Preview

Альманах клинической медицины

Расширенный поиск
Том 46, № 6 (2018)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.18786/2072-0505-2018-46-6

ПРИГЛАШЕННАЯ СТАТЬЯ

552-559 104
Аннотация

Подходы к  лечению пациентов с  гепатоцеллюлярным раком (ГЦР), развившимся на фоне заболевания печени, быстро меняются. Выбор терапевтического алгоритма осложняется также по причине множества существующих вариантов лечения и участия в процессе большого числа врачей самых разных специальностей. ГЦР независимо от этиологии следует в первую очередь рассматривать как хирургическую болезнь. Возможности хирургии, включая частичную резекцию и  трансплантацию печени, долго недооценивались и даже были сведены к  минимуму вследствие многочисленных исследований, результаты которых привели к  продвижению различных методов местно-регионарного и  системного лечения. Местно-регионарное лечение и хирургические вмешательства следует считать не конкурирующими, а  взаимодополняющими подходами к  лечению. Методы местно-регионарного лечения имеют значение только при невозможности проведения оперативного вмешательства. В контексте трансплантации они играют большую роль как способ уменьшения стадии опухоли, то есть приведения пациентов, которым может быть выполнена трансплантация, в соответствие с требуемыми критериями отбора. В будущем значимость системной терапии и трансплантации печени живого донора в лечении ГЦР, несомненно, будет повышаться.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

560-571 119
Аннотация

Цель – изучить непосредственные и отдаленные результаты программы ортотопической трансплантации печени (ОТП) в Новосибирской области в период с августа 2010 по июнь 2018 г.

Материал и методы. В ретроспективное исследование включены 176 пациентов в возрасте 41,5 ± 16,69 года (от 5 месяцев до 69 лет, медиана – 44 года), которым выполнены 185 ОТП, включая 9  ретрансплантаций.

Результаты. Обсуждены особенности сосудистой и  билиарной реконструкции при различных вариантах трансплантации печени. Частота сосудистых и  билиарных осложнений была 1,6 и  10,3%  соответственно. Продолжительность госпитализации в  отделение реанимации и  интенсивной терапии составила 7 ± 7,1  дня (от  0 до  69, медиана  – 5  дней), общая продолжительность госпитализации после ОТП в среднем была 33 ± 18,1 дня (от 1 до 136, медиана – 30 дней). Ранняя дисфункция трансплантатов зафиксирована у 28 (15,9%) реципиентов. Периоперационная летальность (до 90 суток) составила 4,5% (8 реципиентов, включая 1 случай интраоперационной смерти), у  реципиентов фрагментов печени она отсутствовала. Пятилетняя выживаемость реципиентов и трансплантатов была 71 и 65% соответственно.

Заключение. В  Новосибирской области создана развитая программа трансплантации печени с результатами, сопоставимыми с данными ведущих российских центров и крупных мировых регистров. Частота ОТП в 2017 г. составила 12,9 на 1 млн жителей. Таким образом, регион стал одним из наиболее обеспеченных этим видом медицинской помощи в Российской Федерации.

572-583 119
Аннотация

Актуальность. Трансплантация печени – единственный радикальный метод лечения многочисленных диффузных заболеваний печени в терминальной стадии и некоторых опухолей печени. Жителям Московской области этот вид помощи оказывается в крайне недостаточном объеме.

Цель  – провести анализ результатов первой серии операций трансплантации печени, проведенных в  ГБУЗ МО МОНИКИ им.  М.Ф.  Владимирского (МОНИКИ), оценить их в сравнении с современными показателями мировой и отечественной практики, дать обоснование оптимальной мощности и тренда развития нового регионального центра.

Материал и методы. В период с мая 2016 по август 2018 г. обследованы более 200  пациентов с  циррозом печени, поликистозом и альвеококкозом, у 70 установлены показания к трансплантации печени, они включены в лист ожидания. С октября 2016 по июль 2018 г. выполнены 29 трансплантаций печени от доноров с  диагнозом смерти мозга 27 реципиентам, включая 2 ретрансплантации, и  1  трансплантация правой доли печени от живого родственного донора. В структуре показаний к трансплантации на первом месте по частоте находился цирроз печени вирусной (HCV, HВV) этиологии. У  4  больных имелся гепатоцеллюлярный рак.

Результаты. Смертность в листе ожидания составила 19%. Медиана длительности ожидания трансплантации – 5,5 месяца, 25-й и 75-й процентили – [3; 9], минимальное и  максимальное значения  – (0–27). Отдаленные результаты прослежены до 22  месяцев, медиана сроков наблюдения составила 7 [2; 13] месяцев. Выживаемость реципиентов  – 96,4%, трансплантатов  – 93,3%, госпитальная летальность – 3,6%. Ранняя дисфункция трансплантата отмечена в 33% случаев. Медиана длительности пребывания в стационаре – 22 [19; 25] дня.

Заключение. Успешная реализация программы трансплантации печени на начальном этапе демонстрирует результаты, соответствующие современным критериям эффективности. Достигнутый уровень посмертного органного донорства в Московской области уже сегодня может обеспечить выполнение не менее 30 операций в год при сохраняющихся резервах и обладает потенциалом для дальнейшего роста. Увеличение объема операций будет определяться совершенствованием инфраструктуры службы трансплантации МОНИКИ и  устойчивым финансированием программы, способствуя в  конечном итоге повышению доступности этой трансплантационной технологии в  региональном масштабе, снижению смертности в  листе ожидания и  сокращению срока ожидания.

584-591 73
Аннотация

Актуальность. До настоящего времени вопрос о  безопасности лапароскопических резекций печени, в том числе сложных сегментов, недостаточно изучен.

Цель  – оценить у  пациентов с  метастазами колоректального рака ближайшие результаты минимально инвазивных и открытых резекций печени, выполненных в  российском центре хирургической гепатологии, специализированном на внедрении минимально инвазивных технологий.

Материал и методы. Проведено ретроспективное наблюдательное исследование по типу «случай – контроль». В исследование включены пациенты, оперированные в одном центре с октября 2013 по февраль 2018 г. по поводу изолированных метастазов колоректального рака в печень.

Результаты. На декабрь 2017 г. в центре выполнено более 500 резекций печени, из них минимально инвазивных  – 226. Резекции печени (открытые и  минимально инвазивные) по поводу метастазов колоректального рака проведены 102  пациентам. Из 83 пациентов, включенных в исследование, минимально инвазивные резекции печени выполнены у 51 (61%) больного, из них 7 робот-ассистированных. Группы открытых и минимально инвазивных резекций не различались между собой по полу, возрасту, оценке физического состояния по шкале ASA, по локализации первичной опухоли и  стадии онкологического заболевания на момент первичного вмешательства. Отсутствовали межгрупповые различия по факторам, определяющим степень распространенности опухоли и, соответственно, сложность резекции: индексу сложности лапароскопической резекции печени, частоте анатомических резекций, резекций сложных сегментов, контакту с сосудами, размеру и числу метастазов, множественному характеру поражения печени и билобарным метастазам. При сравнении непосредственных результатов не выявлено различий по частоте отступа плоскости резекции от края опухоли более 2  мм, частоте применения приема Прингла, длительности операции, частоте переливания компонентов крови, частоте тяжелых осложнений (более II степени по Clavien  – Dindo), длительности нахождения в отделении реанимации и  интенсивной терапии. Минимально инвазивные резекции сопровождались статистически значимо меньшей кровопотерей по сравнению с  открытыми: 308  (0–3300)  мл и 583 (50–3000) мл (p = 0,012) соответственно, а также более коротким стационарным лечением: 9 (4–29) и 10 (4–29) дней (р < 0,001) соответственно.

Заключение. В условиях специализированного центра хирургической гепатологии уровень технического исполнения резекции печени может быть повышен до сопоставимого со сложными открытыми операциями без изменения частоты и характера осложнений, но с улучшением непосредственных результатов.

592-597 168
Аннотация

Актуальность. От 15 до 25%  больных колоректальным раком на момент установления диагноза имеют синхронное метастатическое поражение печени. В  последние годы предпочтение отдается стратегии симультанного удаления первичной опухоли и  метастатических очагов. Развитие лапароскопических технологий в  абдоминальной и  гепатопанкреатобилиарной хирургии позволяет активно продвигаться в  направлении полностью лапароскопического выполнения данных вмешательств.

Цель  – провести сравнительный анализ симультанных и  изолированных лапароскопических резекций печени, выполненных на базе хирургического отдела ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России.

Материал и методы. Проанализированы интра- и послеоперационные результаты 29 лапароскопических вмешательств по поводу метастатического поражения печени. В первую группу вошли 14 пациентов, которым выполнено симультанное лапароскопическое вмешательство в  объеме удаления первичной опухоли и резекции печени, во вторую – 15 пациентов, которым проведены изолированные лапароскопические резекции печени.

Результаты. Кровопотеря в группах симультанных и изолированных резекций составила в среднем (M ± SD) 469 ± 176 и  408 ± 124  мл (p = 0,2), продолжительность операции  – 296 ± 107 и  204 ± 82  мин (p = 0,01) соответственно. Частота конверсий была выше в группе изолированных резекций (26 против 14%); это объясняется тем, что симультанные резекции мы начали выполнять только по мере накопления опыта в лапароскопической хирургии печени. Все лапароскопические резекции печени в обеих группах соответствовали критериям R0. Летальных исходов и  существенных осложнений в обеих группах отмечено не было.

Заключение. Проведенное исследование показывает принципиальную возможность и безопасность симультанных полностью лапароскопических резекций печени, в том числе при сложных локализациях как первичных, так и метастатических очагов.

598-608 115
Аннотация

Актуальность. Использование для трансплантации взрослым пациентам правой доли печени живых доноров  – полноценная альтернатива пересадке целого органа от посмертного донора. Ключевым аспектом хирургического вмешательства считается восстановление адекватного кровотока в  трансплантате и  сохранение донору достаточного объема нормально кровоснабжаемой паренхимы. Особенности сосудистой анатомии донора и реципиента в ряде случаев становятся причиной значимых технических трудностей при выполнении трансплантации, могут повышать риск осложнений и  компрометировать функцию трансплантата.

Цель  – определить частоту встречаемости различных вариантов афферентного и  эфферентного кровоснабжения правой доли печени, возможные способы сосудистых реконструкций, частоту и  структуру послеоперационных осложнений, непосредственные результаты операций.

Материал и методы. Ретроспективному анализу подвергнуты данные о  220  трансплантациях правой доли печени взрослым пациентам, выполненных последовательно с 2010 по 2017 г. в одном центре. Особенности кровоснабжения печени доноров и  реципиентов устанавливали, используя результаты предоперационной компьютерной томографии и  интраоперационно. Информацию о видах выполненных сосудистых реконструкций, осложнениях и  исходах операций получали из первичной медицинской документации.

Результаты. Наиболее часто встречались следующие варианты кровоснабжения правой доли печени: трифуркация воротной вены  – 22%, короткий ствол правой ветви воротной вены  – 13%, дополнительная печеночная вена от сегмента VIII диаметром более 5 мм – 22%, дополнительная нижняя правая печеночная вена – 17%, изолированный венозный отток от всех сегментов правой доли – 2%, две артерии – 2%. Кроме того, у 17% реципиентов наблюдали тромбоз и 1% – фиброз воротной вены. За период наблюдения летальных исходов среди доноров не было. Частота хирургических осложнений составила 12,5%: желчный затек или билома – 8,5%; внутрибрюшное кровотечение – 2,5%, раневые осложнения – 1,5%. Частота осложнений в  раннем послеоперационном периоде у  реципиентов составила 31,5%, из них сосудистые осложнения – 4,5%, билиарные  – 15,5%. Шестимесячная и  4-летняя выживаемость реципиентов (по методу Каплана – Мейера) – 98 и 95% соответственно.

Заключение. Показатели непосредственной и отдаленной выживаемости реципиентов после родственной трансплантации правой доли печени, а также отсутствие летальных исходов среди доноров подтверждают высокую эффективность и  целесообразность таких вмешательств. При этом наблюдаемое разнообразие вариантов кровоснабжения правой доли печени обусловливает высокие требования к  качеству предоперационной диагностики, взвешенной селекции доноров, тщательному планированию вмешательства, квалификации хирургической бригады. Относительно высокая частота послеоперационных осложнений определяет необходимость интенсивного диагностического мониторинга в раннем послеоперационном периоде, активной тактики их коррекции.

609-617 135
Аннотация

Актуальность. Агрессивное течение альвеококкоза печени позволяет назвать его паразитарным раком печени. Основной метод лечения заболевания  – хирургический. Удаление паразитарной опухоли выполняется с соблюдением принципов R0-резекций и для увеличения резектабельности сопровождается резекционно-пластическими вмешательствами на магистральных сосудах и  желчных протоках.

Цель  – оценить возможности хирургического лечения пациентов с массивным альвеококкозом печени с  использованием трансплантационных технологий.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ медицинской документации (карты стационарного и амбулаторного больного) 62 пациентов с  установленным диагнозом альвеококкоза печени, находившихся на лечении в  ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России в период с 2008 по 2018 г. Тридцать два пациента имели распространенный альвеококкоз печени с  вовлечением афферентных и эфферентных сосудистых структур, билиарного тракта. Из 62 пациентов оперативные вмешательства выполнены 50, что составило 4,2% от общего количества проведенных за этот период резекций печени (n = 1197). Осложненное течение заболевания наблюдалось в  46% (23  из  50) случаев. Двадцать девять пациентов (58%) ранее подвергались хирургическим вмешательствам, преимущественно циторедуктивным резекциям, эксплоративным лапаротомиям. Отдаленные метастазы в легких диагностированы у 2 (4%) пациентов.

Результаты. Радикально оперированы 50 пациентов: 45 из них выполнены резекционные вмешательства разных объемов, 5  – ортотопическая трансплантация печени от посмертного донора. Наибольший удельный вес составили обширные резекции печени (более 4  сегментов), резекции и  реконструкции магистральных сосудов потребовались в  50%  (n = 25), из них на нижней полой вене в 25 случаях, воротной вене – в 24. В 31 случае проведена резекция внепеченочных желчных протоков с последующей реконструкцией, в 17 (33%) – резекции таких смежных органов, как диафрагма, легкое, правый надпочечник, двенадцатиперстная кишка, желудок, толстая кишка. В  4  случаях выполнены резекции ex vivo с  последующей аутотрансплантацией, в 2 – с реверсивной аутотрансплантацией левого латерального сектора направо. Частота явлений печеночной недостаточности степени А и B в соответствии с критериями ISGLS (International Study Group of Liver Surgery) не превысила 10% (зарегистрированы у 4 пациентов). Осложнения отмечены в 25 случаях, в том числе Grade II (по классификации Clavien – Dindo) – 5, IIIb – 13, IVb – 2, V – 5. Количество желчеистечений класса В по критериям ISGLS было 6, класса С – 10. Всем пациентам в адъювантном режиме проводилась облигатная противопаразитарная терапия.

Заключение. В  настоящее время хирургическое лечение альвеококкоза печени остается методом выбора, при этом гепатологический центр обязательно должен иметь развитую трансплантационную программу, хорошую оснащенность, высоко подготовленные хирургические и анестезиологические бригады.

618-630 137
Аннотация

При выявлении очагового поражения печени во время скрининг-обследований полученные данные лучевых методов диагностики нередко трактуются неправильно. На основании обобщения большого опыта (более 1000  случаев) хирургического лечения пациентов с различными очаговыми заболеваниями печени авторы провели анализ основных причин ошибок в диагностике и, как следствие, лечении таких пациентов. Наиболее типичные объективные и  субъективные диагностические ошибки, которые могут привести к  неправильной лечебной тактике, разобраны на примере клинических ситуаций. Объективные факторы связаны с  редкостью патологии, отсутствием патогномоничной семиотики, а  также пределами разрешающей способности методов визуализации. Кроме того, неправильная трактовка данных ультразвукового исследования, магнитно-резонансной томографии и спиральной компьютерной томографии может быть обусловлена идентичностью изображений при различных опухолях вследствие схожести физико-химических свойств патологического очага. Субъективные факторы связаны с неправильной трактовкой клинико-инструментальных данных либо неполным объемом обследования, выполненного конкретному пациенту. Количество ошибок в диагностике и лечебной тактике уменьшается при мультидисциплинарном подходе, учитывающем мнение экспертов разного профиля.

631-639 102
Аннотация

Актуальность. Лапароскопическая хирургия зарекомендовала себя как золотой стандарт лечения большинства онкологических заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Будучи сложным хирургическим вмешательством, экзентерация малого таза по-прежнему обычно выполняется традиционным лапаротомным доступом. Однако в мировой литературе все чаще появляются работы о применении лапароскопического подхода при данном оперативном вмешательстве.

Цель  – техническая разработка лапароскопической экзентерации малого таза, а также оценка непосредственных и отдаленных результатов операций.

Материал и методы. В период с 2011 по 2018 г. в 6 хирургических центрах (Москва) была выполнена 21 лапароскопическая экзентерация малого таза. У 6 пациентов верифицирован рак шейки матки, у 7 – рак мочевого пузыря, у 4 – рак прямой кишки, у 1 – рак влагалища, у 2 – рецидив рака культи влагалища после ранее перенесенной экстирпации матки, у 1 пациентки было новообразование яичника.

Результаты. Объем экзентерации составил 9 тотальных, 7 передних и 5 задних. В 19 из 21 случая удалось достичь негативного края резекции (R0). Средняя продолжительность операции была 254  минуты, средний объем интраоперационной кровопотери  – 515  мл, средний послеоперационный койко-день  – 13  суток. Послеоперационные осложнения отмечены у 6 (28,6%) пациентов. Трехлетняя общая выживаемость  – 85,71%.

Заключение. Использование лапароскопического доступа может способствовать сокращению объема кровопотери, снижению частоты ранних послеоперационных осложнений, более комфортному послеоперационному периоду с ранней активизацией и менее выраженным болевым синдромом, уменьшению сроков стационарного лечения. Pезультаты применения описанной лапароскопической методики сопоставимы с таковыми лапароскопической и традиционной экзентерации малого таза, опубликованными другими авторами.

640-647 197
Аннотация

Актуальность. Хирургия поджелудочной железы (ПЖ) в силу анатомических и функциональных особенностей этого органа стала активно развиваться позже других разделов абдоминальной хирургии – в последние 25–30 лет прошлого века. Применение минимально инвазивных лапароскопических технологий в хирургии ПЖ пока недостаточно распространено.

Цель – оценить 11-летний опыт выполнения различных лапароскопических операций на ПЖ, накопленный одним хирургическим коллективом.

Материал и методы. С  ноября 2007 по май 2018 г. у 371 пациента (153 мужчины и 218 женщин) были проведены лапароскопические операции на ПЖ по поводу рака органов билиопанкреатодуоденальной зоны (n = 260), доброкачественных опухолей ПЖ (n = 37), хронического панкреатита (n = 74). Выполнено 245 панкреатодуоденальных резекций, 52 дистальные резекции ПЖ (ЛДР), 35 операций Фрея (ОФ), 18 тотальных дуоденопанкреатэктомий, 8  продольных панкреатоеюностомий (ЛПЕС), 8  цистоэнтеростомий (ЛЦ), 3 энуклеации, 2 операции Бегера (ОБ).

Результаты. Лапароскопическая гастропанкреатодуоденальная резекция выполнена в  197  (80,4%) случаях, пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция – в  48  (19,6%). Продолжительность операции составила 412 ± 101  минуту, объем кровопотери  – 220 ± 152  мл, пребывание в  стационаре – 19 ± 9 дней. ЛДР в 50 (96,2%) случаях была выполнена полностью лапароскопическим способом. Продолжительность операции составила 228 ± 74 минуты, объем кровопотери – 40 ± 50 мл, пребывание в стационаре – 8 ± 5 дней. При выполнении ОФ, ЛПЕС, ОБ и ЛЦ в 53 (93%) случаях вмешательства были выполнены полностью лапароскопическим способом в намеченном объеме. Продолжительность операций была следующей: ОФ – 436 ± 95, ЛПЕС – 406 ± 82, ОБ  – 585 ± 134, ЛЦ  – 327 ± 90  минут. Объем кровопотери составил для ОФ 227 ± 217, ЛПЕС – 150 ± 156, ОБ – 175 ± 106, ЛЦ – 60 ± 90 мл. Пребывание в  стационаре после ОФ заняло 8 ± 4, ЛПЕС – 9 ± 7, ОБ – 4,5 ± 0,7, ЛЦ – 10 ± 9 дней.

Заключение. Лапароскопические операции в хирургии ПЖ сопровождаются минимальной кровопотерей, отсутствием осложнений со стороны ран, а также более быстрой активизацией и реабилитацией больных. Соблюдение необходимых условий внедрения лапароскопических технологий в  специализированных клиниках должно улучшить результаты хирургического лечения.

648-659 73
Аннотация

Актуальность. Хирургическое лечение хронического панкреатита и  опухолей поджелудочной железы связано с  риском развития в раннем послеоперационном периоде в первую очередь острого деструктивного панкреатита и несостоятельности панкреатикоеюноанастомоза. Несмотря на то что разработано множество способов хирургической и  медикаментозной профилактики этих осложнений, летальность от них сохраняется на высоком уровне.

Цель – оценка эффективности клинического применения оригинальных авторских методов профилактики послеоперационного панкреатита и  разлитых гнойно-воспалительных осложнений у  больных, перенесших резекции поджелудочной железы по поводу ее доброкачественных заболеваний и новообразований.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения 524  пациентов, которым выполнена резекция поджелудочной железы в Ростовской областной клинической больнице в период с февраля 2005 по апрель 2018 г. Показаниями к  оперативному вмешательству стали осложненный хронический панкреатит  – 221, опухоли поджелудочной железы и  большого дуоденального сосочка  – 303. Органосохраняющие операции выполнены у 250 больных, радикальные расширенные резекции поджелудочной железы – в 274 случаях. В 489 случаях операцию завершали формированием анастомоза между панкреатическим протоком и  тонкой кишкой. У  373  пациентов на этапе реконструкции панкреатический проток дренировали через энтеростому. С целью профилактики деструктивного послеоперационного панкреатита и разлитых гнойно-воспалительных осложнений в 298 случаях использовали оригинальные методики, 226 больных оперированы стандартно.

Результаты. Из 226 пациентов, оперативное лечение которых было проведено традиционными способами, осложнения возникли у 75 (33,19%), среди них доля гнойно-воспалительных осложнений составила 29,33% (22 человека). Из 298 пациентов, у которых применяли тот или иной оригинальный метод профилактики, осложнения возникли в 67 (22,48%) случаях, при этом доля гнойно-воспалительных осложнений была 13,43% (9 человек). Из общего числа больных 17 (11,97%) оперированы повторно: 15 (6,64%) – без дополнительных профилактических мер и  2  (0,67%) пациента, лечение которых было проведено с  использованием оригинальных методов профилактики. Общий показатель летальности составил 2,48%. Причинами смерти больных были перитонит – 4, аррозивное кровотечение из висцеральных артерий – 4 и культи головки поджелудочной железы в полость «сальниковой сумки» – 2, кровотечение в зоне панкреатикоеюноанастомоза – 1, кардиальная патология  – 2.

Заключение. По результатам проведенного исследования установлено, что использование методик, предотвращающих распространение воспалительного и гнойного процесса по брюшной полости и снижающих частоту послеоперационного деструктивного панкреатита, позволяет при резекциях поджелудочной железы сократить число данных осложнений и летальность от них.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2072-0505 (Print)
ISSN 2587-9294 (Online)