Preview

Альманах клинической медицины

Расширенный поиск
Том 47, № 2 (2019)
Скачать выпуск PDF

ЮБИЛЕЙ

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

98-111 109
Аннотация

Актуальность. Факторы, препятствующие эффективной диетотерапии (диетические барьеры  – ДБ) при сахарном диабете (СД) 2-го  типа, способы их преодоления и  связь с  биомедицинскими и  психосоциальными характеристиками российских пациентов не изучены.

Цель  – установить роль и  клиническое значение диетических барьеров и  способов диетического копинга у  разных категорий больных СД 2-го типа.

Материал и  методы. В  данное когортное исследование поперечного типа вошли 297  последовательно набранных амбулаторных и стационарных больных СД 2-го типа (средний возраст 61±10,1  года, длительность СД от 1 до 35 лет). Пациенты прошли стандартное клинико-лабораторное обследование, заполнили опросники ДБ и  диетического копинга, уровня знаний о  СД, шкалы тревоги/ тревожности, депрессии, удовлетворенности лечением диабета, диабет-зависимого качества жизни. Сравнение групп проводили следующими методами: Манна  – Уитни, χ2 и  точный тест Фишера. Для итогового анализа использовали методы множественной и  логистической регрессии.

Результаты. Среднее число ДБ на 1 больного равнялось 8,4±4,9 и было одинаковым у  больных, не получающих и  получающих инсулин. Наиболее часто встречались ДБ, обусловленные плохим самочувствием (51% больных), дополнительными финансовыми затратами (54%) и  недостаточно разнообразным питанием (41%). Наиболее весомыми оказались 6  ДБ: «в  неожиданных обстоятельствах трудно соблюдать диету» (1,8 балла), «на диету приходится тратить много денег» (1,4), «если я ем нерегулярно, то чувствую себя плохо», «мне нельзя есть вкусно и  наслаждаться едой» (по 1,3), «когда я ем больше, чем можно, я чувствую себя плохо», «я хотел бы есть то, что мне нельзя» (по 1,2) и «трудно совсем не есть сладкое» (1,1). Число ДБ на 1 пациента значимо увеличивалось с  возрастом и  уменьшалось с  ростом уровня образования и  социального статуса. Типы ДБ у  пациентов разного пола, а  также у  работающих и  неработающих, комплаентных и  некомплаентных к лечению были разными. Число ДБ обратно коррелировало с  суммарным баллом соблюдения питания, баллом диабет-зависимого качества жизни, субъективной оценкой собственного здоровья и находилось в прямой корреляции с  уровнем личностной тревожности, но не зависело от прохождения «школы диабета» и уровня знаний по СД. По отношению к большинству ДБ преобладают комплаентные способы копинга (то есть соблюдение рекомендаций), за исключением ДБ «нельзя есть, когда голоден», где чаще всего используются промежуточные способы копинга, которые могут приводить к  неблагоприятным последствиям для состояния здоровья. Баллы комплаентного копинга находились в слабой обратной корреляции с числом ДБ и с уровнем знаний больных о  СД. Удовлетворенность лечением СД слабо коррелировала с  суммой баллов комплаентного и  промежуточного диетического копинга.

Выводы. Основные ДБ при СД 2-го  типа обусловлены физическим дискомфортом, финансовыми проблемами и  ограничениями в  структуре питания. Индивидуальная структура ДБ зависит от пола, возраста, уровня образования, социального статуса, трудовой занятости. С  ростом числа ДБ вероятность развития комплаентных способов их преодоления уменьшается. Усложнение диетических рекомендаций сопровождается увеличением числа ДБ, что снижает комплаентность больных к  ведению СД в  целом, а  также диабет-зависимое качество жизни. Наибольшее число ДБ отмечается у больных старческого возраста, с низким уровнем образования, неработающих, с  плохим контролем гликемии, принимающих недостаточное участие в лечении, обладающих повышенным уровнем тревоги или депрессии. Выявленные индивидуальные особенности необходимо учитывать при проведении терапевтического обучения больных СД 2-го типа и для персонализированного подхода к пациентам. 

112-119 110
Аннотация

Актуальность. Показано, что обеспеченность витамином  D зависит от величины индекса массы тела (ИМТ). Вклад в  развитие дефицита витамина D вносят генетические полиморфизмы.

Цель – изучить обеспеченность витамином D населения разных регионов Российской Федерации в  зависимости от величины ИМТ и  полиморфизмов rs2228570 гена VDR и  rs9939609 гена FTO.

Материал и  методы. Идентификация полиморфизмов rs2228570 гена VDR и  rs9939609 гена FTO проведена у  311 человек (136 проживали в  средней полосе России, 175  – на Крайнем Севере). Концентрацию в  сыворотке крови 25-гидроксивитамина  D (25(ОН)D) определяли иммуноферментным методом в осенне-зимний период. Генотипирование проводили с  применением аллель-специфичной амплификации с  детекцией результатов в режиме реального времени с использованием TaqMan-зондов, комплементарных полиморфным участкам ДНК, и  амплификатора CFX96 Real Time System (“Bio-Rad”, США). Изучали полиморфизмы rs9939609 гена связи с жировой массой и ожирением (FTO), местоположение 16q12.2, а  также rs2228570 гена рецептора витамина D (VDR), местоположение 12q13.11.

Результаты. Выраженный дефицит витамина D (уровень 25(ОН)D в сыворотке крови <20 нг/мл) отмечался у 39,7% (54/136) населения средней полосы России, у 40% (14/35) пришлых и у 30,7% (43/140) коренных жителей Крайнего Севера (ненцы). При ожирении у жителей средней полосы России уровень 25(ОН)D в сыворотке крови был ниже, а  у  коренного населения Крайнего Севера  – выше, чем при ИМТ<30 (р<0,05). У коренного населения северного региона выявлена статистически значимая связь аллеля С полиморфизма rs2228570 гена VDR (отношение шансов (ОШ) 2,5, 95% доверительный интервал (ДИ) [1,46–4,27], p=0,0006) и  генотипа АА полиморфизма rs9939609 гена FTO (ОШ 8,83, 95% ДИ [0,94–82,5], p=0,02) с  дефицитом витамина D.

Заключение. Ассоциация между ожирением и  обеспеченностью витамином  D у людей с полиморфизмами rs2228570 гена VDR и rs9939609 гена FTO зависит от их этнической принадлежности. 

120-125 103
Аннотация

Актуальность. Кистозная форма папиллярного рака щитовидной железы является редкой самостоятельной патологией данного органа. Ее встречаемость среди папиллярных карцином составляет 2,5–6%.

Цель – установить ультразвуковые особенности кистозной формы папиллярного рака для дифференциальной диагностики солитарных жидкостных новообразований щитовидной железы и разработать оптимальную методику их пункционной биопсии.

Материал и методы. Ретроспективно проанализированы данные по диагностике и лечению 29  больных кистозной формой папиллярного рака щитовидной железы (26 женщин, 3 мужчины, средний возраст 52 года). Основой инструментальной диагностики было комплексное ультразвуковое исследование и  проведение пункционной биопсии.

Результаты. Выявлены ультразвуковые признаки «возможной злокачественности» кистозных узлов щитовидной железы: толщина стенки полости 2–3  мм с  наличием краевого тканевого компонента различного размера (от  10  мм до  3  см в  поперечнике) и  микрокальцинатов; присутствие в  нем при цветном доплеровском картировании очагов кровотока; однородность и гипоэхогенность жидкостного компонента.

Заключение. Правильная интерпретация данных ультразвукового исследования и адекватно проведенная аспирационная пункционная биопсия позволяют верифицировать диагноз рака щитовидной железы и избежать ошибок в лечебной тактике у данной категории больных. 

126-137 33
Аннотация

Обоснование. Нарушения дыхания во сне могут быть дополнительным фактором риска развития патологии сердечно-сосудистой системы при эндокринопатиях.

Цель – оценить риск развития апноэ сна у пациентов с различными эндокринопатиями, проходящих стационарное лечение.

Материал и методы. Риск апноэ сна и выраженность дневной сонливости оценены у 282 пациентов, находившихся на стационарном лечении по поводу эндокринной патологии, на основании заполнения опросников: шкалы сонливости Epworth, анкеты для скрининга синдрома «Апноэ сна» и риска апноэ сна (Берлинский опросник). Для выявления реальной распространенности нарушений дыхания во сне у лиц с различными эндокринопатиями 81 пациенту проведено ночное кардиореспираторное мониторирование с использованием аппарата Watch-PAT200 (“Itamar Medical”, Израиль).

Результаты. Высокий риск нарушения дыхания во сне по Берлинскому опроснику выявлен у 59,9% (160 из 267), по анкете для скрининга «Апноэ сна» – у 53,53% (144 из 269) пациентов, избыточная дневная сонливость (≥ 11 баллов) отмечена у 21,66% (60 из 277) пациентов, обследованных по шкале сонливости Epworth. Среди больных, которым проведено ночное кардиореспираторное мониторирование, апноэ сна выявлено у 84% (68 из 81), в том числе тяжелая степень апноэ зарегистрирована у 38,2% (26 из 68). Наиболее высокий риск апноэ сна по Берлинскому опроснику и анкете для скрининга «Апноэ сна» отмечался при сахарном диабете 2-го типа, акромегалии и гиперкортицизме. Избыточная дневная сонливость по шкале Epworth была наиболее выражена при гиперкортицизме и тиреотоксикозе.

Заключение. Высокий риск наличия апноэ сна у стационарных пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, акромегалией, гиперкортицизмом и гипотиреозом определяет необходимость включения активного скрининга в алгоритм их стационарного обследования для исключения нарушений дыхания во сне.

138-148 89
Аннотация

Актуальность. Изучение состояния сердечно-сосудистой системы у  пациентов с  широко распространенной патологией щитовидной железы представляет интерес с  точки зрения выявления новых факторов риска сердечно-сосудистых событий. В  уточнении нуждается вопрос обратимости после лечения изменений, происходящих в  сердце и  сосудах при тиреотоксикозе.

Цель  – оценка степени восстановления и  условий обратного развития признаков поражения сердца в  отдаленные сроки после ликвидации тиреотоксикоза медикаментозным и  хирургическим методом у больных диффузным токсическим зобом (ДТЗ).

Материал и  методы. Проведено открытое продольное ретроспективное исследование на базе Областного центра эндокринной хирургии МУЗ ГКБ №  1  г.  Челябинска. Обследованы 124  пациента с  ДТЗ в  анамнезе. Все пациенты на момент обследования имели стойкую клинико-лабораторную ремиссию после отмены тиреостатических препаратов либо были прооперированы по поводу ДТЗ в  сроки 1,5–5  лет до исследования и  находились в  состоянии компенсированного послеоперационного гипотиреоза. В  группе пациентов после медикаментозной терапии (n=62) средний возраст составил 39,9±1,31 года (от 19 до 55 лет). Средний возраст пациентов после хирургического лечения ДТЗ (субтотальная резекция) (n=62) был 41,1±1,4  года (от  21 до  56  лет). Сопоставили жалобы, параметры электрокардиографии и  эхокардиографии в  момент настоящего обследования с аналогичными данными в момент первичного обращения.

Результаты. Жалобы на одышку выявили у 56,5% (35/62), сердцебиение – 54,8% (34/62), кардиалгии – 50% (31/62) пациентов после оперативного лечения (p<0,01) и, соответственно, у 59,7% (37/62), 64,5% (40/62), 56,5% (35/62) пациентов после медикаментозного лечения в отдаленные сроки после ликвидации тиреотоксикоза (p<0,01). У 99% пациентов, имевших артериальную гипертензию (АГ) в дебюте ДТЗ, повышение артериального давления сохранялось. У пациентов после оперативного лечения в  30%  (19/62) случаев степень АГ оказалась выше, чем в  дебюте ДТЗ. Уменьшение размера левого предсердия и конечно-диастолического размера правого желудочка выявлено у 17 и 24 пациентов соответственно. Все они были прооперированы и не имели АГ. На фоне медикаментозного лечения и  у  прооперированных пациентов с АГ восстановления размера полостей не выявлено. Изменения сегмента ST и зубца T не имели связи с клиническими симптомами как при первичном обследовании, так и  в  отдаленные сроки. Все обследуемые пациенты в отдаленные сроки после лечения имели нормальные уровни тиреотропного гормона (ТТГ) и тироксина (Т4), зависимости клинических и инструментальных данных от уровня ТТГ и Т4 не обнаружено. У  пациентов, перенесших ДТЗ, были выявлены тахикардия, АГ, диастолическая дисфункция, увеличение индекса массы миокарда левого желудочка.

Заключение. Нарушения сердечно-сосудистой системы сохранялись длительное время после ликвидации ДТЗ. Возникшая на фоне ДТЗ артериальная гипертензия оказывала отрицательное влияние на структурно-функциональное состояние сердца при данном заболевании, независимо от метода лечения. У  пациентов, перенесших ДТЗ, мы наблюдали такие предикторы сердечной недостаточности, как тахикардия, АГ, диастолическая дисфункция, увеличение индекса массы миокарда левого желудочка. 

ОБЗОР

149-155 98
Аннотация
Инсулинома  – наиболее часто встречающаяся функционирующая опухоль поджелудочной железы. Примерно в  5%  случаев заболевание ассоциировано с  синдромом множественных эндокринных неоплазий 1-го  типа (МЭН1), обусловленным мутацией в гене MEN1. МЭН1 может манифестировать аденомами гипофиза и  околощитовидных желез, панкреатическими нейроэндокринными опухолями, опухолями щитовидной железы, надпочечников, кишечника, карциноидами легких и  других органов. Однако у  5–10%  пациентов с  клиническими проявлениями данного синдрома не удается обнаружить мутаций в MEN1. Более того, причиной заболевания могут быть различные нарушения (мутации, полиморфизмы и пр.) и в других генах. В литературе описано более 30 генов, изменения которых ассоциированы с  инсулинпродуцирующей опухолью поджелудочной железы. При известной герминальной мутации прогноз и  тактика ведения больных с  инсулиномой может определяться наследственным заболеванием, с  которым ассоциирована опухоль. Подчеркивается необходимость поиска новых генетических маркеров, предрасполагающих к  развитию инсулиномы. Обсуждается необходимость расширенного генетического тестирования пациентов с инсулиномой, в первую очередь молодого возраста с  мультифокальным поражением, отягощенным семейным анамнезом и сопутствующей ассоциированной патологией.
156-165 142
Аннотация
Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз 2-го типа остается значимой проблемой современной эндокринологии и  кардиологии. Фармакологическая уникальность и многогранность амиодарона объясняют высокую частоту его назначения и лидирующую позицию среди антиаритмических препаратов. В свою очередь, цитотоксичность и  сверхфизиологическое содержание йода повышают риск возникновения лекарственного деструктивного тиреоидита. Развитие тиреотоксикоза приводит к  рецидивам нарушений ритма сердца, нарастанию дисфункции левого желудочка и  проявлений хронической сердечной недостаточности. Точная идентификация типа тиреотоксикоза определяет дальнейшую тактику ведения пациента. Среди возможных вариантов терапии препаратами первой линии признаны глюкокортикоиды. Быстрая коррекция тиреотоксикоза имеет решающее значение, особенно у  пожилых пациентов с тяжелой кардиальной патологией. Интерес для практической медицины представляет поиск специфических предикторов (глубокое понимание механизмов патогенеза) и новых возможностей терапии амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза 2-го типа.

ЛЕКЦИЯ

166-174 69
Аннотация
Представления о людях с нарушенной гендерной идентичностью в  социуме, академических и  научных кругах постоянно меняются в  связи с  повышением осведомленности, открытости и  доступности информации о  трансгендерах и их жизни. Известно, что социальное и психологическое состояние трансгендерных людей во многом зависят от качества предоставляемой медицинской помощи, в  том числе гормонального лечения. Вместе с  тем знания об этой проблеме у  многих врачей (клинических психологов, психиатров, эндокринологов и др.) в Российской Федерации до настоящего времени остаются недостаточными, а  единые стандарты оказания медицинской и  психологической помощи трансгендерным лицам в  России не разработаны. В итоге при обращении к различным специалистам люди с  нарушенной гендерной идентичностью, как правило, не получают адекватных рекомендаций и  надлежащего комплексного медицинского наблюдения. К ключевым членам команды, обеспечивающей медицинскую помощь трансгендерным пациентам, следует отнести врача-эндокринолога, назначающего гормональное лечение и  осуществляющего последующее долгосрочное (пожизненное) наблюдение и  мониторинг нежелательных явлений. В  статье даны современные представления касательно дефиниций, критериев диагностики и  принципов эндокринной терапии гендерной дисфории и половой неконформности, освещены медицинские риски, связанные с  гормональным лечением, а также план мониторинга пациентов, получающих корригирующую терапию.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

175-179 88
Аннотация
В статье описано клиническое наблюдение первичной надпочечниковой недостаточности с  манифестацией в  нетипично позднем возрасте. Надпочечниковая недостаточность в  совокупности с  другими клиническими симптомами позволила предположить наличие аутоиммунного полигландулярного синдрома 1-го  типа. В  последующем диагноз подтвержден результатами генетического исследования. К  особенностям данного клинического наблюдения можно отнести возраст пациента, при котором произошла манифестация заболевания, – 49 лет. Отсутствие лечения привело к выраженной декомпенсации состояния пациента. Приведенное клиническое наблюдение призвано акцентировать внимание врачей на необходимости первичного выявления больных с  надпочечниковой недостаточностью и  проведения адекватной своевременной терапии. Принимая во внимание встречающиеся трудности диагностики, следует повышать осведомленность о данном заболевании практикующих врачей разных специальностей.
180-185 38
Аннотация
Генетические нарушения функции β-клеток поджелудочной железы и/или факторов, участвующих в  метаболизме глюкозы, лежат в  основе моногенных форм сахарного диабета. Диагностика сахарного диабета типа MODY представляет сложность в  связи с  редкостью выявления в  реальной клинической практике, необходимостью использования молекулярно-генетического исследования для подтверждения специфических мутаций. Ошибки в  диагностике сахарного диабета этого типа могут приводить к  неверному выбору сахароснижающей терапии, что становится ключевой проблемой в лечении таких больных. В описанном клиническом наблюдении диагноз сахарного диабета MODY3, связанного с  мутациями в транскрипционном факторе HNF1A, был подтвержден во время беременности пациентки, то есть спустя более 15  лет от манифестации заболевания в  детском возрасте, несмотря на типичные проявления и  наличие специфического семейного анамнеза. Оптимизировать раннюю диагностику и  ведение данной когорты больных позволят накопление теоретических знаний и  практического опыта, а  также расширение диагностических возможностей, в  том числе увеличение доступности молекулярно-генетического исследования.
186-194 203
Аннотация

Актуальность. Первичный гипотиреоз  – одно из наиболее распространенных эндокринных заболеваний. Трудности диагностики сопряжены с отсутствием специфических и патогномоничных клинических симптомов заболевания. Нередко до момента установления правильного диагноза больные гипотиреозом проходят «долгий путь» обследований и  консультаций различных специалистов, что и показано нами на примере двух клинических наблюдений.

В клиническом наблюдении  1 описана поздняя диагностика тяжелого первичного гипотиреоза у  женщины в  возрасте 69  лет. Несмотря на наличие характерных клинических проявлений гипотиреоза (эпидермальный, отечный синдромы, энцефалопатия, депрессия, анемия), такие особенности клинической картины, как значительная потеря массы тела, асцит, низкий уровень холестерина, белков, электролитов, тяжелая анемия, направили диагностический поиск в сторону онкопатологии. Именно онколог впервые высказал предположение о  возможном гипотиреозе, что в дальнейшем было подтверждено высоким уровнем тиреотропного гормона (ТТГ).

Клиническое наблюдение 2 демонстрирует развитие гипотиреоза у молодого мужчины, имеющего исходно почечную патологию. Ведущими клиническими симптомами были слабость, миалгии, изменения со стороны нервной системы, цитолитический синдром, гиперхолестеринемия, которые неуклонно прогрессировали и привели к утрате трудоспособности пациента.

Заключение. Представленные клинические наблюдения иллюстрируют многообразие клинической симптоматики манифестного гипотиреоза и указывают на важность знания данной патологии врачами разных специальностей. Вместе с тем следует отметить простоту и доступность лабораторной диагностики первичного гипотиреоза (достаточно выявления повышенного уровня ТТГ в сыворотке крови) и  высокую эффективность его лечения левотироксином натрия. 



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2072-0505 (Print)
ISSN 2587-9294 (Online)