Preview

Альманах клинической медицины

Расширенный поиск
Том 48 (2020): Спецвыпуск 1
Скачать выпуск PDF
1-10 131
Аннотация

Актуальность. Пандемия COVID-19 наносит серьезный ущерб обществу и экономике многих стран, включая Российскую Федерацию. Выявление основных факторов риска неблагоприятного исхода может способствовать спасению жизни больных и уменьшению бремени заболевания. Результатов исследований в данном направлении на российском клиническом материале не опубликовано.

Цель - оценка влияния коморбидных состояний на исход (выписка, внутрибольничная летальность) у пациентов, находившихся на стационарном лечении с диагнозом «COVID-19».

Материал и методы. Мы проанализировали базу данных, включающую 13 585 больных, находившихся с 1 апреля по 23 июня 2020 г. на стационарном лечении в 66 больницах, работающих в системе обязательного медицинского страхования Московской области, с диагнозом «COVID-19, вирус идентифицирован» (код U07.1 по МКБ-10). Из них женщин было 53,7%, мужчин - 46,3%; средний возраст составил 56,5 ± 14,9 года (M ± SD, медиана 57 [46; 67] лет). У всех пациентов диагноз COVID-19 был подтвержден с помощью полимеразной цепной реакции на вирус SARS-CoV-2, материал получен с помощью мазка из носоглотки и ротоглотки. У 93,8% больных были выявлены признаки вирусной интерстициальной пневмонии (у 87,9% с помощью компьютерной томографии легких, у 5,9% - стандартной рентгенографии легких). Все пациенты получали стандартное лечение согласно документу Министерства здравоохранения Российской Федерации «Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)», версия 7 (03.06.2020). У 1518 (11,2%) больных зафиксировано хотя бы одно коморбидное состояние; наиболее частыми коморбидными заболеваниями были артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет. У 71 пациентки COVID-19 развился во время беременности. К 23 июня 2020 г. 10 761 (79,2%) больной выписан из стационара в состоянии излечения, улучшения или стабилизации (условно благоприятный исход); 1246 умерли, что составило внутрибольничную летальность на уровне 9,2% (неблагоприятный исход); остальные 1578 (11,6%) оставались на лечении или были переведены в другие лечебные учреждения для долечивания. В сравнительный анализ вошли больные (n = 12 007) с благоприятным (n = 10 761) и неблагоприятным (n = 1246) исходами стационарного лечения. Для количественной оценки выраженности коморбидности использовался скорректированный по возрасту индекс Charlson.

Результаты. В отсутствие коморбидных состояний частота летального исхода составила 9,4%. Хотя бы одно коморбидное состояние повышало частоту неблагоприятного исхода до 13,9% (р < 0,001), мультиморбидность - до 24,8% (р < 0,001). Среди конкретных состояний статистически значимо увеличивали вероятность неблагоприятного исхода (р < 0,05) сахарный диабет, психические нарушения, морбидное ожирение, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, острое нарушение мозгового кровообращения (в том числе в анамнезе), острый инфаркт миокарда (в том числе в анамнезе), хроническая сердечная недостаточность, аритмии, онкологические заболевания, хроническая болезнь почек. Туберкулез, СПИД, травмы /хирургическая патология, беременность не были связаны с более частым неблагоприятным исходом, но эти пациенты были значимо моложе по сравнению с пациентами без коморбидных состояний и с таковыми, ассоциированными с летальностью. Скорректированный по возрасту индекс Charlson, начиная с уровня 3 балла, ассоциировался более чем с двукратным ростом внутрибольничной летальности (25,2%, р < 0,001).

Заключение. Коморбидность - один из определяющих факторов прогноза внутрибольничной летальности у госпитализированных пациентов с COVID-19. Однако ее следует рассматривать в контексте возрастных особенностей пациентов. Индекс коморбидности Charlson с поправкой на возраст представляется удобным инструментом для определения прогноза при COVID-19, который можно оценивать как серьезный при значениях индекса 3 балла и более.

11-19 254
Аннотация

Актуальность. У большинства инфицированных SARS-CoV-2 заболевание протекает бессимптомно или с незначительными клиническими проявлениями, выздоровление наступает без применения агрессивной терапии. Вместе с тем есть категория больных, нуждающихся в специфическом лечении, а также группа пациентов с высоким риском тяжелого течения заболевания. Контроль виремии с помощью противовирусной терапии представляется не лучшей терапевтической стратегией, поскольку противовирусные препараты не только обладают выраженной токсичностью, но также могут подавлять выработку противовирусных антител и дезинтегрировать адоптивный иммунитет против SARS-CoV-2. Вследствие высокой корреляции между тяжестью симптомов у пациентов с COVID-19 и воспалением для лечения этого заболевания были предложены противовоспалительные кортикостероиды. Однако клинические данные не подтверждают системное назначение кортикостероидов для лечения пациентов с тяжелой формой COVID-19. Такая терапия может иметь негативный эффект из-за подавления адоптивной иммунной системы. В связи с этим наиболее эффективной терапевтической стратегией может стать разработка терапевтических средств, модулирующих воспаление без ущерба для адоптивного иммунного ответа, или использование уже имеющихся.

Цель - оценка клинической эффективности и безопасности метода клеточной биотерапии экстракорпорального фотофереза (ЭКФ) в лечении пациентов с новым коронавирусным заболеванием COVID-19 средней степени тяжести.

Материал и методы. В исследование включено 4 пациента (3 женщины и 1 мужчина) с наличием подтвержденной методом генамплификации инфекции SARS-CoV-2 (диагнозом COVID-19). Возраст больных варьировал от 42 до 60 лет. У всех больных по результатам рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) легких диагностирована двусторонняя полисегментарная вирусная пневмония (градация не менее КТ-2 - поражение легочной ткани от 25 до 60%). До поступления в стационар все пациенты получали антибактериальную (азитромицин 500 мг в день и левофлоксацин / амоксициллин в сочетании с клавулановой кислотой 500 мг 2 раза в день) и жаропонижающую терапию по поводу лихорадки до 38,5-39 °C, которая носила торпидный характер. Амбулаторное лечение характеризовалось признаками прогрессирования дыхательной недостаточности, его длительность составила от 8 до 14 дней. Помимо среднетяжелого торпидного течения вирусной пневмонии у 3 пациентов отмечались изменения в общем анализе крови: гипохромная анемия, лейкопения / лейкопения с лимфопенией, умеренная тромбоцитопения. У 3 пациентов определялся высокий уровень C-реактивного белка. Медикаментозная терапия в стационаре включала азитромицин 500 мг в день и левофлоксацин 500 мг 2 раза в день, гидрок-сихлорохин 200 мг 2 раза в день и низкомолекулярный гепарин (эноксапарин натрия 0,4 мл, по 4000 анти-Ха МЕ, подкожно 2 раза в день). На фоне проводимой медикаментозной терапии у больных регистрировали признаки прогрессирования дыхательной недостаточности в виде нарастания одышки и постепенного снижения показателей сатурации с 96 до 92%. Выделение мононуклеарных клеток проводили на клеточном сепараторе крови прерывистого действия Haemonetics MCS+ (Haemonetics Corp., США) с последующим облучением клеток на отечественном экстракорпоральном облучателе крови «Юлия» (ЗАО НПКФ «Метом», Российская Федерация). В качестве фотосенсибилизатора использовали отечественный препарат Аммифурин (ЗАО «Фармцентр ВИЛАР», Российская Федерация). Троим пациентам сеансы ЭКФ были проведены дважды с интервалом в 24 часа, 1 пациентка прошла сеанс ЭКФ однократно.

Результаты. У 3 пациентов, получивших 2 сеанса ЭКФ, в течение последующих 4 дней (96 часов) при контрольной РКТ легких отмечалась инволюция рентгенологических признаков вирусной пневмонии с уровня КТ-2 до КТ-1 (менее 25% поражения легочной ткани). У 1 пациентки на контрольной РКТ легких имелись признаки пневмонии в стадии разрешения, а уровень поражения легочной ткани составлял не более 5%. В 3 наблюдениях спустя 4 дня после проведения 2 сеансов ЭКФ отмечена нормализация уровня C-реактивного белка. Через 24 часа после проведения единственного сеанса ЭКФ восстановились нормальные значения лейкоцитов, лейкоцитарной формулы и тромбоцитов. У 3 пациентов контрольные исследования на определение вирусной РНК, проведенные в течение 2-4 дней после ЭКФ, были отрицательными. Клинически эти результаты сопровождались нормализацией температуры, отсутствием прогрессирования дыхательной недостаточности и сокращением срока пребывания в стационаре.

Заключение. Применение ЭКФ у 4 больных с инфекцией SARS-CoV-2 средней степени тяжести способствовало быстрому купированию клинической симптоматики, снижению воспалительного процесса и восстановлению дыхательных нарушений во всех случаях. Данное наблюдение позволяет признать ЭКФ эффективным и безопасным методом лечения больных COVID-19 средней степени тяжести и рассматривать его как перспективный адъювантный метод для применения в группе больных высокого риска с целью профилактики драматического исхода болезни.

20-26 149
Аннотация

Актуальность. Появление в мире новой коронавирусной инфекции COVID-19, вызываемой вирусом SARS-CoV-2, привело к пандемии. Наблюдается выраженный полиморфизм клинических проявлений и высокая смертность в связи с быстрым развитием острого респираторного дистресс-синдрома. Описанные изменения со стороны органа зрения в основном связаны с поражением конъюнктивы в период манифестации заболевания.

Цель – изучить изменения органа зрения у пациентов, перенесших COVID-19.

Материал и методы. На базе офтальмологического отделения ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского обследовано 23 пациента в сроке 44–85 дней от начала появления симптомов, из них 6 (26%) мужчин, 17 (74%) женщин. Средний возраст составил 42,39 года. Всем пациентам помимо стандартного офтальмологического обследования проводили оптическую когерентную томографию (ОКТ), аутофлуоресценцию, измерение контрастной и цветовой чувствительности при разных источниках освещения и оценку слезопродукции.

Результаты. В позднем периоде реконвалесценции сохраняются жалобы на «сухость» глаз, нарушение цветоощущения при неизмененной остроте зрения. При ОКТ-исследовании перипапиллярной сетчатки во внутренних слоях обнаружены мелкие гиперрефлективные очажки.

Заключение. Изменения органа зрения у пациентов, перенесших COVID-19, преимущественно связаны с состоянием глазной поверхности, нарушением цветоощущения и изменением архитектоники во внутренних слоях сетчатки, что может сохраняться длительное время в период реконвалесценции.

27-31 60
Аннотация

Опубликовано достаточно данных, позволяющих предположить значимую роль нарушений микроциркуляции в патогенезе COVID-19. Вместе с тем клинических исследований, посвященных неинвазивной оценке состояния микроциркуляции крови у пациентов с новой коронавирусной инфекцией, не проводилось. У 3 пациентов с разным течением COVID-19 на стадии разрешения полисегментарной пневмонии выполнено измерение кожной микроциркуляции методом лазерной доплеровской флоуметрии с применением тепловой и дыхательной проб. У пациента с более тяжелым течением коронавирусной инфекции выявлено снижение реактивности кожной микроциркуляции. Мы считаем, что исследование кожной микроциркуляции может стать перспективным инструментом в разработке новых подходов к диагностике, а в дальнейшем и к лечению пациентов с коронавирусной инфекцией, а также в выявлении групп повышенного риска тяжелого течения заболевания. Для оценки клинической применимости метода лазерной доплеровской флоуметрии в определении состояния кожной микроциркуляции у пациентов с COVID-19 необходимы дальнейшие исследования.

32-36 141
Аннотация

Острая некротизирующая энцефалопатия детского возраста (ОНЭДВ) возникает у ранее здоровых детей на фоне респираторной инфекции с лихорадкой, может проявляться эпилептическими приступами. На магнитно-резонансной томограмме (МРТ) обычно обнаруживаются двусторонние очаги поражения ствола мозга, мозжечка, таламусов, базальных ядер, белого вещества полушарий. Представляем три клинических наблюдения, первоначально диагностированных как ОНЭДВ. В первом случае у пациентки 12 лет на фоне лечения перинатального гепатита С пэгинтерфероном альфа^ отмечались головная боль, слабость в ногах и повышение артериального давления. Затем появились миоклонические приступы с переходом в эпилептический статус, тетрапарез, спутанность сознания, гипертермия. При биохимическом анализе крови уровень печеночных ферментов был повышен незначительно. При анализе спинномозговой жидкости определялось повышение белка. На МРТ обнаружено типичное для ОНЭДВ двустороннее поражение таламусов. Во втором наблюдении у пациента 1 года 5 месяцев после респираторной инфекции (рвота, ринит, лихорадка) на фоне гипертермии развились миоклонические приступы с переходом в эпилептический статус. На МРТ выявлены двусторонние поражения ствола мозга (дорсальных отделов моста), таламусов, подкорковых ядер, белого вещества полушарий головного мозга, а также поражение левого гиппокампа. Исследование спектра органических кислот в моче показало увеличение концентрации яблочной, 2-гидроксии-зовалериановой, 3-гидроксиизовалериановой, N-ацетиласпартатиковой, 3-гидроксимасляной и молочной кислот. По данным исследования крови отмечено увеличение концентрации показателей аланина, глутаминовой кислоты, глицина и орнитина. На момент обследования наследственная болезнь обмена веществ не выявлена. В третьем случае у пациентки 3 лет на фоне респираторной инфекции с рвотой, лихорадкой после падения с кровати развился левосторонний гемипарез. На МРТ определялось острое ишемическое повреждение. При анализе спинномозговой жидкости отмечен пониженный уровень белка. В настоящее время ОНЭДВ ставится как диагноз исключения. У третьей пациентки данный диагноз представляется ошибочным. Необходимо уточнение диагностических критериев синдрома и разработка протокола лечения пациентов с ОНЭДВ.

37-42 166
Аннотация

Обоснование. Изучение патогенеза и морфогенеза новой коронавирусной инфекции COVID-19 в настоящее время представляет собой актуальный вопрос, требующий накопления фактических данных, их обработки и анализа. Понимание механизмов развития заболевания и их особенностей позволит улучшить качество диагностики и эффективность лечения, а также снизить летальность.

Цель - изучить морфологические и иммуногистохимические особенности изменений ткани лимфатических узлов бронхолегочной группы у пациентов c COVID-19 на материале аутопсийных исследований.

Материал и методы. Исследование выполнено на 44 аутопсийных наблюдениях пациентов, находившихся на лечении и умерших от новой коронавирусной инфекции COVID-19 в ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Использовались макроскопический, гистологический и иммуногистохимический методы исследования.

Результаты. Были обнаружены стереотипные изменения в морфологии и клеточном составе лимфоидной ткани, зависящие от длительности течения заболевания. Выявлены признаки угнетения В-клеточного звена иммунитета, что проявляется уменьшением количества и размеров лимфоидных фолликулов и определяется не позже чем на 7-е сутки от начала заболевания. У пациентов с длительностью заболевания до 14 суток Т-клеточный состав лимфатического узла представлен преимущественно CD4+ Т-лимфоцитами. С увеличением длительности заболевания отмечается постепенный рост числа лимфоидных фолликулов и их размеров, изменяется соотношение CD4+ Т-лимфоцитов и CD8+ Т-лимфоцитов в сторону повышения количества последних, после 21-х суток от начала заболевания соотношение выравнивается.

Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о прямом повреждающем действии вируса SARS-CoV-2 на ткань лимфатических узлов бронхолегочной группы. Обсуждается возможность развития вторичного транзиторного иммунодефицита и инфекционных осложнений у пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию.

43-50 295
Аннотация

Актуальность. В патогенезе COVID-19 важным элементом противовирусной защиты выступает врожденный клеточный иммунитет, включающий в том числе полиморфноядерные нейтрофилы, склонные к нетозной трансформации. При этом нейтрофилы не только служат маркером острой инфекции, но и, будучи источником нейтрофильных внеклеточных ловушек (НВЛ), играют ключевую роль в развитии тромботических осложнений, приводящих к острой дыхательной недостаточности при COVID-19.

Цель - установить диагностическое и прогностическое значение уровня внеклеточных нейтрофильных ловушек у пациентов с COVID-19.

Материал и методы. Проведен мониторинг уровня НВЛ периферической крови у 34 пациентов с COVID-19 (средний возраст 67 ± 15,8 года), госпитализированных в ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Контрольную группу составили 54 практически здоровых добровольца (средний возраст 52 ± 11,5 года). Из 2 мкл цельной крови готовили мазки по типу «монослой», окрашивали по Романовскому - Гимзе и с помощью системы автоматического микроскопа МЕКОС-Ц2 (ООО «Медицинские компьютерные системы (МЕКОС)») подсчитывали массив не менее 200 клеточных структур, включающий нативные неразрушенные и трансформированные нейтрофилы.

Результаты. У пациентов с COVID-19 зарегистрирован высокий уровень НВЛ - 14,5% (2,9-28,6%) против 5,0% (1,8-11,9%) в контрольной группе (p < 0,0001). 23,5% больных, получавших простую респираторную поддержку, продемонстрировали уровень НВЛ 12% (8,1-22,3%), тогда как у 17,6% пациентов, которые были подключены к искусственной вентиляции легких, уровень НВЛ оказался в 1,5 раза выше - 17,9% (12,3-28,2%) (p < 0,05). В 11,8% случаев с летальным исходом уровень НВЛ достигал 19% (16,5-26%) (p < 0,05). Мониторинг уровня НВЛ в крови 9 больных от момента поступления до момента перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии/выписки или смерти показал, что снижение уровня обнаруженных НВЛ отражает улучшение клинического состояния и эффективность проводимой терапии. Рост уровня НВЛ, напротив, может свидетельствовать об ухудшении и риске негативного развития событий.

Заключение. Выявлены некоторые патофизиологические механизмы развития COVID-19, связанные с компартментом нейтрофилов. Установлено, что для больных с коронавирусной инфекцией характерно наличие высокого уровня НВЛ, который в 3 раза и более превышает показатели практически здоровых добровольцев и свидетельствует о сбое иммунных механизмов защиты и развитии неадекватного воспалительного ответа. Повышение нейтрофильных внеклеточных ловушек в мазках цельной крови более 16% может служить критерием негативного прогноза течения заболевания и риска летального исхода.

51-67 285
Аннотация

Настоящий систематический обзор посвящен современному состоянию фармакотерапии иммунных нарушений при новой коронавирусной инфекции (COVID-19), приводящих к «цитокиновому шторму» и неконтролируемой воспалительной реакции, которая служит причиной серьезного повреждения тканей и полиорганной недостаточности. Множество теоретических, экспериментальных и клинических данных подтверждают необходимость проведения иммуномодулирующей (иммуносупрессивной) терапии при этом заболевании. Подчеркнем: все иммуномодулирующие препараты при COVID-19 назначаются вне официально зарегистрированных показаний (англ. off-label), а доказательная база в виде результатов рандомизированных исследований только создается. Рассмотрена иммуномодулирующая терапия COVID-19 следующими препаратами: глюкокортикоиды, ги-дроксихлорохин и хлорохин, интерфероны 1-го типа, антагонисты интерлейкина-6 (тоцилизумаб, сарилумаб, олокизумаб), ингибитор интерлейкина-ip канакинумаб, ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа (инфликсимаб), ингибиторы янус-киназ (тофацитиниб, барицитиниб, руксолитиниб), а также препаратами с другими механизмами действия (абатацепт, ниволумаб, такролимус, сиролимус, финголимод, мелфалан, циклоспорин, метотрексат). На данный момент наиболее целесообразным можно признать применение ингибиторов рецепторов интерлейкина-6, глюкокортикоидов в средних и высоких дозах, ингибиторов янус-киназ. Применение гидроксихлорохина и хлорохина в свете последних данных клинических исследований, особенно исследования "Solidarity”, представляется недостаточно обоснованным. Имеется значительное патогенетическое сходство в развитии иммунопатологии при COVID-19 и ревматических заболеваниях, а стратегия ранней агрессивной иммуносупрессивной терапии, предлагаемая рядом исследователей для терапии новой коронавирусной инфекции, практически полностью совпадает с современной стратегией лечения ревматоидного артрита.

68-72 105
Аннотация

Актуальность. Худший прогноз у онкологических пациентов по сравнению с общей популяцией при инфицировании COVID-19 в условиях пандемии ставит новые задачи по обеспечению периоперационной безопасности.

Цель - уменьшить вероятность инфицирования онкологических пациентов в периоперационном периоде и предупредить развитие тяжелой формы COVID-19.

Материал и методы. В условиях пандемии COVID-19 в течение двух месяцев (март - апрель 2020 г.) было выполнено 158 хирургических вмешательств: 49 при раке молочной железы, 31 при раке легкого в объеме видеоторакоскопических сегмент- и лобэктомий, 12 при раке желудка (8 дистальных и 1 проксимальная лапароскопическая субтотальная резекция желудка, 3 гастрэктомии), 16 лапароскопических резекций по поводу колоректального рака, 29 резекций с реконструктивно-пластическим компонентом по поводу злокачественных опухолей кожи, 21 паллиативная и диагностическая операция (диагностические торакоскопии и лапароскопии, лапароскопическая колостомия).

Результаты. Проведение профилактической терапии в период подготовки к хирургическому лечению (интерферон альфа-2Ь, препараты низкомолекулярных гепаринов) и при подозрении на инфекцию (терапия антибиотиками, препаратами низкомолекулярных гепаринов и дексаметазоном по 12 мг/сут внутривенно) позволило избежать большого процента инфицирования (1,3%) и тяжелых случаев заболевания (0%) при заражении новой коронавирусной инфекцией во время хирургического лечения злокачественных опухолей.

Заключение. Хирургическое лечение онкологических пациентов в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции следует проводить со строгим соблюдением выполнения противоэпидемических мероприятий.

73-90 84
Аннотация

Инфицирование SARS-CoV-2 может сопровождаться интерстициальной вирусной пневмонией, которая, в свою очередь, может осложняться бактериальной инфекцией, а также гипериммунной реакцией по типу синдрома высвобождения цитокинов («цитокиновый шторм») и системными нарушениями свертываемости.

В настоящее время нет достоверных данных, обосновывающих применение того или иного метода терапии новой коронавирусной инфекции (COVID-19), прежде всего, вследствие отсутствия результатов клинических исследований. Данный документ основывается на существующем клиническом опыте, опыте лечения близких клинических ситуаций и опубликованных рекомендациях, научных статьях.

Предлагаемые рекомендации обобщают информацию по некоторым вопросам лечения пациентов с COVID-19 и носят научно-информационный характер. При оказании медицинской помощи пациентам с COVID-19 необходимо руководствоваться Временными методическими рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19), которые выпускаются и регулярно обновляются Министерством здравоохранения Российской Федерации.

91-142 90
Аннотация

Клиническая картина COVID-19 характеризуется поражением многих органов и систем организма, что необходимо учитывать при разработке терапевтической стратегии. В предлагаемых материалах представлена научно обоснованная информация об особенностях ведения пациентов с COVID-19.

Предлагаемые рекомендации обобщают информацию по некоторым вопросам лечения пациентов с COVID-19 и носят научно-информационный характер. При оказании медицинской помощи пациентам с COVID-19 необходимо руководствоваться Временными методическими рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19), которые выпускаются и регулярно обновляются Министерством здравоохранения Российской Федерации.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2072-0505 (Print)
ISSN 2587-9294 (Online)