Preview

Альманах клинической медицины

Расширенный поиск
Том 47, № 4 (2019)
Скачать выпуск PDF

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

299-309 118
Аннотация

Актуальность. Расширение восходящей аорты (ВА) часто сопутствует двустворчатому аортальному клапану (ДАК). При протезировании ДАК вмешательство на ВА рекомендуется при ее расширении > 45 мм. Усложнение протезирования аортального клапана вмешательством на ВА сопряжено с ростом риска осложнений. Дискутабельной остается применимость редукционной пластики ВА для коррекции ее расширения.

Цель - анализ результатов протезирования ДАК с одномоментной коррекцией пограничного (45-50 мм) расширения ВА методом редукционной пластики или надкоронар-ного протезирования.

Материал и методы. В одноцентровое проспективное нерандомизированное продольное исследование включены 53 пациента со значимым стенозом ДАК и расширением ВА (45-50 мм), разделенные на 2 параллельные группы: протезирование ДАК в сочетании с редукционной пластикой ВА (группа 1, n = 36) и протезирование ДАК с надкоронарным протезированием ВА (группа 2, n = 17). Пациенты в группах значимо не различались по особенностям основного заболевания, осложнениям и сопутствующей патологии.

Результаты. Госпитальная летальность - 0%. Значимых различий по особенностям госпитального периода между группами не отмечено. В отдаленные сроки обследовано 44 (81,5%) больных; медиана (границы размаха) продолжительности наблюдения составила 36 (25; 50) месяцев. Отдаленная летальность имелась в группе 2 (2 пациента). Отдаленная выживаемость была лучше в группе 1 (р = 0,028). Различий по встречаемости комплексного неблагоприятного события между группами не наблюдалось (р = 0,633). Медианы (границы размаха) абсолютного прироста и скорости расширения ВА после редукционной пластики составили 1,0 (0,0; 3,0) мм и 0,24 (0,00; 0,95) мм/год соответственно. Предиктором прироста диаметра ВА ≥ 2 мм/год был исходный уровень артериального давления (отношение шансов 1,321, 95% доверительный интервал 1,050-1,662; р = 0,017). Пороговым значением артериального давления до операции, по достижении которого возрастает риск отдаленной прогрессии расширения ВА, оказался параметр 138 мм рт. ст.

Заключение. Эффективность и безопасность редукционной пластики ВА и надкоронарного протезирования ВА при протезировании ДАК в условиях пограничного расширения ВА сходны. При уровне систолического артериального давления ≤ 135 мм рт. ст. одномоментная редукционная пластика ВА эффективна и безопасна. При наличии артериальной гипертензии целесообразным представляется надко-ронарное протезирование ВА одномоментно с протезированием ДАК.

310-317 101
Аннотация

Обосн

Обоснование. В настоящее время не существует методов интраоперационного контроля толщины межжелудочковой перегородки (МЖП) на остановленном и разгруженном сердце. Этим, по всей видимости, обусловлены неудовлетворительные результаты ряда операций септальной миэктомии.

Цель - экспериментально обосновать предложенный авторами способ контроля толщины МЖП при выполнении септальной миэктомии.

Материал и методы. В основу способа положен метод трансиллюминации. Экспериментальными моделями служили трупные свиные сердца, а также фрагменты человеческого миокарда, удаленные при операциях септальной миэктомии. Оценивалась толщина просвечиваемого миокарда в зависимости от величины локальной освещенности на входе в миокард и внешней освещенности операционного поля. Сопоставлены результаты 67 операций септальной миэктомии, выполненных в клинике ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, и результаты 35 аналогичных экспериментальных операций, проведенных на трупных свиных сердцах с использованием предложенного метода контроля толщины МЖП.

Результаты. Построен график зависимости освещенности на входе в миокард и толщины просвечиваемого миокарда. После операций септальной миэктомии, выполненных традиционным способом, медиана разброса значений толщины миокарда составила 4 [3; 6] мм, а в эксперименте с использованием предложенного метода контроля толщины МЖП - 1 [1; 2] мм (р = 3 х 10-10).

Заключение. Способ контроля толщины МЖП при выполнении септальной миэктомии позволяет добиться необходимой толщины миокарда в зоне резекции со значительно большей точностью, чем при традиционном варианте исполнения.

318-325 35
Аннотация

Актуальность. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в 16,6% случаев сопровождается конкомитантным поражением сонных артерий, а у людей пожилого возраста этот показатель достигает 40%. Поскольку, согласно международным рекомендациям по реваскуляризации миокарда и хирургическому лечению поражений брахиоцефальных артерий (БЦА), у данной когорты пациентов хирургическая тактика остается неопределенной, ведутся дискуссии о преимуществах различных методик.

Цель - оценить эффективность и безопасность поэтапного либо одномоментного хирургического лечения пациентов с мультифокальным атеросклерозом (ИБС и атеросклероз БЦА).

Материал и методы. Набор пациентов в одноцентровое исследование формировался по типу «сплошного наблюдения», ретроспективно. В период с сентября 2012 по март 2019 г. подвергнуто хирургическому лечению 3718 пациентов с ИБС. Сочетанное поражение БЦА диагностировано в 574 (15,4%) случаях (исследуемая группа). Средний возраст пациентов в исследуемой группе составил 65,9 ± 14,2 года (от 38 до 84 лет). Старше 70 лет был 171 (29,8%) пациент. Преобладали мужчины - 412 (71,8%). Билатеральное поражение БЦА выявлено у 104 (18,1%) пациентов. Поэтапное хирургическое лечение (1-й этап - каротидная эндартерэктомия, 2-й - аортокоронарное шунтирование) выполнено в 441 (76,8%) наблюдении (I группа), симультанное - в 133 (23,2%) случаях (II группа).

Результаты. Госпитальная летальность между I и II группами статистически не различалась: 0,2 и 0% соответственно (р = 1,000). Не выявлено статистически значимых различий между I и II группами и по частоте таких осложнений, как послеоперационное кровотечение в раннем послеоперационном периоде (8 (1,8%) и 2 (1,5%), р = 1,000), инфекция послеоперационной раны (4 (0,9%) и 2 (1,5%), р = 0,410), острое нарушение мозгового кровообращения (1 (0,2%) и 1 (0,8%), р = 0,36) и острый инфаркт миокарда (1 (0,2%) и 0, р = 1,000). Анализ суммарной длительности пребывания пациентов в центре с учетом всех госпитализаций показал: наиболее длительное пребывание в стационаре отмечено у пациентов в группе поэтапных вмешательств (р < 0,001).

Заключение. Хирургическое лечение ИБС с сочетанным поражением БЦА можно выполнить эффективно и безопасно для пациентов как одномоментно, так и симультан-но, основываясь на коморбидности пациента и особенностях течения основных заболеваний.

326-333 50
Аннотация

Актуальность. Тромбоз места пункции бедренных вен  – одно из потенциально опасных осложнений внутрисердечных катетерных вмешательств, что обусловлено риском развития тромбоэмболических событий, связанным с  его проксимальной локализацией. По данным литературы, частота развития симптомного венозного тромбоза (ВТ) составляет 1–3%. Специальных исследований, посвященных оценке факторов риска этого осложнения, его диагностике и  лечению, не проводилось.

Цель  – изучить частоту, факторы риска и  особенности диагностики ВТ у  пациентов после внутрисердечных электрофизиологических исследований (ЭФИ) и/или катетерных аблаций.

Материал и  методы. В  проспективное исследование включено 408  пациентов (194  мужчины и  214  женщин, медиана возраста  – 51±10,1  года), поступивших в  период с 2016 по 2018 г. в стационар с различными нарушениями ритма сердца с целью проведения внутрисердечных ЭФИ и/или катетерных аблаций. Перед вмешательствами помимо общего лабораторно-инструментального обследования всем пациентам проводилось ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) сосудов подвздошно-бедренного сегмента, у 269 пациентов был также определен уровень Д-димера. Не позднее 24  часов после вмешательства всем пациентам выполнялось контрольное УЗДС места пункции бедренной вены. В случае развития ВТ назначалась антикоагулянтная терапия, пациенты наблюдались до полного разрешения ВТ, но не менее 3 месяцев (конечная точка исследования). Были изучены частота возникновения, факторы риска, в том числе прогностическая значимость уровня Д-димера.

Результаты. Частота развития ВТ после катетерных вмешательств составила 11,7%  (n=48). Отмечена статистически значимая взаимосвязь между формированием ВТ и такими факторами риска, как сахарный диабет (p=0,001) и ожирение (p<0,001). Статистически значимой связи исходно повышенного значения Д-димера (более 500 нг/мл) с последующим развитием ВТ не установлено (p>0,05). При квартильном анализе выявлена связь между исходным уровнем Д-димера более 434 нг/мл (что соответствует диапазону 75–100%) и наличием у пациентов следующих факторов риска: возраст более 65  лет (p<0,001), женский пол (p=0,001), артериальная гипертония (p=0,003), хроническая ишемическая болезнь сердца (p=0,044).

Заключение. Все ВТ (11,7%), выявленные в настоящем исследовании после катетерных трансвенозных вмешательств при контрольном УЗДС, протекали бессимптомно. Формирование ВТ наиболее часто диагностировалось у пациентов с сахарным диабетом и  ожирением. Д-димер не имел предиктивной значимости в развитии ВТ, однако его повышенное значение до вмешательств встречалось чаще у женщин, пациентов старше 65  лет, а  также при наличии артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца.

334-341 55
Аннотация

Цель  – оценить эффективность и  безопасность хирургической реваскуляризации миокарда с  использованием двух внутренних грудных артерий у  пациентов пожилого возраста, а  также определить особенности и  непосредственные результаты операций на работающем сердце и с использованием искусственного кровообращения (ИК).

Материал и методы. В ретроспективное одноцентровое исследование вошли пациенты старше 65  лет с  многососудистым поражением коронарных артерий, которым в  период с  2015  по 2017  г. в  ФГБУ ФКЦ ВМТ ФМБА России выполнено коронарное шунтирование с  использованием двух внутренних грудных артерий на работающем сердце без ИК (исследуемая группа, n=50) или с ИК и кардиоплегией (группа сравнения, n=51). Анализировали демографические характеристики, тяжесть предоперационного состояния, особенности поражения миокарда, операционные параметры, частоту и  структуру послеоперационных осложнений.

Результаты. Летальных исходов не было. Интраоперационные показатели (медиана) были лучше в исследуемой группе, чем в группе сравнения: кровопотеря  – 300  и  800  мл (p<0,001), время операции  – 190 и  240  мин (p<0,001), время искусственной вентиляции легких  – 3 и  5  ч (p<0,001) соответственно. В  раннем послеоперационном периоде явления острой почечной недостаточности развивались реже в группе пациентов, оперированных на работающем сердце без использования ИК: медиана уровня сывороточного креатинина составила 90 против 125 мкмоль/л в группе сравнения (p<0,001). Послеоперационные осложнения наблюдались в  группе пациентов, оперированных в  условиях ИК: 3  острых нарушения мозгового кровообращения, 1 глубокая раневая инфекция грудины. В  группе пациентов, оперированных на работающем сердце без использования ИК, средний койко-день составил 7  против 9  в  группе сравнения (p<0,001).

Заключение. Реваскуляризация миокарда без использования ИК сопровождается меньшей частотой послеоперационных осложнений. Снижается время операции, операционная кровопотеря, время искусственной вентиляции легких и частота острой почечной недостаточности, что, в  свою очередь, сокращает койко-день. Бимаммарная реваскуляризация миокарда на работающем сердце без использования ИК может быть операцией выбора у пожилых пациентов. 

342-349 594
Аннотация

Цель – комплексное изучение параметров кардиопульмонального нагрузочного тестирования (КПНТ) с газовым анализом у пациентов с саркоидозом органов дыхания (СОД) и оценка влияния гемодинамических ограничений на толерантность к физической нагрузке (ТФН). 


Материал и методы. Обследованы 42 пациента с СОД (25 мужчин, 17 женщин) в возрасте 22–62 лет (34,5 (29; 41,5) года). Гистологическую верификацию СОД имели 33 (78,6%) больных. Пациенты со снижением минутного потребления кислорода на пике нагрузки (VO₂ peak pred ≤ 84%), что отражает снижение ТФН, составили 1-ю группу (n = 20), во 2-ю группу вошли 22 пациента с нормальным уровнем VO₂ peak pred (> 84%). У всех пациентов оценивали параметры эхокардиографии и показатели КПНТ, характеризующие ответ сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку: VO₂ на уровне анаэробного порога (VO₂ AT; % от д.в.), кислородный пульс (VО₂/HR; абс/% от д.в.), хронотропно-метаболический индекс (CMI), артериальное давление.

Результаты. В 1-й группе по данным эхокардиографии выявили утолщение задней стенки левого желудочка (р = 0,012), по результатам КПНТ – снижение VO₂ AT (р < 0,001), VО₂/HR (р < 0,001), систолического артериального давления (p = 0,037) на пике нагрузки относительно пациентов 2-й группы. В 12 наблюдениях в 1-й группе VO₂ AT было < 43%, в 6 – VО₂/HR < 80% от д.в., у 3 больных установлен феномен хронотропной некомпетентности.

Заключение. Снижение ТФН по данным КПНТ отмечено у 47,6% пациентов с СОД в отсутствие функциональных нарушений в покое. У 17 из 20 больных 1-й группы снижение ТФН сочеталось с изменениями параметров КПНТ, отражающих гемодинамические ограничения (снижение сердечного выброса, наличие хронотропной некомпетентности).

ОБЗОР

350-360 106
Аннотация
Важным достижением последних десятилетий стала возможность выявления при помощи анализа параметров стандартной электрокардиографии (ЭКГ) потенциально опасных желудочковых нарушений ритма сердца, не прибегая к сложным и дорогостоящим диагностическим методам, таким как электрофизиологическое исследование сердца. Современные способы дифференциальной диагностики тахикардий с расширенными комплексами QRS можно разделить на четыре диагностических подхода: 1) выявление диагностических ЭКГ-признаков желудочковых тахикардий: АВ-диссоциации, «синусовых захватов» и «сливных» комплексов QRS; 2) анализ морфологических особенностей комплексов QRS во время тахикардии с расширенными QRS комплексами; 3) анализ особенностей ЭКГ вне приступов тахикардии с расширенными QRS комплексами; 4) сравнение морфологических особенностей комплексов QRS во время и вне тахикардии с расширенными QRS комплексами. Год от года растет и обновляется перечень ЭКГ-алгоритмов для дифференциальной диагностики тахикардий с расширенными комплексами QRS, однако все они имеют свои ограничения. Наиболее часто для дифференциальной диагностики между желудочковыми и аберрантными наджелудочковыми тахикардиями используют морфологические критерии расширенных комплексов QRS, разработанные H.J. Wellens и соавт., P. Brugada и соавт., M. Griffith и соавт., K.E. Kindwall и соавт., A. Vereckei и соавт. В то же время продолжаются поиски новых алгоритмов или критериев, которые могут быть легко применены без ущерба для специфичности и/или чувствительности диагностики желудочковой тахикардии. Цель настоящего обзора – совокупный анализ данных литературы, а также результатов собственных исследований, посвященных возможностям и ограничениям использования стандартной ЭКГ для дифференциальной диагностики желудочковых и различных аберрантных наджелудочковых тахикардий.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

361-369 81
Аннотация

В статье представлен редкий случай успешной коррекции перфорации передней створки митрального клапана. Пациент 28 лет обратился с симптомами прогрессирующей сердечной недостаточности через 18 недель после проникающего колото-резаного ранения правого желудочка сердца. При обследовании выявлен массивный экссудативный перикардит с угрозой тампонады и тяжелая митральная недостаточность. На момент обращения произошло спонтанное закрытие неизбежного при «несчастной триаде» дефекта межжелудочковой перегородки. Четкая топическая ультразвуковая диагностика внутрисердечного повреждения в исходе сквозного ранения выходного тракта левого желудочка обеспечила выполнение успешной срочной пластики митрального клапана ксеноперикардиальной заплатой на жестком опорном кольце МедИнж 28 мм с хорошим результатом. Для предупреждения констрикции в исходе перикардита выполнена субтотальная перикардэктомия по D. Cooley.
Заключение. При ранениях в области сердца необходимо проведение периоперационной эхокардиографии с последующим наблюдением кардиологом всех раненых, выписанных из хирургического стационара. Своевременное оперативное вмешательство при травматической перфорации створки митрального клапана позволяет успешно выполнить пластическую коррекцию порока сердца.

370-375 37
Аннотация

Актуальность. Основной причиной летальности больных с атеросклерозом аорты и артерий нижних конечностей является ишемическая болезнь сердца - наличие атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей предполагает высокую вероятность поражения и коронарных артерий. Для снижения риска кардиальных осложнений таким пациентам первым этапом выполняют реваскуляризацию миокарда, но выбор кондуита для коронарного шунтирования у них остается сложной задачей.

Клиническое наблюдение. Мужчине 58 лет с сочетанным поражением коронарных артерий, высокой окклюзией аорты и общих подвздошных артерий выполнена аутоартериальная реваскуляризация миокарда правой внутренней грудной артерией (ВГА) и левой лучевой артерией ('bff pump”). В раннем послеоперационном периоде отмечено выраженное прогрессирование ишемии правой нижней конечности, обусловленной разобщением основного коллатерального пути между правой ВГА и нижней надчревной артерией, участвующего в кровоснабжении правой нижней конечности. Учитывая неэффективность консервативной терапии и прогрессирование ишемии нижних конечностей, пациенту на 4-е сутки послеоперационного периода выполнена резекция инфраренального отдела аорты с аорто-бедренным бифуркационным протезированием с восстановлением кровообращения в нижних конечностях и купированием явлений ишемии.

Заключение. При хирургическом лечении ишемической болезни сердца ВГА признана кондуитом выбора, однако ее использование может привести к значимому прогрессированию ишемии. При выборе кондуита предпочтение отдается ВГА на стороне менее ишемизированной нижней конечности. Помощь в оценке значимости ВГА может оказать ее визуализация при компьютерной томографии-ангиографии или селективная ангиография ВГА, также условным критерием значимости считается появление ретроградного кровотока по нижней надчревной артерии при ультразвуковом дуплексном сканировании.

376-379 105
Аннотация

Представлено наблюдение гемодинамической коррекции единственного желудочка сердца в сочетании с субаортальной обструкцией и коарктацией у пациента раннего возраста. Выполнена первичная процедура Damus – Kaye – Stansel в модификации аортолегочного анастомоза «конец-в-конец», коррекция коарктации аорты, наложение системно-легочного шунта. Ранний послеоперационный период протекал на фоне полиорганной недостаточности. В дальнейшем ребенку выполнены этапы гемодинамической коррекции. Получен хороший отдаленный результат.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2072-0505 (Print)
ISSN 2587-9294 (Online)