Preview

Альманах клинической медицины

Расширенный поиск
Том 48, № 2 (2020)
Скачать выпуск PDF

ОТ РЕДАКЦИИ

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

78-83 274
Аннотация

Обоснование. Изучение и поиск новых молекулярных маркеров рака почки, в первую очередь, показателей, связанных с ангиогенной и инвазивной активностью, по-прежнему актуальны. В наших предыдущих работах мы оценили потенциальное диагностическое значение матриксных металлопротеиназ (ММП)-2, 7, 8, 9, их тканевого ингибитора 1-го типа (ТИМП-1) и компонентов сигнальной системы VEGF при раке почки. Цель - исследование роли VEGF, VEGFR1, VEGFR2, ММП-2, 7, 8, 9 и ТИМП-1 в сыворотке крови больных почечно-клеточным раком в диагностике и прогнозе общей выживаемости. Материал и методы. Обследовано 99 больных почечно-клеточным раком (94 первичных и 5 - на фоне прогрессирования). В контрольную группу вошли 97 здоровых доноров. На протяжении от 1 до 45 (медиана -26) месяцев для оценки общей выживаемости прослежены 93 первичных больных почечно-клеточным раком. Концентрацию исследуемых белков в сыворотке крови определяли с помощью наборов реактивов для прямого иммуноферментного анализа (Quantikine®, R&D Systems, США). Результаты. Содержание VEGF, VEGFR1, VEGFR2, ММП-7, ММП-8 и ТИМП-1 в сыворотке крови больных почечно-клеточным раком статистически значимо повышено по сравнению с контролем. Диагностические характеристики маркеров существенно различались, при этом наиболее значимым маркером с диагностической чувствительностью 84% при 87,5% специфичности оказалась ММП-7. Концентрации VEGFR1, ММП-7, ММП-8 и ТИМП-1 положительно коррелировали со стадией заболевания и показателями системы TNM, а уровни ММП-7 и ТИМП-1 возрастали по мере уменьшения степени дифференцировки опухоли. ММП-7 была значимым фактором неблагоприятного прогноза общей выживаемости пациентов: 3-летняя выживаемость при низком (< 6,3 нг/мл) уровне маркера составила 93%, при высоком - 51% (p < 0,001). Прогностическое значение ММП-7 сохранялось и при I стадии рака почки: при 3-летнем сроке наблюдения были живы все пациенты с низким уровнем маркера, тогда как выживаемость больных с высоким уровнем ММП-7 составила 72% (p = 0,02). Неблагоприятное прогностическое значение в общей группе больных раком почки имел также повышенный (> 51 нг/мл) уровень ММП-8 в сыворотке крови: 3-летняя выживаемость при низком и высоком уровнях маркера составила 78 и 58% соответственно (p < 0,01). Достоверного прогностического значения компонентов сигнальной системы VEGF, ММП-2, ММП-9 и ТИМП-1 не выявлено. Заключение. Наиболее перспективным диагностическим и прогностическим маркером почечно-клеточного рака следует считать ММП-7. VEGF и растворимые формы его рецепторов могут быть полезны для мониторинга больных раком почки, получающих антиангиогенные препараты, и предсказания чувствительности к такому лечению.

84-93 366
Аннотация

Проблема злоупотребления алкоголем весьма актуальна для всего мира и носит как медицинский, так и социальный характер. Однако борьба с этим заболеванием малоэффективна в значительной степени потому, что ее решением занимаются в основном только психиатры-наркологи. Они пытаются лечить алкоголизм -заболевание, ставшее итогом длительной хронической алкогольной интоксикации и характеризующееся развитием зависимости от алкоголя. При этом не учитывается длительный период злоупотребления спиртными напитками, характеризующийся влечением к алкоголю, но не сопровождающийся зависимостью от него и называемый пьянством. На основании изучения результатов аутопсий 1133 трупов больных в возрасте от 18 до 73 лет, умерших дома или в стационарах, авторы предлагают концепцию алкогольной болезни, патогенез которой складывается из 3 стадий: 1-я - стадия эпизодических алкогольных интоксикаций, 2-я - стадия пьянства и 3-я - стадия алкоголизма и его осложнений. В статье показана динамика морфологических изменений в печени, сосудистой системе и других органах. При этом авторы подчеркивают: образование в основном в стадию алкоголизма телец Мэллори, являющихся аутоантигеном, обусловливает включение необратимой аутоиммунной воспалительной реакции, что объясняет чрезвычайно низкую эффективность лечения алкоголизма. В связи с этим предлагается в динамике алкогольной болезни выделять стадию пьянства, лечением которой должны заниматься терапевты.

94-101 283
Аннотация

Актуальность. Пищевод Барретта (ПБ) - облигатное предраковое заболевание пищевода. Риск развития аденокарциномы пищевода у пациентов с ПБ повышается с увеличением длины сегмента метаплазии и при наличии дисплазии. При цилиндроклеточной метаплазии (ЦМ) пищевода также может развиваться дисплазия и аденокарцинома, однако риск у таких пациентов меньше. Цель - провести клинико-морфологический анализ у пациентов с ПБ и ЦМ пищевода в зависимости от наличия / отсутствия дисплазии. Материал и методы. В проспективное клинико-морфологическое исследование вошли 78 пациентов c определением сегментов метаплазии дистального отдела пищевода при эзофагогастродуоденоскопии, в том числе 20 пациентов с длинным сегментом и 58 - с коротким. Биопсированные фрагменты из сегментов ЦМ дистального отдела пищевода окрашивали гематоксилином и эозином, проводили ШИК-реакцию в сочетании с альциановым синим по стандартной методике. У 49 пациентов при патоморфологическом исследовании обнаружили ПБ, у 29 - ЦМ пищевода. При ПБ проводили морфометрический анализ плотности бокаловидных клеток (БК), во фрагментах с наличием дисплазии подсчитывали количество вовлеченных крипт. Результаты. При коротком сегменте метаплазии дистального отдела пищевода соотношение мужчин и женщин составило «1:1,1, ЦМ обнаруживалась в 53% случаев (27 из 58 пациентов), а ПБ - в 57% (31 из 58 пациентов). При длинном сегменте метаплазии соотношение мужчин и женщин было 2,3:1, значительно преобладали случаи ПБ (18 из 20 пациентов, 90%) с высокой плотностью БК (11 из 18 пациентов, 61%). Частота обнаружения БК возрастала с увеличением длины метаплазированного сегмента пищевода (p < 0,05), относительная плотность БК при длинном сегменте ПБ также была значительно выше, чем при коротком (p < 0,001). При коротком сегменте выраженная воспалительная инфильтрация наблюдалась в 22 случаях из 58 (38%), а при длинном - у 13 из 20 пациентов (65%, p = 0,012); при длинном сегменте эрозии выявлены в 1,62 раза чаще, а участки изъязвления - в 3,87 раза чаще (p = 0,014). У 10 из 20 (50%) пациентов с длинным и у 2 из 58 (3,4%) с коротким сегментом метаплазии пищевода обнаружена дисплазия пищевода. В 10 из 12 случаев (83,3%) дисплазия носила мультифокальный характер и занимала от 2 до 10 крипт, суммарно - до 25 крипт. Заключение. При длинном сегменте метаплазии возрастала частота активного хронического эзофагита, а также частота обнаружения БК и их плотность. Дисплазия выявлена у 10 пациентов с наличием 3 и более факторов риска прогрессии (мужской пол, длинный сегмент метаплазии, наличие хиатальной грыжи и др.). В большинстве наблюдений в биоптатах определялись множественные фокусы дисплазии.

102-109 264
Аннотация

Актуальность. Коллаген IV типа - основной компонент базальной мембраны, обеспечивающий ее целостность. При разрушении базальной мембраны отмечается исчезновение экспрессии коллагена IV типа, что напрямую связано с возрастанием инвазивного потенциала опухоли. В полной мере не определены особенности экспрессии этого белка при различных морфологических типах базалиомы. Цель - изучение взаимосвязи между экспрессией коллагена IV типа, морфологическим строением и инвазивным потенциалом базалиомы. Материал и методы. Проведено иммуногистохимическое исследование с антителами к коллагену IV типа биопсийного материала 30 базалиом кожи. Результаты. Линейная непрерывная экспрессия коллагена IV типа отличала (р < 0,0083) поверхностный мульти-центрический тип от солидного, микронодулярного и инфильтративного. В микронодулярном и инфильтративном типах базалиомы чаще всего экспрессия коллагена IV отсутствовала, однако статистически значимого отличия солидного от каждого из этих типов получено не было. Суммарно агрессивные типы базалиомы (микронодулярный и инфильтративный) значимо (р = 0,033) отличались от солидного тем, что в них преимущественно отсутствовала экспрессия коллагена IV типа. Исключительно линейная непрерывная экспрессия наблюдалась в базалиомах глубиной < 0,825 мм. Заключение. Установлены различия в экспрессии коллагена IV типа в зависимости от морфологического типа базалиомы, преобладание линейной непрерывной экспрессии в поверхностном мультицентрическом типе и ее отсутствие в ми-кронодулярном и инфильтративном.

110-116 228
Аннотация

Актуальность. Забрюшинный фиброз (ЗФ) -редкое заболевание, характеризующееся фиброзно-воспалительными изменениями мягких тканей забрюшинного пространства с вовлечением в процесс прилежащих органов и структур. В настоящее время часть наблюдений ЗФ относят к проявлению IgG4-связанной болезни. Цель - провести сравнительное клинико-морфологическое изучение IgG4-связанного ЗФ и идиопатического (не связанного с IgG4) ЗФ. Материал и методы. Работа основана на комплексном морфологическом исследовании операционного и биопсийного материала от 12 пациентов с ЗФ. Помимо исследования препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином, проводили иммуногистохимическое исследование с определением абсолютного количества CD138+ клеток, IgG+ и IgG4+ в воспалительных инфильтратах, а также соотношений IgG4/IgG и IgG4/CD138 клеток. Результаты. Доля пациентов с IgG4-связанным ЗФ составила 66,7% (8 из 12). Среди пациентов с IgG4-связанным ЗФ преобладали лица мужского пола, средний возраст пациентов составил 54,9 ± 10,3 года, при этом идиопатический ЗФ развивался одинаково часто у людей более молодого возраста независимо от пола. IgG4-связанный ЗФ у всех пациентов сопровождался вовлечением в патологический процесс прилежащих структур и органов, тогда как при идиопатическом ЗФ только в половине наблюдений отмечено вовлечение стенки аорты в патологический процесс. При морфологическом исследовании препаратов при IgG4-связанном ЗФ выявлены признаки, характерные для IgG4-связанного заболевания: выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация, вихреобразный фиброз и облитерирующий флебит. Количество IgG4-позитивных плазматических клеток в инфильтратах составило 25 и более в 1 поле зрения, а соотношение плазматических клеток IgG4+/IgG+ и IgG4+/CD138 составило более 50% во всех наблюдениях. В наблюдениях идиопатического ЗФ в препаратах отсутствовали признаки IgG4-связанной болезни, количество IgG и IgG4-плазматических клеток в воспалительных инфильтратах было значительно ниже, при этом соотношение плазматических клеток IgG4+/IgG+ в инфильтрате составляло менее 10%. Заключение. Среди всех наблюдений ЗФ большую долю составляет IgG4-связанный ЗФ, являясь частью системной аутоиммунной IgG4-связанной болезни. Дифференциальный диагноз должен строиться на морфологической оценке и результатах иммуногистохимического исследования с обязательным выявлением экспрессии IgG, CD138 и IgG4 в пораженных тканях, что в ряде случаев позволит избежать ненужного хирургического вмешательства. Достоверный диагноз определяет дальнейшую терапевтическую тактику ведения больных.

117-124 75
Аннотация

Актуальность. Ортотопические ксенограф-ты человеческих опухолей (patient-derived xenograft - PDX) на иммунодефицитных мышах признаны наиболее адекватной моделью опухолевого процесса благодаря способности сохранять после имплантации первоначальные свойства опухоли. Они могут применяться для изучения противоопухолевого действия фармакологических субстанций in vivo, а также исследования особенностей и механизмов канцерогенеза. Результаты доклинических исследований фармакологических субстанций, полученные на PDX-моделях, практически не разнятся с последующими клиническими испытаниями. Цель - создание ортотопической PDX-модели высокодифференцированной нейроэндокринной опухоли (НЭО) поджелудочной железы (ПЖ) человека путем имплантации фрагмента опухоли пациента в ПЖ иммунодефицитных мышей. Материал и методы. Фрагмент опухоли был взят от пациента с диагнозом высокодифференцированной НЭО ПЖ, G2 с метастазом в печени. Для создания ортотопической PDX-модели НЭО ПЖ человека было использовано 15 самцов иммунодефицитных мышей линии Balb/c Nude массой 22-24 г. Фрагмент первичной НЭО ПЖ был трансплантирован в ПЖ 10 животным. Фрагмент метастаза НЭО в печени был имплантирован в печень 5 мышей. Наблюдение за животными проводили в течение 45 суток. Прижизненное наблюдение за ростом опухоли выполнялось с использованием визуализации на магнитно-резонансном томографе ClinScan. По окончании эксперимента осуществляли эвтаназию и некропсию. Проводили стандартное гистологическое и иммуногистохимическое исследование с антителами к хромогранину А, синаптофизину, маркеру пролиферативной активности (Ki-67) человеческой опухоли донора и ортотопических ксенографтов в ПЖ и печени мышей. Результаты. Видимые изменения в состоянии мышей были замечены спустя 30 дней после операции. Они выражались в увеличении живота, его припухлости и синюшности в проекции ПЖ. Магнитно-резонансная томография показала однородное новообразование в области ПЖ. При некропсии всех исследованных мышей отмечалось приживление опухолевого материала в 73% случаев, при этом в ПЖ желто-розового цвета были обнаружены опухоли желтоватого цвета с четкими контурами объемом около 100 мм3. При морфологическом анализе опухоли донора и реципиентов были гистологически схожи и идентифицированы как высокодифференцированная НЭО ПЖ, G2. При иммуногистохимическом исследовании первичная и метастатическая опухоли пациента экспрессировали антитела к хромограни-ну А (резко выраженная цитоплазматическая реакция) и синаптофизину (слабо выраженная цитоплазматическая реакция). Ki-67 был позитивен в 5,2% клеток. При иммуногистохимическом исследовании модели первичной опухоли и модели метастатической опухоли была выявлена умеренно выраженная цитоплазматическая окраска с антителами к хромогранину А и синаптофизину. Ki-67 в модели первичной НЭО ПЖ не превышал 5%, а в модели метастаза в печени достигал 8%. Заключение. В результате трансплантации опухоли ПЖ человека отмечалось приживление опухолевого материала в 73% случаев, что следует признать хорошим результатом имплантации для первого пассажа. Согласно результатам морфологических исследований, ортотопический ксенографт, полученный от пациента, является высокодифференцированной НЭО ПЖ, G2, то есть гистологически соответствует опухоли пациента-донора. Полученная в нашем эксперименте модель повторяет гистологические особенности донорской опухоли и может найти свое применение в доклинических исследованиях новых методов лечения высокодифференцированных НЭО ПЖ, в том числе в исследованиях противоопухолевой активности новых фармакологических субстанций.

ЛЕКЦИЯ

125-139 273
Аннотация

В лекции приведены эпидемиологические, клинико-морфологические и генетические сведения о редкой агрессивной нейроэндокринной карциноме кожи из клеток Меркеля (КМ), описаны алгоритмы дифференциальной диагностики этих опухолей и подходы к их терапии; акцентируется внимание на основных нерешенных проблемах: поздней и ошибочной диагностике, необходимости поиска новых диагностических маркеров и мишеней для разработки более эффективных методов лечения. Дан краткий клинико-морфологический анализ 19 собственных наблюдений КМ - у 10 мужчин и 9 женщин в возрасте от 40 до 85 лет (57,9% пациентов были в возрасте более 60 лет, 31,6% - от 50 до 60 лет, 10,5% - до 50 лет). В 42,1% случаев опухоли локализовались в области головы, в 15,8% - конечностей и еще в 15,8% - туловища и мягких тканей, в остальных случаях первичная локализация опухоли не была установлена. Только в 4 наблюдениях диагноз КМ был установлен сразу, в других случаях первоначальный диагноз был ошибочным. Диагноз КМ был установлен после анализа клинической документации, гистологического и иммуногистохимического исследований биопсийного материала и подтвержден после иммуногистохимического исследования. Все опухоли экспрессировали синаптофизин, хромогранин А, CD56, во всех случаях, кроме 1, определялся цитокератин 20 по dote-like типу, в 66,7% - рецепторы к соматостатину 2А типа, в 100% - в ядрах клеток сурвивин, в 88,9% - р53, в 57,1% - CD117. В качестве иллюстрации приводятся 2 клинических наблюдения КМ. Первое наблюдение описывает историю болезни 82-летнего мужчины, долго проживавшего на территории повышенной инсоляции. На верхнем веке левого глаза развилась опухоль ярко-красного цвета, в течение 2 месяцев она достигла гигантских размеров (5 см) и кровоточила. Несмотря на радикальное иссечение опухоли у больного через 2 месяца развился локальный рецидив и метастазы в регионарных лимфатических узлах, после чего пациенту была выполнена повторная операция - экзентерация левой орбиты и лимфодиссекция пораженных лимфатических узлов. Во втором наблюдении у пациента 63 лет через 10 лет после пересадки почки на передней поверхности шеи развилась смешанная опухоль кожи, представленная КМ и порокарциномой с признаками плоскоклеточной и себацейной дифференцировки. Приведенные наблюдения демонстрируют быстрый рост, агрессивный потенциал КМ и такие факторы риска их возникновения, как многолетняя повышенная инсоляция и длительная лекарственная иммуносупрессия после трансплантации органа. Заключение. Редкость и недостаточная изученность КМ, быстрый рост опухоли, поздняя диагностика, агрессивный биологический потенциал и отсутствие единых стандартов лечения не позволяют излечивать большинство пациентов с этой патологией. Решение проблемы состоит в поиске тех клеточных мишеней, против которых будут направлены новые эффективные таргетные препараты, предназначенные для лечения этих агрессивных опухолей. Необходимо также обобщение результатов многоцентровых исследований данной патологии.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

140-145 64
Аннотация

Первичная фолликулярная карцинома почки (англ. primary thyroid-like follicular renal cell carcinoma) - чрезвычайно редкий вариант почечноклеточного рака с низким потенциалом злокачественности и относительно хорошим прогнозом, не включен в классификацию опухолей почки Всемирной организации здравоохранения. Эта опухоль характеризуется сходным морфологическим строением с первичным фолликулярным раком щитовидной железы, но отличным от нее иммунофенотипом, что важно для морфологической диагностики. Хирургический метод признан единственным методом радикального лечения. Описано собственное наблюдение фолликулярной карциномы почки у мужчины 68 лет, у которого при контрольном обследовании по поводу рака толстой кишки в анамнезе обнаружена опухоль почки. Заболевание протекало бессимптомно. В плановом порядке выполнена лапароскопическая нефрэктомия. При патологоанатомическом исследовании опухоль была похожа на фолликулярную опухоль щитовидной железы. При иммуногистохимическом исследовании в клетках опухоли отсутствовала экспрессия RCC, TTF-1, тиреоглобулина, CD-10, синаптофизина, хромогранина А. Дифференциальная диагностика проводилась в первую очередь с метастазом от первичной опухоли щитовидной железы, с высокодифференцированной нейроэндокринной опухолью, а также с так называемой тиреоидной почкой, развивающейся при длительном хроническом течении пиелонефрита. Заключение. Представленное нами наблюдение первичной фолликулярной карциномы почки свидетельствует о том, что этот редкий вариант опухоли почек неоднороден и по особенностям строения, и по иммунофенотипу опухолевых клеток. Необходимо увеличение периода наблюдения пациентов и накопление большего числа случаев данного заболевания. Это позволит более объективно оценить частоту встречаемости этих опухолей в популяции, их клинические характеристики и морфологическую вариабельность.

146-152 203
Аннотация

Адренокортикальный рак (АКР) - редкая злокачественная опухоль коры надпочечников с агрессивным клиническим течением и неблагоприятным прогнозом. Частота АКР составляет 0,5-2 случая на 1 млн населения в год. К неблагоприятным прогностическим факторам клинического течения АКР можно отнести редкие его варианты, в том числе миксоидный. Впервые этот вариант АКР был описан еще в 1979 г., но его редкость затрудняет достоверную оценку прогностической значимости. Вместе с тем имеющиеся в литературе немногочисленные данные указывают на снижение медианы выживаемости больных с миксоидным вариантом АКР более чем в 2 раза по сравнению с классическим вариантом этого рака. Приведено клиническое наблюдение редкого миксоидного варианта АКР у женщины 56 лет с синдромом Иценко -Кушинга, инвазией окружающих тканей и органа на момент диагностики с быстрым прогрессированием заболевания, закончившимся летальным исходом. Обсуждаются вариации миксоидного компонента, ассоциированные с различными моделями клеточного роста АКР. Данный клинический пример иллюстрирует агрессивное течение болезни при миксоидном варианте АКР в сравнении с классическим и направлен на привлечение внимания врачей различных специализаций к редким вариантам АКР.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2072-0505 (Print)
ISSN 2587-9294 (Online)