Preview

Альманах клинической медицины

Расширенный поиск
Том 47, № 8 (2019)
Скачать выпуск PDF

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

677-684 30
Аннотация

Обоснование. Опухоли грудной клетки, вовлекающие стенку верхней полой вены (ВПВ), нередко встречаются в практике торакального хирурга, занимающегося лечением онкологических больных. Выполнение расширенных комбинированных операций, позволяющих удалить опухолевую ткань в полном объеме, улучшает общую и безрецидивную выживаемость больных и тем самым оправдано с онкологических позиций. У ряда больных в связи с длительно существующим синдромом ВПВ развитие венозных коллатералей создает повышенные риски тромбирования протеза в раннем послеоперационном периоде. В этом случае возможно выполнение циркулярной резекции ВПВ без ее последующего протезирования.

Цель – изучить непосредственные результаты резекции ВПВ у больных с опухолевой патологией грудной клетки, разработать алгоритм и выделить группу больных, у которых возможна циркулярная резекция ВПВ без протезирования. 

Материал и методы. В исследование вошли 28 пациентов (22 мужчины, 6 женщин; средний возраст – 55 (от 21 до 70) лет), которым за 10-летний период (с 2008 по 2018 г.) была выполнена резекция ВПВ в ходе хирургического вмешательства по поводу злокачественной опухоли легкого или средостения в отделении торакальной хирургии МНИОИ им. П.А. Герцена. Были проанализированы непосредственные результаты операции, течение послеоперационного периода, технические особенности выполнения операции.

 Результаты. Местнораспространенный рак легкого диагностирован у 19 (67%) больных, тимома – у 3 (10%), метастатическое поражение легкого – у 2 (7%), герминогенная опухоль средостения – у 2 (7%), рак тимуса – у 1 (3%), резидуальная лимфома (медиастинальная В-клеточная лимфома) – у 1 (3%) больного. У большинства больных – в 15 (53%) случаях – опухолевый процесс носил осложненный характер. У 4 больных с длительно существующим синдромом ВПВ выполнена циркулярная резекция ВПВ без протезирования. У 22 пациентов (78%) течение послеоперационного периода носило неосложненный характер. Послеоперационная летальность составила 7%. 

Заключение. Резекция ВПВ может быть безопасно выполнена у пациентов с первичными опухолями средостения и легкого. При длительно существующем синдроме ВПВ развившиеся кава-кавальные анастомозы берут на себя ее значительную функцию, при этом циркулярная резекция ВПВ без протезирования при длительном синдроме сдавления относительно безопасна в случае компенсации коллатерального кровотока.

685-690 121
Аннотация

Актуальность. Целесообразность использования биохимических маркеров в контроле эффективности лечения больных нейроэндокринными опухолями (НЭО) не вызывает сомнений. Однако до сих пор отсутствуют четкие критерии оценки клинически значимых изменений уровней основных маркеров НЭО – хромогранина А (ХгА) и серотонина.
Цель – оценить значимость серийного определения ХгА и серотонина в сыворотке крови для мониторинга эффективности лечения больных НЭО.
Материал и методы. Определение ХгА и серотонина в сыворотке крови выполнено у 107 больных НЭО при первичном обследовании и в динамике через 3–4 недели после проведения курса лечения (химиотерапия, биотерапия), а также у 60 практически здоровых людей. Использовали иммуноферментный анализ на основе тест-систем Chromogranin A NEOLISA (Euro Diagnostica) и Serotonin ELISA (IBL International GmbH).
Результаты. Выявлена связь уровней ХгА с эффектом химиотерапии у больных НЭО. При прогрессировании заболевания медиана ХгА статистически значимо повышалась (с 412 до 2679 нг/мл, p=0,012), тогда как при частичном ответе наблюдали ее снижение (с 811 до 254 нг/мл, p=0,023). По данным ROC-анализа, порог значимого изменения ХгА для прогрессирования составил 33% при чувствительности 80,0% и специфичности 95,6%. Снижение (более 33% относительно уровня до лечения) или отсутствие значимых изменений ХгА было связано со стабилизацией заболевания или частичным ответом на терапию. Значимое снижение уровней ХгА отмечено в 75,0% случаев при частичном ответе и в 43,48% – при стабилизации, отсутствие значимых изменений – в 25 и 66,7% соответственно. Для серотонина зависимости от динамики аболевания на фоне лечения не установлено.
Заключение. ХгА может использоваться в качестве чувствительного маркера прогрессирования НЭО на фоне химиотерапевтического лечения.

691-701 34
Аннотация

Актуальность. В России рак молочной железы (РМЖ) на протяжении многих лет сохраняет первое место в структуре онкологических заболеваний среди женщин и составляет 21% от общего числа впервые выявленных случаев злокачественных опухолей. Данные литературы по распространенности BRCA-ассоциированного РМЖ разнородны, что может быть связано с особенностями фреквентистских методов статистического анализа. Цель – оценить распространенность BRCA-ассоциированного РМЖ и вероятность возникновения спорадического РМЖ у женщин Московского региона с использованием байесовского подхода. 

Материал и методы. По результатам поиска источников в базе данных E-library.ru в период с января 2010 по март 2019 г. отобраны 13 оригинальных исследовательских работ и 8 обзоров литературы, содержащих данные исследований наследственного РМЖ на территории Российской Федерации, Республики Беларусь и Украины. Оценка распространенности мутаций в генах BRCA, основанная на применении байесовского подхода и формулы полной вероятности для несовместных событий, проведена с использованием данных одной работы – молекулярно-генетического тестирования 3826 пациенток с РМЖ Московского региона в возрасте от 22 до 90 лет (ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России). Из всех проведенных в России исследований оно содержит наиболее объемную выборку, охватывает практически весь возрастной диапазон, авторами подробно описан дизайн исследования, указаны метод диагностики и спектр анализируемых мутаций. 

Результаты. Распространенность BRCA1ассоциированного РМЖ среди женщин Москвы составляет около 0,037%. Общепопуляционная распространенность наиболее часто встречающихся мутаций гена BRCA1 (мутации 5382insC, 185delAG, 300T>G, 2080delA, 3819delGTAAA, 4153delA) составляет около 0,05% среди женского населения Москвы и, соответственно, около 0,1% среди всего населения. Вероятность возникновения спорадического РМЖ в женской популяции Москвы без каких-либо генных доминантных мутаций, ассоциированных с РМЖ, составляет около 1%. 

Заключение. Для анализа распространенности мутаций в генах BRCA1/2 в российской популяции больных РМЖ впервые применен байесовский метод. Полученные данные хорошо согласуются с аналогичными показателями по Белгородской области и Сибирскому региону России, Гродненской области Республики Беларусь.

702-706 44
Аннотация

Актуальность. Хирургическая методика коррекции частичного аномального дренажа легочных вен (ЧАДЛВ) заключается в формировании тоннеля между устьями правых легочных вен и полостью левого предсердия при пластике дефекта межпредсердной перегородки. Чтобы избежать обструкции тоннеля, в ряде случаев выполняется прямой анастомоз верхней полой вены (ВПВ) с ушком правого предсердия. Однако после коррекции порока возможны такие осложнения, как стеноз ВПВ и/или стеноз легочных вен. 

Цель – представить опыт повторных операций при стенозах системных и легочных вен после первичной коррекции ЧАДЛВ.

 Материал и методы. С 2014 по 2018 г. в центр поступили 7 пациентов со стенозом ВПВ и/или стенозом правых легочных вен (4 из них были мальчики). Средний вес пациентов составил 29,1 кг (± 12,5 кг), средний возраст – 9,3 года (± 3,6 года). Изолированный стеноз ВПВ был у 3 пациентов. У 2 пациентов стеноз ВПВ сочетался с обструкцией легочных вен (от стеноза до полной окклюзии), а в 1 наблюдении стеноз правых легочных вен был обусловлен их тромбозом. Стеноз ВПВ в сочетании с подаортальной обструкцией после коррекции двойного отхождения сосудов от правого желудочка был диагностирован в 1 наблюдении. Шестерым пациентам были выполнены различные операции с целью коррекции стенозов ВПВ и/или легочных вен. Только в 1 случае обструкция системных вен, подтвержденная данными внутрисердечного исследования, оказалась незначительной, и повторное хирургическое вмешательство не потребовалось.

 Результаты. Летальных исходов в нашей группе пациентов не было. Эндоваскулярные процедуры были выполнены 2 пациентам. В 1 случае попытка транслюминальной баллонной ангиопластики стеноза ВПВ оказалась неудачной, в результате была выполнена операция Warden. В другом наблюдении пациент 16 лет после двух предшествующих операций поступил к нам со стенозом ВПВ и высокой легочной гипертензией. Для протезирования ВПВ мы использовали гомографт, однако через год был диагностирован рестеноз ВПВ. Предпринятая в этом случае имплантация стента в ВПВ оказалась успешной. По причине синдрома слабости синусового узла через год после операции Warden и пластики легочных вен гомографтом потребовалась имплантация постоянной электрокардиостимулирующей системы у 1 пациента. 

Заключение. Радикальная коррекция частичного аномального дренажа – хорошо отработанная хирургическая методика, характеризующаяся удовлетворительными результатами в ближайшем и отдаленном периодах после операции. Наличие обструкции системных и легочных вен является возможным осложнением коррекции. Для профилактики подобных осложнений при первичной коррекции порока, а также в случаях повторных оперативных вмешательств при наличии стеноза вен методика, предложенная Warden, представляется эффективной, хорошо воспроизводимой процедурой, сопряженной с меньшими хирургическими рисками.

ТОЧКА ЗРЕНИЯ

707-711 38
Аннотация

Общеизвестно, что мультивисцеральные резекции (МВР) сопровождаются значительным числом послеоперационных осложнений. Однако до сих пор идут дискуссии об эффективности МВР в отношении увеличения продолжительности жизни больных. Оправданы ли риски операций расширенного объема? Ранее предполагалось, что удаление соседних органов может улучшить прогноз заболевания, даже в отсутствие прямой инвазии. Но в эпоху широких возможностей химио- и лучевой терапии выполнение сверхрасширенного хирургического объема без прорастания опухоли вызывает сомнения. При наличии метастазов в регионарные лимфоузлы МВР не улучшают прогноз в сравнении с паллиативными резекциями. В случае если у пациента есть отдаленные метастазы либо операция проведена заведомо нерадикально, МВР ухудшают прогноз. Если степень инвазии T4b и нет жизнеугрожающих осложнений, оптимально начать неоадъювантную химиотерапию или провести периоперационную химиотерапию. При интраоперационном подозрении на вовлечение соседних анатомических структур в отсутствие отдаленных метастазов показана резекция en bloc в сочетании с D2-лимфодиссекцией. Приблизительно в 30–60% наблюдений инвазия морфологически не подтверждается. Единственный путь улучшения результатов хирургического лечения больных раком желудка – тщательная оценка распространенности заболевания на дооперационном этапе, отбор больных и работа хирургов в команде с химиотерапевтами, радиологами и диагностами.

712-720 153
Аннотация
Увеальная меланома  – самая распространенная злокачественная внутриглазная опухоль. Несмотря на значительные успехи в  лечении первичной опухоли, меланома сосудистой оболочки глаза относится к наиболее злокачественным опухолям из-за склонности к гематогенному метастазированию. Метастазы увеальной меланомы преимущественно развиваются в  печени. Продолжительность жизни больных с  метастазами в паренхиму печени составляет 4–15 месяцев. Адъювантной системной терапии для предотвращения развития метастазов увеальной меланомы не существует. В  настоящей публикации авторы задались целью проанализировать достижения в  диагностике метастатической увеальной меланомы за последние 10  лет, показать преимущества и недостатки основных методов диагностики. В последние годы достигнуто понимание отличий кожной и  увеальной меланомы, в  основе которых лежат разные молекулярно-генетические изменения и  разные сигнальные пути развития этих опухолей. Успехи таргетной терапии кожной меланомы не распространяются на увеальную меланому. Кожная и увеальная меланома по-разному отвечают на иммунотерапию ингибиторами конечных точек. Недостаточная эффективность системной химиотерапии, иммунной и таргетной терапии вызвала необходимость развития методов локальной химиоэмболизации и радиоэмболизации метастазов увеальной меланомы. В этой связи остро стоит вопрос раннего выявления одиночных печеночных метастазов увеальной меланомы. На данный момент нет разработанных алгоритмов обследования при ведении пациентов с  увеальной меланомой и  подозрении на метастазирование. Если в  качестве доступного метода лучевой диагностики рассматривать ультразвуковое исследование, его следует дополнять либо внутривенным контрастированием, либо уточняющей рентгеновской компьютерной томографией. Применение позитронно-эмиссионной томографии / компьютерной томографии не показало максимальную диагностическую информативность в  выявлении метастазов в  печени, а  учитывая высокую стоимость и  малодоступность, а также большую лучевую нагрузку на пациента, она не может претендовать на роль метода, пригодного к  использованию каждые 6  месяцев. Наиболее эффективным диагностическим методом считается магнитно-резонансная томография печени с  гепатотропным контрастным препаратом благодаря способности обнаруживать метастазы размерами менее 1 см. Однако данное исследование не получило широкого распространения в  клинике из-за высокой стоимости, наличия противопоказаний и  большого процента ложноположительных результатов. Современный арсенал лучевых методик, потенциально применимых в  визуализации очаговых поражений печени, довольно внушительный и  постоянно обновляется, однако проблема диагностики метастатической увеальной меланомы остается открытой.

ОБЗОР

721-732 40
Аннотация

Анемия – частое системное осложнение и внекишечное проявление воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК). Несмотря на значительные успехи в терапии ВЗК, в рутинной медицинской практике остается проблема несвоевременной диагностики и неполной коррекции сопутствующей анемии. В настоящем обзоре описаны основные патогенетические механизмы развития анемии при ВЗК: железодефицит, элемент хронического воспалительного процесса (анемия хронической болезни) и дефицит витаминов B9, B12. Авторы осветили основные принципы диагностики данных состояний, а также привели тактику дифференциального диагноза. Показаны современные пути коррекции железодефицитной анемии при ВЗК, определено место пероральных и парентеральных форм лекарственных препаратов для заместительной терапии. Указаны оптимальные цели лечения и способы профилактики железодефицитного состояния. Особое внимание уделено принципам переливания эритроцитсодержащих компонентов крови при острой массивной кровопотере. При освещении проблемы анемии хронической болезни авторы описали ее основные отличительные признаки и способы коррекции данного состояния при различной активности воспалительного процесса  у больных с ВЗК. В статье приведены показания и схемы лечения B12- и фолиеводефицитных анемий с учетом течения ВЗК. Авторы статьи входят в рабочую группу Российского общества по изучению ВЗК и полагают, что проведенный анализ данных литературы позволит использовать его для создания Российских клинических рекомендаций по ведению пациентов с анемией при язвенном колите и болезни Крона.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

733-739 37
Аннотация
Первичный рак червеобразного отростка – одно из самых редких злокачественных заболеваний. Его частота составляет 0,5% от всех форм рака толстой кишки и не превышает сотых долей процента от всех удаленных червеобразных отростков. Заболевание не имеет специфических признаков и может симулировать течение острого аппендицита, его осложнений или патологию придатков матки. Обычно диагностируется после оперативного лечения по результатам патоморфологического исследования. В статье описано клиническое наблюдение пациентки 58 лет с опухолью червеобразного отростка. Первично новообразование было расценено как аппендикулярный инфильтрат, а при повторной госпитализации проводилась дифференциальная диагностика между опухолью придатков матки и мукоцеле аппендикса. По результатам гистологического исследования выявлена слизистая аденокарцинома (G1) червеобразного отростка с прорастанием в стенку подвздошной кишки. Диагностика этой патологии вызывает трудности даже у подготовленных специалистов при использовании полного комплекса лучевых методов исследования, которые обеспечивают получение дополнительных данных, существенно добавляя информацию к клинико-лабораторному обследованию. Несмотря на редкость встречаемости рака червеобразного отростка, он должен быть включен в дифференциально-диагностический ряд. В статье приведена характеристика основ  дифференциальной диагностики с учетом онкологической настороженности в отношении рака аппендикса. Знание особенностей диагностики в дооперационном периоде этого редко встречающегося заболевания будет полезно практикующему специалисту.

740-744 34
Аннотация

Постлучевой остеомиелит грудины как осложнение комплексного лечения рака молочной железы – достаточно редкое явление. Лечением данной категории пациентов, как правило, занимаются уже не онкологи, а гнойные и торакальные хирурги. В статье дано описание клинического наблюдения успешного лечения хронического постлучевого остеомиелита грудины, развившегося у женщины 52 лет спустя 2 года после радикальной мастэктомии по поводу рака молочной железы и комбинированного лечения. В результате длительного этапного лечения и проведенных оперативных вмешательств больная была выписана с выздоровлением. Инфекционный процесс удалось купировать с помощью дебридмента раны и использования вакуум-ассистированных повязок. Реконструктивно-восстановительный этап включал применение лоскута из большой грудной мышцы. Несмотря на то что лечение постлучевого остеомиелита грудины укладывается в общепризнанный алгоритм оказания хирургической помощи больным с инфекционным процессом в области передней грудной стенки, на каждом из этапов оказания помощи хирург может столкнуться с трудностями, которые обусловлены патологическим воздействием ионизирующего излучения.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2072-0505 (Print)
ISSN 2587-9294 (Online)