Preview

Альманах клинической медицины

Расширенный поиск
Том 46, № 7 (2018)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.18786/2072-0505-2018-46-7

ОБЗОР

662-671 162
Аннотация

Обзор представляет собой первое систематическое описание самопроизвольного сжатия сгустков крови, известного под названием ретракции, или контракции. Движущая сила этого процесса – сокращение актомиозинового комплекса внутри активированных тромбоцитов. Сократительная сила тромбоцитов передается через фокальные контакты на волокна фибрина, вызывая компактизацию трехмерной фибриновой сети и заключенных в ней эритроцитов. Главными структурными последствиями контракции сгустков крови считаются перераспределение фибрино-тромбоцитарных агрегатов на поверхность сгустка и компрессия эритроцитов в центре сгустка, их деформация с образованием многогранников (полиэдров), названных полиэдроцитами. Наличие морфологических признаков контракции в ex vivo тромбах и тромботических эмболах разной локализации свидетельствует о том, что они претерпевают прижизненную внутрисосудистую контракцию in vivo. Патогенетические последствия контракции тромбов могут быть разными. Так, степень контракции тромба изменяет просвет сосуда и тем самым модулирует локальную гемодинамику в области тромботической окклюзии; сжатие тромба меняет его порозность и проницаемость для фибринолитических ферментов; степень уплотнения может определять риск эмболизации, то есть отрыва тромба. Клинические исследования показали, что в крови больных с (про)тромботическими состояниями, такими как ишемический инсульт, венозный тромбоз, системная красная волчанка, контрактильная способность сгустков существенно угнетена вследствие дисфункции тромбоцитов, обусловленной их хронической гиперактивацией и энергетическим истощением. Контракция сгустков существенно зависит от белкового и клеточного состава крови, в частности, высокий гематокрит и гиперфибриногенемия угнетают контракцию, а активированные моноциты усиливают сокращение тромбоцитов путем экспрессии тканевого фактора и усиления генерации тромбина. Степень нарушения контракции сгустков крови при тромботических состояниях в целом коррелирует с тяжестью заболевания, что указывает на патогенетическое значение контракции. Достоверное снижение степени контракции у пациентов с легочной тромбоэмболией по сравнению с изолированным венозным тромбозом косвенно подтверждает, что менее сжатый тромб более склонен к эмболизации. Это говорит о потенциальном диагностическом и прогностическом значении лабораторного теста на контракцию сгустков крови как признака текущей или угрожающей тромбоэмболии. По совокупности имеющихся данных, контракция сгустков крови и тромбов представляет собой недооцененный и малоизученный процесс, который имеет большое патогенетическое и клиническое значение при тромбозах и предтромботических состояниях различной этиологии.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

672-681 128
Аннотация

Актуальность. Сепсис – тяжелое жизнеугрожающее состояние, характеризующееся комплексным нарушением функции внутренних органов и систем, в частности, диcрегуляцией тромбоцитарного и коагуляционного звеньев системы гемостаза.

Цель – оценить характер нарушений морфофункционального состояния тромбоцитов при развитии сепсиса и синдрома полиорганной недостаточности с использованием когерентной интерференционной микроскопии.

Материал и методы. В одноцентровое проспективное обсервационное исследование было включено 78 пациентов, поступивших в стационар с абдоминальным сепсисом, у 40 из них диагностировано развитие синдрома полиорганной недостаточности. Причинами сепсиса у 55 больных был перитонит различной этиологии, у 23 – панкреонекроз в стадии гнойно-септических осложнений. В качестве контрольной группы были привлечены 25 соматически здоровых человек. Для витальной оценки морфофункционального состояния тромбоцитов использовали когерентную интерференционную микроскопию, параллельно анализировали результаты рутинной коагулограммы и агрегатограммы.

Результаты. В группе больных с сепсисом (n = 38) по сравнению с контролем выявлено повышение уровня фибриногена (4,5 ± 1 г/л, p = 0,0001) на фоне незначительной тромбоцитопении (238 ± 12 × 109/л, p = 0,0001). Агрегационная активность тромбоцитов была также повышена (48 ± 3%, p = 0,0001). Исследование популяции циркулирующих тромбоцитов методом когерентной интерференционной микроскопии показало прогрессирующее увеличение средних в популяции морфоденситометрических параметров клеток: диаметра (p = 0,0002), периметра (p < 0,0001) и площади (p = 0,0002), снижение средних значений фазовой высоты (p = 0,0002) и объема (p = 0,0002). Отмечено увеличение доли активированных клеток до 41% (против 33% у здоровых людей) и дегенеративно измененных до 8%. При развитии тяжелой формы сепсиса, осложненной полиорганной недостаточностью, у больных (n = 40) по сравнению со здоровым контролем происходило истощение компенсаторных механизмов и развитие коагулопатии потребления: удлинение активированного частичного тромбопластинового времени до 57 ± 2 с (p = 0,0001), увеличение протромбинового индекса до 117 ± 4 (p = 0,0025), уменьшение уровня фибриногена до 1,6 ± 2 г/л (p = 0,0001) и тромбоцитов до 110 ± 9 × 109/л (p = 0,0001), снижение их агрегационной способности до 24 ± 3% (p = 0,0001). По данным когерентной фазовой микроскопии характер изменения морфоденситометрических параметров был аналогичным таковому в основной группе, но более выраженным. Доля активированных клеток составила 43%, доля дегенеративно измененных и функционально неполноценных тромбоцитов – 15%. Установлены статистически значимые корреляции между морфоденситометрическими показателями тромбоцитов и основными параметрами агрегатограмм при использовании в качестве индукторов аденозина дифосфата и коллагена.

Заключение. На фоне развития сепсиса происходят выраженные изменения морфофункциональной картины тромбоцитов периферической крови, которые прогрессируют по мере отягощения состояния. Метод когерентной интерференционной микроскопии позволяет в режиме реального времени оценить морфологические особенности и функциональное состояние циркулирующих тромбоцитов. Для валидации результатов применения этого метода необходимы дальнейшие исследования.

682-689 94
Аннотация

Актуальность. Глиобластома (ГБ) – наиболее часто диагностируемая опухоль головного мозга, при лечении которой используются адъювантные методы лечения, включая лучевую терапию. Причиной высокой вероятности возникновения местного рецидива ГБ считается ее радиорезистентность, обусловленная в том числе развитием гипоксии в результате нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера в сосудах ГБ и перитуморальной зоны (ПЗ).

Цель – изучить патогенез гипоксии в области резидуальной ГБ на основании данных об изменениях морфологических элементов сосудистой стенки капилляров, формирующих гематоэнцефалический барьер в капиллярах ГБ и ПЗ.

Материал и методы. Морфологический материал был получен в процессе удаления ГБ головного мозга у 5 пациентов. Подготовку материала для исследования методом трансмиссионной электронной микроскопии осуществляли по стандартной методике с фиксацией образцов в 2% растворе глутаральдегида на фосфатном буфере, постфиксацией тетраоксидом осмия, заливкой в смесь эпона и аралдита и контрастированием ультратонких срезов уранилацетатом и цитратом свинца. В двух группах капилляров – ГБ (n = 38) и ПЗ (n = 32) – оценивали наличие изменений в клеточных элементах капилляров (вакуолизация митохондрии и вакуолизация эндоплазматического ретикулума в эндотелиоците, периците и астроците), а также состояние неклеточного элемента капиллярной стенки – базальной мембраны.

Результаты. Выявлено наличие характерных для апоптоза и онкоза изменений в таких клеточных элементах, формирующих гематоэнцефалический барьер в капиллярах ГБ и ПЗ, как эндотелиоциты и перициты. Однако в капиллярах ГБ такие изменения выявлялись значительно чаще (р < 0,001). Только в половине (52,6%) капилляров ГБ обнаружен перикапиллярный астроцитарный слой, находящийся в состоянии отека. В остальных случаях астроцитарные отростки либо визуализировались в виде отдельных структурных элементов (13,2%), либо вообще не были обнаружены (34,2%). В капиллярах ПЗ астроцитарный слой имел место во всех наблюдениях, его отек отмечен в 68,8% капилляров, при этом тотальный – только в 25%. Расширение базальной мембраны отмечено в подавляющем большинстве (89,5%) капилляров ГБ и только в 25% капилляров ПЗ (р < 0,001).

Заключение. Обнаруженные изменения клеточных элементов капилляров ГБ, обусловливающие формирование перитуморального отека и, как следствие, возникновение гипоксии, с высокой степенью вероятности служат причиной радиорезистентности резидуальной ГБ.

690-698 110
Аннотация

Актуальность. Рак яичников – одно из наиболее распространенных онкологических заболеваний, лидирующее по числу смертельных случаев среди новообразований женских половых органов. В современные схемы лечения рака яичников, наряду с активным хирургическим вмешательством, входят различные схемы химиотерапии, которые во многих случаях оказываются весьма эффективными, но процент рецидивов и смертность все еще остаются высокими. В последние годы значительный интерес вызывает возможность иммунотерапевтического воздействия на рак яичников, обусловленная открытием сигнального пути так называемых контрольных точек иммунитета – PD-1/PD-L, контролирующего в физиологических условиях выраженность и длительность аутоиммунного ответа. В качестве предикторов эффективности анти-PD-1/PD-L-терапии активно изучают экспрессию PD-1 и/или PD-L1 в опухолях, однако этот подход имеет ряд ограничений и проблем, в решении которых может помочь исследование растворимых форм PD-1 (sPD-1) и его лиганда (sPD-L1) в сыворотке или плазме крови.

Цель – сравнительная оценка содержания sPD-1 и sPD-L1 в плазме крови практически здоровых женщин, больных раком, пограничными и доброкачественными опухолями яичников, а также анализ взаимосвязи уровня этих маркеров с основными клинико-морфологическими особенностями рака яичников.

Материал и методы. Обследовано 62 больных новообразованиями яичников в возрасте от 32 до 77 лет (медиана – 56,5 года). У 15 пациенток выявлены доброкачественные опухоли, у 9 – пограничные и у 38 – рак яичников. Группа контроля включала 17 практически здоровых женщин в возрасте от 24 до 67 лет (медиана – 49 лет). Концентрацию исследуемых белков в плазме крови определяли с помощью наборов реактивов для прямого иммуноферментного анализа (Afmetrix, eBioscience, США).

Результаты. Уровни sPD-L1 и sPD-1 в плазме крови больных раком яичников (медианы 41,3 и 48,0 пг/мл соответственно) не отличались от показателей группы контроля (49,5 и 43,8 пг/мл соответственно). Уровень sPD-L1 у пациенток с доброкачественными опухолями (медиана 22,2 пг/мл) был ниже, чем в контроле (p < 0,01). Наиболее низкий уровень sPD-1 обнаружен в плазме крови пациенток с пограничными новообразованиями яичников, при этом различие с группой больных раком было статистически значимым (p < 0,05). Корреляции между уровнями sPD-L1 и sPD-1 в плазме крови ни в одной из обследованных групп не обнаружено. Уровень sPD-L1 возрастал с увеличением стадии заболевания (R = 0,44; p < 0,01). Наиболее значимое увеличение происходило на самой распространенной IIIC стадии (p < 0,05 по сравнению со всеми более ранними стадиями). Уровень sPD-L1 был также статистически значимо выше у пациенток с асцитом, чем у больных без асцита. Концентрация sPD-1 в плазме крови не зависела от показателей распространенности рака яичников, однако по медиане была в 1,3– 1,44 раза ниже при I стадии, чем при II–III, снижалась при опухолях размером более 10 см (по данным ультразвукового исследования) и у пациенток с асцитом. Статистически значимой взаимосвязи уровней маркеров с гистологическим строением и степенью дифференцировки рака яичников не обнаружено.

Заключение. Уровень sPD-L1 при раке яичников коррелирует с распространенностью процесса и может рассматриваться в качестве перспективного маркера для мониторинга эффективности анти-PD-1/PD-L1-терапии. Вопрос о клиническом значении sPD-1 требует дальнейшего изучения.
699-707 160
Аннотация

Актуальность. Синдромом послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД) называют нарушения высших психических функций, которые могут развиваться в послеоперационном периоде и обусловлены операцией и анестезией. Вследствие высокой частоты встречаемости (до 30% у некардиохирургических пациентов), больших экономических затрат, связанных с восстановлением когнитивных функций, а также необходимости социальной адаптации пациентов медико-социальная значимость ПОКД не вызывает сомнений.

Цель – снижение риска развития ПОКД после субтотальной гистерэктомии путем оптимизации анестезиологического обеспечения.

Материал и методы. В проспективное простое слепое исследование, проводившееся в период с мая 2016 по октябрь 2017 г., вошли 67 женщин среднего возраста с миомой матки больших размеров или многоузловой миомой, которым была выполнена субтотальная гистерэктомия лапаротомным доступом по Пфанненштилю в условиях общей анестезии. Пациентки были распределены на 2 группы в зависимости от метода анестезии. Пациенток из 1-й группы (n = 35) оперировали в условиях ингаляционной анестезии севофлураном в сочетании с микроструйным введением фентанила (100–300 мкг/ч). Пациенткам 2-й группы (n = 32) за 15 минут до интубации начинали микроструйное введение дексмедетомидина в дозе 0,4–1,1 мкг/кг × ч, которое прекращали на этапе ушивания раны. Когнитивные функции оценивали при помощи шкал MMSE (Mini Mental State Examination – Краткая шкала оценки психического статуса) и МОСА (Montreal Cognitive Assessment – Монреальская шкала оценки когнитивных функций) в пред- и раннем послеоперационном периоде (на 1- и 5-е сутки).

Результаты. Выявлена статистически значимая разница в уровне когнитивных функций между группами на 1-е и 5-е сутки после операции. В группе с использованием дексмедетомидина показатели когнитивного статуса были статистически значимо выше: медиана по шкале МОСА на 1-е сутки была 26 против 25 (p < 0,001) и на 5-е сутки – 27 против 26 (p < 0,001); по шкале MMSE на 1-е сутки – 27 против 25 (p < 0,005) и на 5-е сутки – 28 против 27 (p < 0,001). Во 2-й группе была меньше и потребность в опиоидах (p < 0,001).

Заключение. Использование дексмедетомидина при ампутации матки в условиях ингаляционной анестезии севофлураном позволяет снизить риск развития послеоперационной когнитивной дисфункции в раннем послеоперационном периоде.
708-715 129
Аннотация

Актуальность. При многососудистом атеросклеротическом поражении коронарного русла методом выбора остается операция коронарного шунтирования, позволяющая достигнуть полноты реваскуляризации и максимальной долгосрочности результатов. Функциональная состоятельность кондуитов во многом определяется диаметром коронарной артерии (КА) и выраженностью атероматозного поражения анатомических изменений ее стенки. Однако нет единого мнения о том, какими должны быть минимальный диаметр и степень изменения КА для обеспечения надежного отдаленного результата шунтирования. Соответственно, не определена хирургическая тактика коронарного шунтирования артерий с диффузным поражением венечного русла и малым диаметром.

Цель – сравнительный анализ функционального состояния шунтов в зависимости от анатомического состояния КА и методов их реваскуляризации.

Материал и методы. В исследовании приняли участие 98 пациентов, которым независимо от клинического состояния в сроки от 6 месяцев до 5 лет после операции прямой реваскуляризации миокарда методом коронарного шунтирования выполнена повторная коронароангиография и шунтография. Всего было изучено 215 анастомозов. Шунтированные КА были разделены на 2 группы по диаметру и 2 подгруппы в зависимости от тяжести поражения коронарного русла. При шунтировании артерии с диффузным поражением коронарного русла в 52,5% выполнялись ангиопластические анастомозы. Функциональную состоятельность шунтов в отдаленном периоде оценивали с помощью шунтографии.

Результаты. Функциональная состоятельность кондуитов при шунтировании КА диаметром > 1,5 мм и локальном сужении КА не зависела от типа шунта и отмечена в 95,1% для внутренней грудной артерии (ВГА) и 90,1% для большой подкожной вены (БПВ); в случае диффузного поражения этот показатель снижался до 68,4% для ВГА и 69,1% для БПВ (р < 0,05). Отдаленные результаты реваскуляризации КА диаметром ≤ 1,5 мм были значительно хуже для всех типов кондуитов: при локальном сужении состоятельными были 78,6% шунтов ВГА и 68,4% БПВ, при наличии выраженных изменений коронарного русла – 50 и 33,3% соответственно (р < 0,05). При выполнении ангиопластического анастомоза к артериям с диффузным поражением функциональная состоятельность кондуитов из ВГА составила 79,3%, из БПВ – 69,2% (р < 0,05), тогда как при стандартной методике – 55,6 и 40% соответственно (р < 0,05).

Заключение. При шунтировании КА с локальным поражением и диаметром > 1,5 мм тип шунта не имеет определяющего влияния на отдаленные результаты его состоятельности. В случае диффузных изменений КА следует использовать ангиопластические анастомозы.

716-724 130
Аннотация

Актуальность. Ишемическая болезнь сердца – наиболее распространенное сердечно-сосудистое заболевание, тогда как фибрилляция предсердий (ФП) – наиболее распространенная сердечная аритмия.

Цель – провести сравнительный анализ коронарного субстрата по данным коронароангиографии у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) в сочетании с различными типами ФП, а также анализ изменений на электрокардиограмме (ЭКГ) и уровня тропонина крови у пациентов с ОКС и ФП и у пациентов с ОКС и сохранным синусовым ритмом.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезни 13 244 пациентов с ОКС, внесенных в тотальный регистр ОКС по Краснодарскому краю в период с 20.11.2015 по 20.11.2017. У 1204 (9%) больных течение ОКС сопровождалось ФП (группа ОКС + ФП, n = 119), у остальных 12 040 (91%) сохранялся синусовый ритм (группа ОКС + СР, n = 120).

Результаты. Уровень тропонина был статистически значимо выше у пациентов из группы ОКС + ФП по сравнению с группой ОКС + СР (р ≤ 0,05); межгрупповые статистически значимые различия в локализации гемодинамически значимых стенозов в коронарных артериях по данным коронароангиографии отсутствовали. Только 25% (р = 0,1689) пациентов из группы ОКС + ФП без наличия ишемических изменений (депрессии или элевации сегмента ST) на ЭКГ не имели гемодинамически значимых стенозов в коронарных артериях по данным коронароангиографии.

Заключение. ФП у пациентов с ОКС – важный фактор течения заболевания и характеризуется более высоким уровнем тропонина крови и более частым отсутствием ишемических изменений на ЭКГ по сравнению с больными ОКС с сохранным синусовым ритмом.

725-733 109
Аннотация

Актуальность. Болезнь Крона характеризуется непрерывным тяжелым течением, у половины пациентов сопровождается формированием стриктур, которые трудно поддаются лечению и приводят к значительному снижению качества жизни. Трудности дифференциации воспалительных и фибростенотических стриктур, противоположные подходы к их лечению у пациентов с болезнью Крона указывают на необходимость точной диагностики и систематизации лучевой семиотики стриктур.

Цель – предложить лучевую семиотику стриктур тонкой и толстой кишки по данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Материал и методы. Выполнены МСКТ и МРТ 40 пациентам со стенозирующей формой болезни Крона.

Результаты. Лучевые признаки стриктур подразделены на две основные группы – кишечные и внекишечные, систематизированы по 9 критериям: характеру развития, этиологии, количеству, степени активности воспалительного процесса, длине, форме, локализации, наличию кишечной непроходимости, наличию других осложнений. Активность воспалительного процесса в стенке кишки оценивали при постконтрастном исследовании: активный воспалительный процесс – на артериальной фазе (25-й секунде с момента введения контрастного вещества), хронический – на отсроченной фазе (на 10-й минуте). Данные МРТ коррелировались с данными МСКТ. На доконтрастном этапе МРТ давало лучшее представление о ширине просвета кишки, МСКТ была предпочтительней в выявлении жировой инфильтрации стенки кишки. Постконтрастные МСКТ и МРТ были диагностически равнозначны: наиболее показательными в выявлении активного воспалительного процесса были диффузионно-взвешенные изображения при МРТ, артериальная фаза МСКТ и МРТ; для хронического воспаления, фиброза стенки – отсроченная фаза (на 10-й минуте) МСКТ и МРТ. Оба метода (МСКТ и МРТ) не позволяли разграничить подслизистый и мышечный слои стенки кишки. В стенке стриктур кишки отмечалось смешанное воспаление: хроническое воспаление преобладало в среднем, наиболее протяженном отрезке стриктуры и при динамическом наблюдении оставалось стабильным, активное воспаление наблюдалось в краевых отделах стриктуры, которые при исследовании в динамике оказались наиболее подверженными изменениям.

Заключение. На основании набора определенных признаков лучевой визуализации предложен реестр оценки стриктур с направленным изучением активности воспалительного процесса.


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2072-0505 (Print)
ISSN 2587-9294 (Online)