достигающая 2016 и 1988 пмоль/л соответственно. Сопоставимую диагностическую чувствительность сравниваемых тест-систем подтверждало сходное превышение (более 30–40 раз) медиан гормона в сыворотке крови больных НЭО желудка относительно аналогичного показателя практически здоровых людей. По данным анализа диагностической эффективности с учетом пороговых уровней, тест-система Immulite 2000 Gastrin, определяющая общий гастрин, характеризуется большей чувствительностью (95,4%), чем иммуноферментная методика (80,0%), специфичная по отношению к гастрину-17.

Заключение. Проведенный анализ свидетельствует о  высокой эффективности иммунохемилюминесцентного метода определения общего гастрина как биохимического маркера НЭО.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

270-275 97
Аннотация

Синдром множественной эндокринной неоплазии 1-го типа (МЭН1, синдром Вермера) относится к  группе гетерогенных наследственных заболеваний, его патогенез заключается в  гиперплазии или опухолевой трансформации нескольких эндокринных желез. Этот синдром характеризуется аутосомно-доминантным типом наследования, высокой пенетрантностью и равной распространенностью среди мужчин и женщин. Распространенность МЭН1 составляет 1:100 тыс. населения. Особенностью представленного клинического случая стали рецидив и трансформация опухоли гипофиза: из секретирующей пролактин в смешанную с отдельными компартментами секретирующей пролактин и адренокортикотропный гормон у пациентки с семейной формой синдрома МЭН1; с вовлечением в  патологический процесс поджелудочной, околощитовидных желез и  гипофиза и  синхронным развитием подобных опухолей (за исключением кортикотропиномы) у ее брата. Описанный клинический случай иллюстрирует необходимость комплексного наблюдения пациентов с МЭН1 на протяжении всей жизни для своевременного выявления новообразований и адекватного лечения.

276-281 101
Аннотация

Несмотря на распространение скрининговых программ по ранней диагностике врожденных заболеваний, в Российской Федерации и в мире в целом встречаются случаи позднего выявления врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН), когда при длительной вирилизации нередко приходится решать вопрос об определении половой принадлежности, принимая во внимание не только медицинские показания, но и самоопределение пациента. В статье приведен редкий случай установления диагноза гипертонической формы ВДКН во взрослом возрасте. При рождении у пациента отмечено неправильное строение наружных половых органов, зарегистрирован в женском поле, диагностирована ВДКН, однако, в связи с социальными факторами, лечения и наблюдения не проводилось. Отсутствие лечения привело к прогрессии вирильного синдрома, нарушению половой самоидентификации (пациент женского пола считал себя мальчиком), конечной низкорослости и  формированию артериальной гипертензии. Пациент впервые обратился за медицинской помощью в  возрасте 19  лет. Диагностика гипертонической формы ВДКН была основана на клинической картине вирильного синдрома в  сочетании с  низкорениновой артериальной гипертензией, данных мультистероидного анализа с определением стероидных предшественников кортизола и результатов молекулярно-генетического анализа гена CYP11B1. Назначение заместительной глюкокортикоидной терапии при поздней диагностике гипертонической формы ВДКН не решило всех проблем пациента. Нарушение половой самоидентификации у пациента женского пола привело к смене паспортного пола на мужской, было проведено хирургическое лечение в соответствии с выбранным полом, назначена заместительная терапия половыми стероидами. Стойкая артериальная гипертензия потребовала назначения дополнительной гипотензивной терапии. Описание данного клинического наблюдения подчеркивает необходимость принимать во внимание психосоциальные, этнические и  религиозные факторы, а также привлекать к ведению таких пациентов специалистов эндокринологического, психиатрического, андрологического и гинекологического профиля.

282-288 102
Аннотация

Преэклампсия  – акушерское осложнение, которое становится одной из важнейших причин материнской и  перинатальной заболеваемости и  смертности. Частота преэклампсии при сахарном диабете в 3–5 раз превышает популяционную. Для профилактики преэклампсии используют гепарин, поскольку в эксперименте показана важная его роль в  процессе инвазии и дифференцировке трофобласта, а также влиянии на выработку проангиогенных факторов. В  статье описано клиническое наблюдение, позволяющее расширить представления о  патогенезе преэклампсии и  возможностях ее профилактики. У пациентки 30 лет, ранее не имевшей серьезных соматических заболеваний, две предыдущие беременности протекали на фоне тяжелой преэклампсии с  ранним началом (артериальная гипертензия, массивная протеинурия, тромбоцитопения, почечно-печеночная недостаточность). Оба ребенка родились глубоко недоношенными (24–25  недель) и погибли. Наследственность: сахарный диабет 2-го типа у бабушки по линии матери. Глюкоза венозной плазмы натощак в ранние сроки обеих беременностей составила 3,8–4,6 ммоль/л (норма < 5,1 ммоль/л). Глюкозотолерантный тест, который по протоколу проводится в 24–28 недель, не проводился. При планировании 3-й беременности индекс массы тела 29 кг/м2, нормальные показатели артериального давления и почечной функции, отсутствие протеинурии, нет данных за антифосфолипидный синдром. В 1-м триместре глюкоза венозной плазмы натощак 4,4 ммоль/л. С ранних сроков беременности получала низкомолекулярный гепарин, с  15  недель начата гипотензивная терапия по поводу гестационной артериальной гипертензии. Манифестный диабет выявлен на 24–25-й неделе на основании глюкозотолерантного теста (4,96–10,42–11,46  ммоль/л). На фоне диеты постпрандиальная гликемия до 8,9 ммоль/л, в связи с чем с  25  недель гестации начата базис-болюсная инсулинотерапия (0,4 ЕД/кг), достигнута компенсация диабета. В 16 недель sFlt1/PlGF = 44 (высокий риск развития преэклампсии). При молекулярно-генетическом исследовании выявлена мутация в гене HNF4A, ассоциированная с сахарным диабетом MODY1. С 34 недель развилась умеренная преэклампсия и задержка роста плода. Родоразрешена путем планового кесарева сечения на 38-й неделе, здоровый мальчик 2300 г, 48 см. После родов диабет компенсирован на диете. У ребенка определена аналогичная мутация. Таким образом, нельзя исключить генетически детерминированную взаимосвязь осложнений предыдущих беременностей и манифестного сахарного диабета, выявленного в настоящую беременность. Обнаружение у беременной MODY1 требует максимально ранней инициации инсулинотерапии для предотвращения макросомии плода и неонатальных гипогликемических состояний, а  также профилактики преэклампсии. Причиной успешного завершения данной беременности можно считать назначение гепарина в ранние сроки, что позволило добиться полноценной имплантации и плацентации, а  также своевременной компенсации диабета.

289-295 131
Аннотация

Топическая диагностика инсулиномы остается актуальной проблемой вследствие низкого уровня выявляемости опухоли (около 75%), противоречивости данных о  ее локализации при применении разных методов визуализации (более чем в 50%), отсутствия единого алгоритма диагностики. В клинической практике проводится множество различных визуализирующих исследований, в том числе с введением контрастных веществ и  обладающих лучевой нагрузкой, а  также инвазивных исследований, которые ассоциированы с  риском различных осложнений, имеют высокую стоимость и характеризуются длительным обследованием. Таким образом, представляется необходимым проведение поиска высокочувствительных и  безопасных методов топической диагностики инсулинпродуцирующей опухоли поджелудочной железы. В описанном клиническом наблюдении диагноз инсулиномы верифицирован при помощи диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии – точного и неинвазивного метода, не оказывающего ионизирующего воздействия и не требующего введения контрастных веществ. Данная технология на основании микроструктурных патологических изменений позволяет выявить опухоль малых размеров и провести дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных новообразований. Вместе с тем в настоящее время опыт применения диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии в диагностике инсулинпродуцирующей нейроэндокринной опухоли ограничен; для оценки перспективы внедрения метода в клиническую практику требуется изучение его эффективности на большой когорте пациентов.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2072-0505 (Print)
ISSN 2587-9294 (Online)