Preview

Альманах клинической медицины

Расширенный поиск
Том 47, № 1 (2019)
Скачать выпуск PDF

ПРИГЛАШЕННАЯ СТАТЬЯ

2-11 130
Аннотация

Австрийский центр буллезного эпидермолиза (EB House Austria) в Зальцбурге с самого своего основания в 2005 г. представляет собой исключительный пример организации оптимизированной медицинской помощи группе больных, которым до этого не уделялось должного внимания, – пациентам, страдающим буллезным эпидермолизом, редким и очень тяжелым заболеванием кожи. Пациенты с этим наследственным механобуллезным кожным заболеванием, характеризующимся гетерогенностью клинического течения, мультиорганными проявлениями, большим числом осложнений и высокой смертностью, получают в Австрийском центре буллезного эпидермолиза мультидисциплинарную медицинскую, психосоциальную, ориентированную на семью поддержку, наилучшим образом адаптированную именно к этому заболеванию и индивидуально подобранную для каждого больного. Центр состоит из четырех подразделений: амбулаторного звена, научно-исследовательской лаборатории, академии и отдела научно-клинических исследований и клинических испытаний. Уникальная структура центра заложила основу для наилучшей медицинской практики и оказания медицинской помощи на самом современном уровне, а также для проведения качественных, ориентированных на больного научных исследований и развития трансляционной медицины. Австрийский центр буллезного эпидермолиза был создан при участии благотворительной пациентской организации «DEBRA Австрия», поддерживающей медицинские исследования, с целью оказания всесторонней помощи больным буллезным эпидермолизом и их близким в Австрии и сопредельных государствах. Получено официальное признание сначала на национальном уровне – в 2017 г. учреждению присвоен статус Национального экспертного центра по генодерматозам с фокусом внимания на буллезном эпидермолизе, а вскоре и на европейском – в сентябре 2018 г. центр был включен в Европейскую референсную сеть (ЕRN) по редким заболеваниям кожи. Представленный в статье опыт Австрийского центра буллезного эпидермолиза может послужить примером успешной модели при организации помощи пациентам с другими полисистемными заболеваниями.

ОБЗОР

12-25 156
Аннотация

 Актуальность. Несмотря на значительный рост эффективности программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), наблюдаемый за последние 10 лет, доля безрезультатных циклов по-прежнему остается существенной и может достигать 40%. Нарушение имплантации эмбриона рассматривается как одна из возможных причин, ограничивающих результативность программ ВРТ. Отсутствие имплантации может быть связано со смещением периода «имплантационного окна» – времени, когда эндометрий обладает максимальной рецептивностью и готов к интеграции эмбриона. Для определения рецептивности эндометрия разработаны и используются различные методы. Однако точность и эффективность существующих подходов существенно разнятся.

Цель – обзор методов, используемых для исследования рецептивности эндометрия и определения периода «имплантационного окна», а также оценка их эффективности.

Методы. Проведен поиск источников (сентябрь 2018 г.) в базах данных PubMed и E-library по ключевым словам: “endometrial receptivity” / «рецептивность эндометрия», “endometrial receptivity evaluation” / «определение рецептивности эндометрия», “implantation window” / «имплантационное окно», “window of implantation” / «окно имплантации», “pinopodes” / «пиноподии». Для анализа отобраны 134 публикации, в том числе 101 оригинальная исследовательская работа и 33 обзора литературы.

Результаты. Рассмотрены методы классического гистологического анализа, сканирующей электронной микроскопии, иммуногистохимии, а также подходы, основанные на определении уровня простагландинов в эндометриальной жидкости и анализе профиля матричных РНК в образце ткани эндометрия, с целью определения рецептивности эндометрия. Обсужден вопрос поиска идеального маркера для оценки рецептивного статуса эндометрия.

Заключение. Сегодня наиболее эффективными и точными методами диагностики периода «имплантационного окна» представляются подходы, основанные на изучении транскрипционного профиля образца ткани эндометрия. Анализ представленности матричных РНК позволяет не только точно диагностировать уровень рецептивности эндометрия на момент биопсии, но и достоверно предсказать возможное смещение периода «имплантационного окна» на более ранний или более поздний сроки.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

26-37 170
Аннотация

Актуальность. Муковисцидоз (МВ) – частое наследственное заболевание, обусловленное мутациями в гене CFTR, характеризующееся прогрессирующим течением и мультисистемным поражением (в первую очередь пищеварительной и/или легочной систем). У большинства мужчин с МВ диагностируют бесплодие. С появлением новых возможностей терапии увеличилась продолжительность жизни при МВ, что актуализировало вопросы репродукции.

Цель – комплексная оценка состояния репродуктивной системы и фертильности у мужчин с муковисцидозом, а также совершенствование тактики решения вопросов репродукции.

Материал и методы. В когортное проспективное исследование в период с 2006 по 2018 г. включен 81 российский неродственный мужчина в возрасте от 15 до 69 лет (средний возраст 25,6 ± 7,9 года) с подтвержденным диагнозом МВ, из них 42 с легочной (Е84.0) и 39 со смешанной (Е84.8) формой МВ. Выполнено клиническое, андрологическое и лабораторно-инструментальное обследование (ультразвуковое исследование органов мошонки, стандартное и биохимическое спермиологическое исследование эякулята и гормональное исследование).

Результаты. Выявлена гетерогенность нарушений репродуктивной системы и сперматологических изменений при МВ: от сохранной фертильности до бесплодия. Отмечены следующие андрологические нарушения: позднее наступление пубертата (48%), урологическая патология (26%), одно-/двусторонняя гипоплазия яичек (42%), диффузные изменения и кисты придатка яичка (70%), диффузные изменения/ кальцинаты предстательной железы (50%), сниженная концентрация тестостерона (24,2%). Азооспермия диагностирована у 87,5% пациентов. Умеренно тяжелые или «легкие» формы патозооспермии, представленные олиго-/ астено-/тератозооспермией, регистрировали у 11,1%, нормозооспермию – у 1,4% пациентов. Между группами пациентов с легочной и смешанной формой МВ обнаружены статистически значимые отличия по объему эякулята (1,4 ± 1,5 против 0,6 ± 0,5 мл; р = 0,006), pH эякулята (6,7 ± 0,7 против 6,1 ± 0,4 ед.; р < 0,0001) и концентрации сперматозоидов (19,6 ± 56 против 0,001 ± 0,008 млн/мл; p = 0,011). Нормальный объем эякулята чаще отмечали (21,5 против 14,7%; p > 0,05) у пациентов в возрасте до 25 лет. У 71,4%, пациентов, имеющих генетический вариант 3849+10kbC->T (с.3718-2477С>T), выявлено сохранение проходимости семявыносящих путей. Обнаружено статистически значимое различие (p < 0,00001) по частоте генетического варианта 3849+10kbC>T гена CFTR между мужчинами с обструкцией (9,5%) и без обструкции (93,8%) семявыносящих путей. Разработан алгоритм решения проблемы бесплодия (в том числе с помощью методов вспомогательных репродуктивных технологий) у мужчин с МВ в зависимости от статуса фертильности / наличия и формы патозооспермии и некоторых других факторов, влияющих на наступление беременности и риск МВ у потомства, а также предложены практические рекомендации по андрологическому обследованию и сохранению репродуктивного здоровья и планированию деторождения.

Заключение. Пациенты мужского пола с МВ нуждаются в комплексном обследовании репродуктивной системы. Прогноз в отношении репродуктивной функции, тактика сохранения репродуктивного здоровья и решение вопроса о деторождении зависит от формы МВ, генотипа по гену CFTR, сперматологических нарушений и возраста пациента. Легочная форма, генетический вариант 3849+10kbC->T (с.3718-2477С>T) гена CFTR и молодой возраст относятся к факторам возможного сохранения проходимости семявыносящих путей и фертильности у мужчин с МВ.

38-46 273
Аннотация

Актуальность. Муковисцидоз (МВ; OMIM 219700)  – частое наследственное заболевание, обусловленное мутациями в  гене CFTR (OMIM 602421). Распределение и частота мутаций гена CFTR значительно различаются в  зависимости от страны и  этнической группы. К  настоящему времени около 11% аллелей гена CFTR остаются не идентифицированными после проведения тестирования частых мутаций у  российских пациентов. Полное определение спектра мутаций в  гене CFTR необходимо для оптимизации медико-генетической помощи населению и  внедрения достижений таргетной терапии при лечении больных МВ.

Материал и  методы. В  группе 121  российского пациента с  МВ, при тестировании которых на частые мутации не идентифицирован один (107  человек) или оба (14) мутантных аллеля, проведено исследование кодирующей последовательности гена CFTR, включая области экзон-интронных соединений, 5’- и  3’-нетранслируемых областей, методом секвенирования по Сэнгеру, а  также поиск протяженных перестроек методом мультиплексной лигазо-зависимой амплификации проб (MLPA).

Результаты. Дополнительно к выявленным ранее определено 88  вариантов, из них 28  – миссенс-мутации, 15  – нонсенс-мутации, 18  – мутации со сдвигом рамки (14  делеций, 4  инсерции), 14  – мутации, нарушающие сайты сплайсинга, 1 – инсерция без сдвига рамки, 1  – делеция без сдвига рамки, 1  – мутация in/del, 10 – обширные перестройки (7 – делеции, 3 – дупликации). При секвенировании 23 варианта описаны впервые. Выявлено 4  комплексных мутантных аллеля. Шестьдесят вариантов обнаружены 1  раз. Идентифицированы 134  из 135  протестированных мутантных аллелей.

Заключение. Последовательное использование методов секвенирования и MLPA позволило идентифицировать высокую долю тестируемых мутантных аллелей у больных МВ из России (134  из 135,>99%), выявить значительное разнообразие спектра мутаций гена CFTR (дополнительно 88  генетических вариантов, 32  из них впервые), ряд повторяющихся мутаций (c.2353C>T, c.1240_1244delCAAAA, c.1766+1G>A и  c.3929G>A), встретившихся у  5  и  более неродственных пациентов, которые можно включить в панель рутинно анализируемых мутаций у российских пациентов с МВ; а также высокую долю протяженных перестроек гена CFTR. 

47-53 221
Аннотация

Обоснование. Ранее нами определена группа генов микроРНК (MIR-107, MIR-1258, MIR-130b, MIR-34b/c, MIR-9-1, MIR-9-3 и др.), метилирование которых вовлечено в развитие и прогрессию рака яичников. Цель – расширить спектр генов микроРНК, гиперметилируемых при раке яичников, и изучить роль этой модификации в патогенезе и прогрессии рака яичников. Материал и методы. Исследование выполнено на выборке из 76 образцов рака яичников и 13 перитонеальных метастазах. Использовали метод бисульфитной конверсии ДНК с последующей метилспецифичной полимеразной цепной реакцией (ПЦР) для оценки статуса метилирования генов микроРНК и количественную ПЦР в реальном времени для оценки уровня их экспрессии. Результаты. Показано значимое повышение частот метилирования в образцах опухолей в сравнении с гистологически неизмененной тканью яичников для 6 исследованных генов микроРНК: MIR-124-1, MIR-124-2, MIR-124-3, MIR-125B-1, MIR-127, MIR-129-2 (p ≤ 10-3). Установлено подавление уровня экспрессии 4 микроРНК (miR-124-3p, miR-125b-5p, miR-127-5p, miR-129-5p), кодируемых этими генами, и значимая корреляция между изменениями уровней их экспрессии и метилированием генов (rs = 0,63–0,94, p ≤ 10-4). Кроме того, выявлены статистически значимые ассоциации метилирования 5 генов (MIR-124-2, MIR-124-3, MIR-125B-1, MIR-127, MIR-129-2) с параметрами прогрессии рака: с клинической стадией, метастазированием, а также с размером и степенью инвазии опухоли, и в меньшей мере – со снижением степени дифференцировки. Связь с метастазированием 5 генов микроРНК подтверждена при анализе перитонеальных макрометастазов от 13 пациенток. Заключение. Продемонстрировано функциональное значение аберрантного метилирования группы генов микроРНК в подавлении их экспрессии в карциномах  яичников. Показана ассоциация гиперметилирования генов микроРНК с прогрессией рака яичников, включая метастазирование в брюшину.

54-65 770
Аннотация

Актуальность. Около 30%  случаев наследственного рака молочной железы (РМЖ) обусловлено мутациями в  генах BRCA1 и  BRCA2. Отсутствие в  России программ обязательного генетического скрининга наследственного BRCA-ассоциированного РМЖ, а также алгоритма молекулярно-генетического обследования не позволяет в  полной мере проводить необходимые профилактические, диагностические и  лечебные мероприятия.

Цель  – разработка алгоритма молекулярно-генетического обследования больных РМЖ для повышения эффективности выявления наследственного характера заболевания.

Материал и  методы. Работа основана на анализе результатов молекулярно-генетического тестирования 3826  больных РМЖ в возрасте от 22 до 90 лет, которые проходили обследование и  лечение в  ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России в период с 2010 по 2016 г. На первом этапе с  помощью метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени определяли распространенные в российской популяции герминальные мутации в генах BRCA1 и BRCA2, на втором этапе методом секвенирования «нового поколения» (англ. next generation sequencing – NGS) осуществляли поиск редких генетических вариантов в  этих генах.

Результаты. Исследование методом ПЦР в  режиме реального времени (первый этап) показало: частота наиболее характерных для российской популяции мутаций в  гене BRCA1, ассоциированных с  риском развития РМЖ, составила 3,5% (132 из 3826  пациентов с  РМЖ); ни одного носителя мутаций в  гене BRCA2 не выявлено. На основании анализа данных анкетирования и первичной медицинской документации из общей когорты обследованных была сформирована группа из 717  человек, в  которую вошли пациенты с  клиническими признаками наследственного заболевания (КПНЗ). В  этой группе мутации в  генах BRCA1 и  BRCA2 были выявлены у  126  человек, что составило 17,6%. На втором этапе методом NGS в  группе из 193  больных РМЖ с  КПНЗ и  отсутствием характерных для российской популяции мутаций в генах BRCA1 и BRCA2 были найдены редкие патогенные мутации в этих генах у 27 человек, то есть у 14%. Суммируя полученные данные, можно заключить, что не менее 30% больных РМЖ с КПНЗ имеют наследственные мутации в генах BRCA1 и BRCA2. На основании полученных данных разработан алгоритм молекулярно-генетического обследования больных РМЖ для выявления наследственного характера заболевания.

Заключение. Выявленная в  настоящей работе высокая частота мутаций в генах BRCA1 и BRCA2 у  больных РМЖ с  КПНЗ подтверждает необходимость генетического тестирования наследственного заболевания. Информация о  наследственном характере заболевания позволит вносить существенные изменения в  тактику проводимого лечения, применяя персонифицированный подход. Динамическое наблюдение пациентов с наследственным РМЖ и  профилактика возникновения новых случаев РМЖ и других онкологических заболеваний (рак яичника, желудка, поджелудочной железы, предстательной железы, меланомы) у  их родственников – носителей мутаций в генах BRCA1и  BRCA2  – должны осуществляться мультидисциплинарной командой (маммологи, гинекологи, онкологи, медицинские генетики, химиотерапевты, психотерапевты). 

66-71 186
Аннотация

Актуальность. Синдром Бругада – генетически и фенотипически гетерогенное наследственное заболевание, для которого характерен высокий риск развития аритмий и внезапной сердечной смерти. Предполагают, что в вариабельность фенотипа вносят вклад модифицирующие генетические факторы. Среди них рассматривают полиморфизм митохондриальной ДНК (мтДНК), поскольку дисфункция митохондрий, в том числе связанная с вариантами мтДНК, может оказывать аритмогенный эффект. Цель – изучение возможной связи полиморфизма мтДНК с фенотипом у российских больных с синдромом Бругада. Материал и методы. Исследован полиморфизм мтДНК у 36 российских пробандов с синдромом Бругада. На основании секвенирования первого гипервариабельного сегмента D-петли определена принадлежность мтДНК к основным европейским гаплогруппам мтДНК. Результаты. Частоты основных гаплогрупп мтДНК в исследованной выборке в целом соответствуют распределению, характерному для русских популяций, за исключением гаплогруппы J, которая не была выявлена у исследованных пробандов. Полученные результаты не согласуются с опубликованными ранее данными, согласно которым гаплогруппы J и T были фактором риска проявления симптомов при этом заболевании. Заключение. Наше исследование не выявило роли полиморфизма мтДНК (гаплогрупп J и T) в формировании фенотипа синдрома Бругада.

72-82 192
Аннотация

Обоснование. Многочисленные исследования показали связь генов, вовлеченных в иммунный ответ, с бесплодием и невынашиванием беременности. Наиболее значимые ассоциации установлены для генов цитокинов (IL1B, IL6, IL10, IL18), хемокинов (CXCL9, CXCL10, CXCL11), генов главного комплекса гистосовместимости HLA II класса (DQA1, DQB1, DRB1). Гены HLA ассоциированы с целиакией, генетически детерминированным аутоиммунным заболеванием, одним из симптомов которого является нарушение репродуктивной функции у мужчин и женщин. Цель – оценить распространенность полиморфных вариантов генов иммунного ответа (HLA: DQA1 DQB1, DRB1; TNF, IL10, CXCL10) у пациентов с нарушением репродуктивной функции. Материал и методы. В пилотном исследовании изучен полиморфизм генов IL10 (rs1800872), TNF (rs1800629), CXCL10 (rs4386624), HLA II класса (DQA1, DQB1, DRB1) у семейных пар (n = 220) с репродуктивными нарушениями (бесплодие и невынашивание беременности). Генотипирование осуществляли с помощью полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (реал-тайм ПЦР) и рестрикционного анализа продуктов амплификации (ПЦР-ПДРФ). Для сравнения использовали популяционные данные о генотипах и аллелях по исследуемым вариантам генов IL10 (rs1800872), TNF (rs1800629), CXCL10 (rs4386624). Различия в распространенности аллелей и генотипов оценивали с помощью χ2 теста.  Достигнутый уровень значимости различий считали при р < 0,05. Гаплотипическое разнообразие рассчитывали с помощью программы Arlequin, версия 3.5.x. Результаты. Наблюдали значительное перераспределение генотипов и аллелей по варианту гена TNF (rs1800629) у мужчин с нарушениями функций репродукции по сравнению с популяционными данными. Для других изученных вариантов генов различий не обнаружено. В исследуемой выборке частота гаплотипов генов HLA II класса (DQA1, DQB1, DRB1), связанных с целиакией (DQ2 и DQ8), составила 23,8%. Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о важной роли генов, связанных с целиакией, в развитии нарушений репродукции.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

83-93 254
Аннотация

Обоснование. Буллезный эпидермолиз (БЭ) – редко встречающееся наследственное заболевание кожи. Выделяют простой тип, пограничный (ПоБЭ), дистрофический и синдром Киндлера. ПоБЭ встречается с частотой 2 случая на 1 млн населения. В литературе мало описаний клинических наблюдений ПоБЭ. Вместе с тем клиническая диагностика как самого типа ПоБЭ, так и его подтипов – сложная задача, особенно в раннем возрасте. В статье приводится описание 2 клинических случаев ПоБЭ у пациентов восточнославянского происхождения. Клиническое наблюдение 1. Девочка, этнически украинка, с установленным окончательным диагнозом «ПоБЭ, тяжелый генерализованный подтип». При молекулярно-генетическом исследовании выявлены ранее не описанные в литературе мутации в гене LAMA3. Умерла в возрасте 24 месяцев от острой дыхательной недостаточности. В течение жизни ребенку не могли идентифицировать тип и подтип БЭ, так как имелось сочетание клинических проявлений, патогномоничных для разных подтипов ПоБЭ. Несмотря на наличие таких признаков, как осипший голос, стенозы, образование грануляционной ткани типичной локализации, образование грануляций в гортани, девочка имела стабильную прибавку в весе, отмечались периоды относительной стабилизации кожного процесса в течение заболевания, пациентка была старше средней продолжительности жизни, обычной для пациентов с тяжелым генерализованным подтипом ПоБЭ, – все это вызывало затруднения в определении точного диагноза. Клиническое наблюдение 2. Мальчик, этнически русский, диагноз «ПоБЭ, неклассифицированный подтип». При молекулярно-генетическом исследовании выявлена ранее не описанная в литературе гомозиготная мутация в гене LAMA3, достоверно определить подтип не представляется возможным. Пациент имеет смешанную клиническую картину, схожую как с тяжелым генерализованным подтипом ПоБЭ, так и с ларинго-онихо-кутанным (ЛОК) синдромом. В течение жизни пациенту были установлены клинические диагнозы акродерматита Аллопо и ЛОК синдрома. Трудности в дифференциальном диагнозе основаны на присутствии в клинической картине признаков, не типичных для каждого из подтипов. Для тяжелого генерализованного подтипа ПоБэ нехарактерна значительная продолжительность жизни пробанда (на момент публикации статьи возраст пациента – 13 лет), а для ЛОК синдрома нехарактерно отсутствие вовлечения в патологический процесс органа зрения, а также тяжелый патологический процесс в гортани в подростковом возрасте.

Заключение. Детальные описания фенотипических признаков подтипов БЭ, включая данные о редких и минимально выраженных клинических проявлениях, могут быть полезны для изучения клинической картины и естественного течения заболевания, в том числе с целью дифференциальной диагностики.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2072-0505 (Print)
ISSN 2587-9294 (Online)