Preview

Альманах клинической медицины

Расширенный поиск
Том 46, № 5 (2018)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.18786/2072-0505-2017-10-3

ОБЗОР

396-425 258
Аннотация

Измененный микробиом кишечника (дисбиоз) вовлечен в патогенез большинства неинфекционных заболеваний органов  пищеварения  – воспалительные  заболевания кишечника (ВЗК), синдром  раздраженного кишечника, колоректальный рак, целиакия, печеночная  энцефалопатия, неалкогольная  жировая болезнь печени, алкогольные поражения  печени, желчнокаменная болезнь и другие. В статье рассматриваются молекулярно-биологические аспекты взаимодействия дисбиотической микробиоты с иммунной  системой  человека  в контексте  развития ВЗК. Авторами даются оригинальные  трактовки понятий таксономического (микробиологического) и метаболического  (функционального) дисбиоза. Особое внимание уделяется гипотезе о том, что дисбиотические состояния микробиоценоза  кишечника обусловлены не столько изменениями  структуры микробиома, сколько нарушениями его метаболизма, а метаболом является  бóльшим предиктором  дисбиоза, нежели таксономический состав микробиома. Отмечается важность учета дисбиотических изменений   микробиоты   кишечника   у  пациентов  с язвенным  колитом и болезнью  Крона, поскольку  они  могут существенно  влиять  на течение и прогноз ВЗК. Подробно обсуждаются факторы,   затрудняющие   оценку  микробиоты в клинической практике, и описываются современные  тесты на дисбиоз, включая GA-map Dysbiosis Test  (GA-тест) и  отечественный  тест «Колонофлор-16».   На  основании   результатов клинических исследований, в том числе собственных, демонстрируется, что снижение генетической бутират-продуцирующей способности микробиома, наряду с увеличением численности патобионтов и снижением микробного разнообразия, – важная и неотъемлемая характеристика  дисбиоза  у пациентов  с ВЗК, а уровень гена бутирил-КоA:ацетат-КоA-трансферазы (BcoAT) может рассматриваться как потенциальный биомаркер  для оценки функциональных возможностей микробиоты кишечника в клинической  практике. В  заключение  критически обсуждаются  подходы  к коррекции   дисбиоза кишечника с использованием пробиотиков, пребиотиков, метабиотиков  и трансплантации фекальной  микробиоты  в дополнение  к стандартной терапии ВЗК.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

426-444 151
Аннотация

Псориаз, псориатический артрит (ПсА) и воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) относятся  к многофакторным  хроническим  иммуновоспалительным  заболеваниям, для которых характерны единые генетические маркеры, определяющие   общность  патогенеза   и  сходные  иммунологические  нарушения. В  частности, полиморфизмом  гена IL23R обусловлен сигнальный ИЛ12/23-путь иммунопатогенеза указанных заболеваний.  Общность патогенеза, в свою очередь, определяет высокий риск и частоту сочетанной  патологии. Незнание  врачами этих особенностей  иммуновоспалительных заболеваний приводит  к отсутствию междисциплинарного взаимодействия, поздней диагностике  одного  из  заболеваний   и полипрогмазии, поскольку лечение назначается каждым специалистом (дерматологом, ревматологом, гастроэнтерологом) независимо. В  этой  связи чрезвычайно   актуальными  становятся  вопросы мультидисциплинарного  подхода к проблеме, что должно способствовать  более раннему установлению диагноза и подбору  адекватной терапии, оптимальной  для  всех  заболеваний, участвующих в развитии патологического  процесса, с учетом общих механизмов их развития. Таким образом, назрела  необходимость  создания междисциплинарной рабочей  группы, состоящей из ведущих специалистов  Российской Федерации в области ревматологии, дерматологии и гастроэнтерологии,  для подготовки единой  платформы  и выработки  общей  позиции в отношении сочетанной  иммуновоспалительной патологии. По инициативе Ассоциации ревматологов России (АРР), Российского общества дерматовенерологов и косметологов (РОДВК), Российского общества по изучению воспалительных заболеваний кишечника (РОВЗК)  такая  группа  была  сформирована  из 11 специалистов  в соответствии  с их научным авторитетом   в  данной   области.   Основными целями Рабочей группы была разработка  универсального  междисциплинарного опросника по выявлению признаков  иммуновоспалительных заболеваний  (псориаз, ПсА,  ВЗК), а также разработка проекта междисциплинарных рекомендаций  по ранней  диагностике, методам оценки  активности  и показаниям  к применению генно-инженерных  биологических  препаратов  (ГИБП) у пациентов  с сочетанной  иммуновоспалительной патологией (псориаз, ПсА, ВЗК). Процесс формирования междисциплинарных рекомендаций. Рабочая  группа разработала проект рекомендаций с современной доказательной базой  и выдвинула  предложения по междисциплинарному  опроснику. Был сформирован Экспертный совет  из специалистов – дерматологов, ревматологов, гастроэнтерологов. Каждое положение  предложенных рекомендаций обсуждалось на междисциплинарном Экспертном  совете  и затем  принималось простым большинством голосов при открытом голосовании  на Вторых Всероссийских дебатах «Дерматология, Ревматология,  Гастроэнтерология.  Фокус на междисциплинарные взаимодействия» (Москва, 12–13 декабря 2017 г.). Результаты. 1. Создан универсальный междисциплинарный  опросник  по выявлению клинических признаков иммуновоспалительных заболеваний  (псориаз, ПсА, ВЗК). В нем сформулированы основные вопросы, ответы на которые нужны врачу-специалисту (дерматологу, ревматологу  или гастроэнтерологу), чтобы заподозрить сочетанную  патологию  и  направить пациента к врачу соответствующего профиля. Вопросник состоит из трех частей, каждая из которых включает вопросы, задаваемые пациенту  для  выявления   симптомов  псориаза, ПсА и ВЗК. 2. Разработан  алгоритм взаимодействия дерматологов, ревматологов и гастроэнтерологов  по оптимальному  ведению  пациента  с сочетанными  иммуновоспалительными заболеваниями. 3.  Определены  цели  терапии иммуновоспалительных   заболеваний  (псориаз,  ПсА,  болезнь  Крона)  согласно  концепции «Лечение до достижения цели» (treat-to-target: Т2Т). 4. Сформулированы  критерии  оценки активности и тяжести иммуновоспалительных заболеваний  (псориаз,   ПсА,   болезнь   Крона). 5. Определены  показания  к назначению  ГИБП; факторы, влияющие на выбор терапии; критерии  оценки  эффективности  ГИБП;  показания к смене  ГИБП  при  первичной  или вторичной неэффективности     препарата.    Заключение. В соответствии  с результатами  обсуждения со специалистами из разных регионов Российской Федерации  и решением  Совета экспертов планируется валидация опросника, после чего изложенные  в настоящем  проекте  положения будут включены в клинические  рекомендации по ведению пациентов с псориазом, ПсА и болезнью Крона.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

445-463 204
Аннотация

Актуальность. Эпидемиологические исследования, проводимые  в разных странах, выявили ряд закономерностей, позволяющих прогнозировать  проблемы,  связанные  с распространением  воспалительных  заболеваний кишечника (ВЗК), их тяжестью, затратами здравоохранения. Цель – представить  сравнительные  результаты двух первых  крупных эпидемиологических  исследований  ВЗК в Российской Федерации  (РФ): ESCApе и ESCApе-2. Материал и методы.  Два многоцентровых наблюдательных поперечных (одномоментных) когортных исследования  проводились  по  сходному  дизайну  с интервалом в 3 года. Цель исследований  была общая: определить социально-демографические и клинические особенности течения язвенного колита (ЯК) и болезни Крона (БК) в РФ, а также варианты лечебной  тактики. В  исследовании  ESCApе (2010–2011) участвовали  20 гастроэнтерологических центров  из 17 регионов  РФ, в ESCApе-2 (2013–2014) – 8 центров из 7 регионов РФ. Результаты.  В  исследование   ESCApе были включены 1797 больных (1254 с ЯК и 543 с БК), в ESCApе-2 – 1000 больных (667 с ЯК и 333 с БК). Демографическая и социальная характеристика больных. В обоих исследованиях получено  примерно   равное   соотношение   мужчин и женщин как при ЯК, так и при БК. Возрастные характеристики больных также практически совпадали:  для  ЯК  медиана  составила  38  лет в ESCApе и 40 лет в ESCApе-2, для БК – 36 и 35 лет соответственно.  В ESCApе основной  пик начала ЯК приходился на возраст от 21 до 40 лет, а при БК  он  сдвигался  к  более  молодому  возрасту (22,5% заболели  до  20  лет) и отмечен  в  трех возрастных  группах (до 20 лет, 21–30 и 31–40). Статистически  значимые   различия   между  БК и ЯК были только в возрастном  интервале  11–20 лет (22,5 против 13,6%, p < 0,01). В ESCApе-2 медиана  начала  заболевания для ЯК  и для БК составила около 30 лет. В обоих исследованиях соотношение  больных ВЗК – городских и сельских жителей  – равнялось  4:1. В  ESCApе доля курящих при  БК  была почти вдвое  выше, чем при  ЯК  (15,6 и 8,8% соответственно,  p < 0,001), аналогичная  тенденция  отмечена  и в ESCApе-2 (15 и 7,3%, p < 0,001). Социально-экономическая характеристика больных в обоих исследованиях была сходной: от 50 до 60% составили работающие пациенты (род занятий и уровень дохода не изучались), инвалидность по разным причинам имели  30,9% больных ЯК  и 40,9% больных БК (в том числе инвалидность  по основному заболеванию 12,6 и 14,9% соответственно) в ESCApе и 35,7 и 51,1% в ESCApе-2. Клиническая характеристика  больных. Сроки установления  диагноза от начала первых симптомов ЯК в обоих исследованиях совпали: в ESCApе медиана была 5 месяцев,  в ESCApе-2 – 4 месяца. При БК эти показатели  значительно  различались  – 12 против 1 месяца. По тяжести течения  заболевания больные в ESCApе распределились следующим образом: легкий ЯК отмечен у 16%, средней  тяжести – у 53%, тяжелый – у 31%, при БК – у 21, 44 и 35% соответственно.  В ESCApе-2   больные с тяжелыми  формами  не  были  представлены, частота легкого и среднетяжелого ЯК составила 51,3 и 46,6% соответственно,  БК – 52,3 и 47,3%. При анализе протяженности  поражения  при ЯК частота левосторонних  форм была сопоставима (38% в ESCApе и 34% в ESCApе-2), в первом  исследовании  чаще отмечены  проктиты (33 против 11%, p < 0,01), а во втором чаще встречался тотальный ЯК  (29 против  55%, p < 0,02). По частоте основных локализаций  БК статистически значимых различий  между ESCApе и ESCApе-2 не   установлено:    терминальный    илеит   был у 31,3  и  35,4% больных  соответственно,  илеоколит – у 33,4 и 37,8%, колит – у 25,6 и 32,1%. В  ESCApе частота  поражения  верхних отделов желудочно-кишечного тракта составила 4,4%, смешанного  поражения  – 5,3%. В обоих исследованиях   внекишечные   системные   проявления чаще регистрировали при БК, чем при ЯК: в ESCApе в 33,1 и 23% соответственно  (р < 0,05), в  ESCApе-2 –  в  41,7 и  29,4% (р < 0,05). Среди внекишечных проявлений преобладали периферические артропатии. Анкилозирующий спондилит встречался только при БК, первичный склерозирующий   холангит  –  только  при ЯК. Частота афтозного стоматита была статистически значимо  выше при БК в обоих исследованиях.  Для других  внекишечных  проявлений (поражение глаз, кожи) статистически значимых различий не отмечено. Характеристика лечения. Анализировали варианты лечения перед включением  в исследование,  а также терапию, назначенную  больным  на  визите  при  включении в исследование.  Оказалось,  что в ESCApе большая  часть  пациентов  перед   включением в исследование   вообще  не  получала  никакой терапии:  49,1% при  ЯК  и 40,5% при  БК.  Через 3 года ситуация изменилась:  в ESCApе-2 доля нелеченых больных снизилась в 2,5–3 раза  (до 15,3% при ЯК и 14,4% при БК), что, вероятнее всего, стало следствием  повышения образовательного уровня врачей. Основная масса пациентов до включения в оба исследования  получала  препараты  5-аминосалициловой кислоты (5-АСК) – от 40 до 70%. Перед включением  во второе  исследование  больные  чаще получали глюкокортикостероиды (ГКС), иммуносупрессоры (ИС) и генно-инженерные биологические препараты   (ГИБП), но  значимых  отличий  от первого  исследования  не было. Среди препаратов, которые назначали  на визите при включении в оба исследования,  также преобладала 5-АСК (ее получали 80–90% больных ЯК и около 70% больных БК). В ESCApе-2  по сравнению с ESCApе отмечена  тенденция  к снижению частоты использования ГКС при ЯК и БК, но различия не были статистически значимы. Возможно, это связано  с отсутствием тяжелых форм  ВЗК в ESCApе-2.  В ESCApе ИС использовали  редко: у 14,4% больных ЯК и у 26,8% пациентов  с БК, однако  в ESCApе-2 частота их назначения  увеличилась: до 35,9% при ЯК и до 55,1% при БК (р < 0,01 в обоих случаях). Как назначались ИС – в виде монотерапии  или в комбинации с ГКС – неизвестно.  Через  3 года  частота  назначения ГИБП также увеличилась, но статистически значимо только при БК: 28,3% в ESCApе-2 против 9,2% в  ESCApе (р < 0,01). По  данным  ESCApе, стероидорезистентность  при  ЯК   развивалась в 23%, а стероидозависимость – в 21% случаев, при БК – в 24 и 27% соответственно. В ESCApе-2 этот   показатель    не   изучался.   Заключение. В обоих исследованиях отмечен ряд закономерностей,  совпадающих с мировыми  тенденциями:   половозрастной   состав   больных   ЯК и БК, возраст начала заболевания, соотношение городских и сельских жителей, статус курения, частота  и характер  внекишечных  проявлений. В  РФ в отличие  от европейских  стран  преобладают  среднетяжелые  и  тяжелые  формы  ЯК со значительной протяженностью поражения. Низкую частоту легких и ограниченных  форм ВЗК можно  объяснить  недостаточной  диагностикой. Отмечена  высокая  доля  больных,  получающих 5-АСК, как при ЯК, так и при БК, несмотря на то что при БК эта группа препаратов демонстрирует  низкую эффективность. Частота назначения  ИС и ГИБП статистически значимо увеличилась  во втором  исследовании,  вероятнее всего, благодаря  системе образовательных мероприятий.  Вместе с тем частота назначения ГИБП при ВЗК остается низкой, что, по-видимому, обусловлено  недостаточной  доступностью этой группы препаратов.  Частота стероидорезистентности / стероидозависимости   в   сумме составляет  практически  половину  случаев как при ЯК, так и при БК. В целом можно говорить о некоторых положительных сдвигах в лечении больных  во  втором  исследовании  по  сравнению с первым, но проследить  динамику изменений можно только при условии проведения аналогичных исследований  с определенной периодичностью.

464-473 109
Аннотация

Актуальность.  В  последнее   время  в  развитых странах  отмечается  рост  заболеваемости воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) и неалкогольным стеатогепатозом. Вместе с  тем  существуют фундаментальные   предпосылки к наличию  взаимоотягощающего  влияния этих заболеваний. В связи с этим изучение особенностей   неалкогольного   стеатогепатоза у больных ВЗК представляет  существенный практический интерес. Цель – выявить особенности  неалкогольного   стеатогепатоза / стеатогепатита у пациентов с ВЗК. Материал и методы. В одномоментное исследование  включены 245 пациентов  в возрасте  от 18 до 77 лет,  состоящие в Регистре хронических воспалительных заболеваний  кишечника  ФГБОУ  ВО  НГМУ Минздрава России и НИИФФМ (г. Новосибирск, Российская  Федерация).  За год до  включения в исследование  пациентам  выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, по данным которого устанавливалось наличие  стеатогепатоза. Все пациенты  проходили клиническое обследование с определением антропометрических показателей, больным выполнялись лабораторные исследования: общий анализ крови, оценка уровней аланиновой и аспарагиновой трансаминаз, креатинина, триглицеридов, общего холестерина. Из исследования  исключались пациенты с установленными диагнозами  вирусного  и аутоиммунного гепатита, алкогольной болезни печени, первичного склерозирующего  холангита, нарушениями обмена железа и меди. У 45 больных в  биоптатах  из  толстой  кишки определялись вирусы Эпштейна – Барр, цитомегаловирус, вирус простого  герпеса  методом  полимеразной цепной  реакции.  У  152 больных  проводилась оценка  синдрома  избыточного  бактериального роста (СИБР). Результаты. Частота стеатоза у пациентов  с болезнью  Крона  (БК) составила 34,2%,  а  у  пациентов   с  язвенным   колитом (ЯК) – 30,4%. Пациенты с ВЗК и стеатогепатозом чаще получали стероиды в анамнезе  (63,6 против 53%, р = 0,0006), имели  больший  стаж основного заболевания (медиана 5,9 года; Q1/Q3  – 2,7/12,9 года против 4,5; 2,9/8,5 года; р = 0,0324) и  больший  индекс  массы  тела  (медиана  24,1; Q1/Q3  – 21,4/29,9 против 21; 18,6/23,5; p = 0,0336). У больных ЯК при наличии неалкогольного  стеатоза / стеатогепатита  был  выше  возраст  (для возраста старше 40 лет отношение шансов (ОШ) составило  1,46; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,01–2,1).  У пациентов с БК и стеатогепатозом уровень  тромбоцитов  был выше (медиана 287 × 109/л;  Q1/Q3      –  192 × 109/л / 420 × 109/л  против медианы  250 × 109/л;  180 × 109/л / 379 × 109/л; p = 0,0183).  СИБР был  фактором  риска  развития  стеатогепатоза   у  больных  ВЗК  (ОШ 2,34; 95%    ДИ    1,4–4,8;     р = 0,021).    Заключение. Выявлены различия в факторах, ассоциированных со стеатогепатозом  у пациентов с ЯК и БК. Продемонстрирована взаимосвязь между наличием СИБР и риском формирования стеатогепатоза у больных ВЗК.

 

474-481 86
Аннотация

Цель – изучить эпидемиологию, факторы риска возникновения клостридиальной инфекции (КДИ),  связанной  с Clostridium  difficile, частоту колэктомии  у пациентов  с язвенным  колитом (ЯК). Материал и методы. В ретроспективном исследовании было проанализировано 1179 медицинских карт пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника, лечившихся с 1 января по 31 декабря  2017 г. в ГБУЗ МКНЦ имени А.С. Логинова ДЗМ. Диагноз ЯК устанавливали согласно критериям Международной классификации  болезней  10-го пересмотра (МКБ-10: K51). В окончательный анализ включены данные 400 пациентов с ЯК. В зависимости от наличия предварительного диагноза КДИ пациентов разделили на две группы: 79 (19,75%) пациентов с ЯК имели хотя бы 1 подтвержденный  эпизод КДИ, 321 (80,25%) не имел перенесенной в прошлом КДИ. Результаты. Частота КДИ среди пациентов   с  ЯК  составила  19,75%,  при  этом 88,6% инфекций были внебольничными  и лишь 5,1% возникли в медицинских учреждениях. Средний возраст возникновения КДИ у пациентов   с  воспалительными   заболеваниями кишечника   составил   37,8 ± 12,9   года.   Только у  13,4%   пациентов   с  ЯК,   ассоциированным с КДИ, в анамнезе  были указания на использование антибиотиков, а 40,5% ранее  применяли стероиды. Длительная иммуносупрессивная терапия  у пациентов  с ЯК  оказывала  влияние на развитие КДИ: среди пациентов с КДИ 41,8% длительно получали азатиоприн/6-меркаптопурин, без КДИ – 14,6% (p < 0,001). Частота КДИ у больных  ЯК,  получавших  терапию  мезенхимальными, стромальными клетками костного мозга,  была статистически значимо  ниже,  чем у больных ЯК,  получавших терапию  генно-инженерными биологическими  препаратами,  как в комбинации с иммуносупрессорами, так и без них  (p < 0,05).  Хирургическое   вмешательство (колэктомия)  потребовалось  3  из  4  больных со сверхтяжелым ЯК, ассоциированным с КДИ, и 2 из  18 пациентов  со сверхтяжелой  атакой без КДИ. Заключение. Пациенты с ЯК молодого возраста  более  восприимчивы  к КДИ и часто не  имеют традиционных  факторов  риска. Значимую роль  в  развитии  КДИ  у пациентов с ЯК могут играть другие факторы риска,  чем в общей популяции. У больных ЯК с КДИ в анамнезе чаще отмечается неэффективность терапии салицилатами, чаще требуется назначение биологической  терапии, они имеют более низкое  среднее  значение  альбумина  и более высокую активность воспалительного  процесса.  Сверхтяжелая  атака ЯК,  ассоциированного с КДИ, статистически значимо  повышает риск колэктомии.

ЛЕКЦИЯ

482-496 113
Аннотация

Эозинофильные заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) – недостаточно  изученная патология, тенденция к росту которой, наблюдающаяся  в  последние  годы, вызывает тревогу. Они могут иметь весьма вариабельные клинические  проявления, поэтому  дифференциальный диагноз нередко  представляет  большие сложности. В статье дан обзор научных данных по проблеме эозинофильных заболеваний ЖКТ и приведены  3 клинических примера различных эозинофильных поражений желудка и кишечника у детей. Клиническая манифестация эозинофильных  заболеваний  ЖКТ зависит от локализации  и глубины поражения.  В  первом клиническом  примере  описан  случай повторных желудочных кровотечений у ребенка с геморрагическим эозинофильным  гастритом, во втором – эозинофильного колита с клинической и эндоскопической  картиной, напоминающей болезнь Крона, и в третьем – случай асцита на фоне  эозинофильного илеоколита. Все наблюдаемые нами дети имели в основе  заболевания сенсибилизацию  к различным  пищевым аллергенам, но ни в одном случае в крови  не было повышения специфических IgE, однако IgE обнаружены  в  биоптате  слизистой  оболочки кишечника, в дуоденальном  аспирате. Тест дегрануляции тучных клеток с соответствующими аллергенами  коррелировал с эффективностью их элиминации.  Элиминационная  диета  была назначена всем больным, в двух случаях – в сочетании  с коротким  курсом глюкокортикостероидов, в  одном  – продолжена   назначением монтелукаста. У всех трех пациентов достигнуто полное  выздоровление, которое  подтверждено динамическим  наблюдением, повторным эндоскопическим  и гистологическим  исследованием.

ТОЧКА ЗРЕНИЯ

497-503 146
Аннотация

Антибиотик-ассоциированная диарея остается нерешенной проблемой современной медицины. Помимо идиопатической антибиотик-ассоциированной диареи в последнее десятилетие все чаще регистрируются заболевания, вызванные цитотоксин-продуцирующими штаммами Klebsiella oxytoca. Клинические проявления этой инфекции варьируют от относительно нетяжелой диареи без признаков гемоколита до тяжелого антибиотик-ассоциированного геморрагического колита с преимущественным поражением правой половины толстой кишки. Высокая распространенность устойчивости к ципрофлоксацину, тетрациклину, гентамицину, амикацину и триметоприму/сульфаметоксазолу ассоциирована с наличием у K. oxytoca всех генов адгезии и большей цитотоксичностью. Гены, кодирующие цитотоксин К. oxytoca (тиливаллин), являются частью островка патогенности (PAI) и похожи на кластеры, отвечающие за биосинтез пирролобензодиазепина, присутствующие у грамположительных бактерий. Важнейшим фактором патогенности, связанным с развитием K. oxytoca-ассоциированного геморрагического колита, оказался цитотоксин – метаболит тиливаллина клебоксимицин. Терапевтическая тактика при развитии K. oxytoca-ассоциированного геморрагического колита заключается в отмене триггерного антимикробного препарата, отказе от назначения новых антимикробных средств, назначении регидратационной и рациональной патогенетической терапии. Исследования по разработке лечебных бактериофагов против K. oxytoca носят пилотный характер.

504-513 115
Аннотация

Аутоиммунный гепатит – прогрессирующее иммуноопосредованное заболевание печени неизвестной  этиологии, к ключевым диагностическим характеристикам  которого  относят гипергаммаглобулинемию, циркуляцию в крови аутоантител и перипортальное воспаление, выявленное при исследовании гепатобиоптата. Отсутствие унифицированных диагностических тестов нередко  создает существенные трудности верификации заболевания.  Большинство пациентов хорошо отвечают на стандартную иммуносупрессивную  терапию, однако  значительная их часть сталкивается с побочными эффектами, а также рецидивом заболевания после отмены лечения. Широкий спектр побочных эффектов системных стероидов и периодические перебои  с поступлением на российский рынок азатиоприна  – препарата  первой  линии в схемах лечения аутоиммунного гепатита – ставят вопрос  об использовании альтернативных вариантов  лечения. В реальной  практике альтернативные  схемы редко  назначаются  таким пациентам в связи с отсутствием весомых доказательств  их эффективности. Невысокая распространенность аутоиммунного  гепатита, многообразие клинических вариантов заболевания, а также отсутствие понимания  механизмов  его формирования затрудняют синтез новых препаратов и проведение клинических исследований уже известных иммуносупрессоров с необходимой  для получения  убедительных данных мощностью. Решением  проблемы видится аккумулирование клинических данных в  регистры  для  дальнейшей   систематизации знаний и формулирования новых клинических рекомендаций.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

514-521 154
Аннотация

Иммуноглобулин G4-ассоциированный склерозирующий  холангит (IgG4-СХ) может имитировать первичный склерозирующий холангит, холангиокарциному, аденокарциному поджелудочной  железы. Своевременная диагностика позволяет  проводить  адекватную  терапию и улучшать прогноз заболевания. В настоящей статье  представлен   краткий  обзор  литературы  с акцентом  на  аспектах, вызывающих диагностические    и    терапевтические    трудности, проиллюстрированные клиническим примером. Диагностика  IgG4-СХ основана  на сочетании   биохимических,   радиологических и   гистологических   признаков,   среди   которых – повышенный уровень  IgG4 в сыворотке крови, внутрипеченочные и внепеченочные билиарные стриктуры, выявляемые при магнитно-резонансной холангиографии, и мультифокальные IgG4-лимфоплазматические инфильтрации, склерозирующий фиброз желчных протоков, определяемые морфологически. Глюкокортикостероиды (ГКС) – препараты  первой  линии для достижения  ремиссии  у пациентов  с IgG4-СХ. Большинство  пациентов  хорошо реагируют на терапию системными ГКС. Однако около 20% больных (чаще это пациенты с выраженными  склерозирующими  внутрипеченочными  и/или внепеченочными изменениями и признаками  продвинутого  заболевания на стадии цирроза  печени) имеют неполный ответ  или  изначально   не  отвечают  на  лечение. Приведенное  клиническое наблюдение наглядно  демонстрирует,  что  своевременная верификация  диагноза IgG4-СХ может иметь важное прогностическое  значение. История болезни  пациентки 62 лет подтверждает  трудности ранней диагностики заболевания: достаточно длительное  время диагнозом пациентки был первичный склерозирующий холангит. Несвоевременное назначение  ГКС  (терапия была назначена уже на стадии цирроза  печени) привело  к отсутствию клинической  эффективности и развитию  осложнений  – рецидивирующему холангиту на фоне  выраженных  билиарных стриктур. Пациентам с подозрением на первичный  склерозирующий  холангит целесообразно  своевременно проводить  дифференциальный диагноз с IgG4-СХ, поскольку раннее назначение  ГКС позволяет  замедлить  прогрессирование заболевания.

 

522-530 102
Аннотация

У пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника  псориазиформные высыпания  (парадоксальное воспаление), индуцированные блокаторами фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-α),  встречаются  примерно  в 5–10% случаев на фоне применения  этих генно-инженерных препаратов. К предикторам  относят гендерный признак (преимущественно  женщины), курение, повышенный индекс массы тела, образование антинейтрофильных антител. При этом отсутствует корреляция парадоксального воспаления с конкретным препаратом  (возникновение  высыпаний  возможно  при  применении любого блокатора  ФНО-α: инфликсимаба, адалимумаба  или цертолизумаба  пэгола). При развитии медикаментозно индуцированного псориаза первой линией терапии считаются топические кортикостероиды (преимущественно сильной активности: клобетазол, бетаметазон) и комбинированные с ними препараты (бетаметазон в сочетании с кальципотриолом). При неэффективности терапии или повторном появлении высыпаний на фоне применения блокаторов  ФНО-α высыпания  расцениваются как класс-специфический эффект, и рассматривается вопрос о переходе  на препарат  генно-инженерной биологической терапии с иным механизмом действия. В этом случае наиболее показано применение устекинумаба. Несмотря на относительно высокую встречаемость  парадоксального воспаления  на фоне  применения блокаторов  ФНО-α и большой массив опубликованных  данных, ряд  вопросов  остаются открытыми. В частности, изучению подлежат сроки  развития  высыпаний  в случае  уже достигнутого клинически значимого эффекта блокаторов ФНО-α в отношении симптомов воспалительных  заболеваний кишечника,  а  значит, и возможность отмены препарата  и смены тактики ведения, а также долгосрочный  прогноз кожного процесса. В этой связи описание  случаев из клинической практики и накопленный опыт помогут в дальнейшем  актуализировать клинические  рекомендации по  тактике  ведения данной категории пациентов.

531-535 123
Аннотация

Болезнь  Крона  –  хроническое   рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта неясной  этиологии  с чередованием периодов обострения  и ремиссии, но у части пациентов может наблюдаться фульминантное течение болезни с преобладанием лихорадки. В отдельных случаях на первый план в симптоматике выходят внекишечные проявления  заболевания (артрит, сакроилеит, афтозный стоматит).  В статье описан клинический случай пациента З. 46 лет, наблюдавшегося в ГАУЗ «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения  Республики  Татарстан».  Из анамнеза известно, что 1,5 месяца назад после плановой замены съемного  протеза  на нижней челюсти у пациента появились болезненные  изъязвления  слизистой  оболочки  полости  рта, был поставлен диагноз декубитальной язвы слизистой полости рта в ретромолярной области справа, исключены онкологические  заболевания, проводилась противовоспалительная терапия.  Затем присоединилась лихорадка  до 39,5 °C, начались боли в животе. Был исключен инфекционный  генез  лихорадки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости показало  отсутствие в ней  свободной  жидкости, фиброколоноскопия выявила макроскопические сегментарные эрозивно-язвенные изменения  толстой кишки, характерные  для болезни  Крона.  Начата  терапия  преднизолоном внутривенно, усилена  инфузионная  терапия, назначены  белковые, антибактериальные препараты. На следующий день у пациента усилились боли в животе, присоединилась рвота, не отходили газы; отмечен  положительный симптом Щеткина – Блюмберга, артериальное давление было 90/60 мм рт. ст., частота сердечных сокращений  120 в минуту. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости показало наличие в ней свободной жидкости, рентгенограмма брюшной  полости  – наличие расширенных петель с уровнем жидкости. Был установлен диагноз «распространенный перитонит. Перфорация  полого органа», проведена срочная  лапаротомия, выявлены  множественные перфорации ободочной  и сигмовидной кишки, разлитой  гнойно-фибринозно-каловый перитонит; проведены  колэктомия и одноствольная илеостомия. Несмотря на интенсивную терапию в условиях реанимационного отделения, общее состояние пациента продолжало ухудшаться, и через 2 дня после операции на фоне нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности  наступил летальный  исход. По результатам гистологического исследования фрагмента толстой кишки и на основании  данных патологоанатомического вскрытия диагноз болезни  Крона был подтвержден. Таким образом, наличие  фебрильной   лихорадки  как  ведущего синдрома, без  кишечных проявлений, следует включать в дифференциально-диагностический перечень  симптомов болезни Крона.

536-541 127
Аннотация

Актуальность изучения  воспалительных  заболеваний  кишечника  (ВЗК) – язвенного  колита, болезни Крона – объясняется  растущей заболеваемостью  и распространенностью, широким спектром внекишечных проявлений. Статья посвящена  обсуждению вариантов  поражения почек при ВЗК. Поражение почек при ВЗК относится к редким случаям внекишечных проявлений. Оно может быть обусловлено единым с ВЗК иммунологическим  механизмом и непосредственно связано  с воспалительной активностью в кишечнике, а может не зависеть от иммунологической  активности заболевания кишечника и быть связано  с метаболическими нарушениями, которые  развиваются  при  ВЗК. Наконец, поражение  почек при ВЗК может возникать вследствие  побочных эффектов лекарственной терапии. В качестве примера  описан случай развития мезангиопролиферативного гломерулонефрита как внекишечного проявления язвенного колита, обсуждаются сложности терапии и эффективность генно-инженерной  биологической  терапии  голимумабом. Предложен  алгоритм дифференциальной диагностики поражения  почек у больных с язвенным колитом и болезнью  Крона для реальной клинической практики. Даны рекомендации по наблюдению  пациентов  с ВЗК  как больных из группы риска по развитию хронической болезни почек.

542-549 122
Аннотация

Дифференциальная  диагностика  хронического панкреатита (ХП) и рака поджелудочной железы (РПЖ) – острая проблема  клинической практики, учитывая общность факторов  риска развития  этих заболеваний   (курение,  ожирение, сахарный диабет и инсулинорезистентность), а также высокую вероятность  возникновения  РПЖ на фоне ХП давностью 2–3 года, многократно возрастающую в случае генетически обусловленного ХП. В статье приведен клинический пример развития РПЖ у мужчины 60 лет спустя 3 года от начала проявлений  ХП. Заболевание  дебютировало  с эпизода  острого панкреатита, который был купирован в стационаре. Через 2 года развился острый деструктивный панкреатит, осложнившийся тромбозом воротной   вены,  формированием  псевдокист. В дальнейшем произошел разрыв постнекротической   кисты  с  истечением   содержимого в брюшную полость, проведено хирургическое лечение. Дифференциальная диагностика между ХП и РПЖ проводилась на всех этапах обследования и лечения. Однако после купирования процессов  воспаления  наступил период  мнимого благополучия, на фоне которого развился РПЖ. Приведенное клиническое наблюдение призвано  акцентировать  внимание врачей при проведении  дифференциальной  диагностики на важности тщательного  сбора  анамнеза, использования  мультиспиральной  компьютерной томографии с внутривенным болюсным контрастированием и эндоскопической  ультрасонографии   с эластографией,  а  в трудных случаях – на необходимости динамического контроля не реже 1 раза в 3 месяца.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2072-0505 (Print)
ISSN 2587-9294 (Online)