Preview

Альманах клинической медицины

Расширенный поиск
Том 48, № 7 (2020)
Скачать выпуск PDF

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

445-458 452
Аннотация

Актуальность. В России исследование антител (АТ) к Р450с21 в диагностике аутоиммунной надпочечниковой недостаточности (АНН) не получило широкого распространения, скрининг заболевания не внедрен.

Цели: 1) определить чувствительность и специфичность исследования АТ к Р450с21 в диагностике АНН; 2) определить распространенность носительства АТ к Р450с21 у пациентов без АНН.

Материал и методы. АТ к Р450с21 исследованы у 40 пациентов с манифестной стадией АНН (группа 1); у 171 пациента без установленного диагноза АНН, включая 113 пациентов с аутоиммунными заболеваниями (АИЗ) щитовидной железы и/или сахарным диабетом 1-го типа (группа 2), 25 пациентов-носителей АТ-маркеров АИЗ щитовидной железы и/или сахарного диабета 1-го типа без нарушения функции органа-мишени (группа 3) и 33 пациента с неаутоиммунной эндокринной патологией (группа 4); у 25 условно здоровых индивидуумов (группа 5).

Результаты. Чувствительность метода определения АТ к Р450с21 в диагностике АНН составила 95%, специфичность – 100%, прогностическая ценность положительного результата – 100%, прогностическая ценность отрицательного результата – 92,6%. При анализе зависимости уровня АТ к Р450с21 от длительности приема препаратов глюкокортикоидов получена отрицательная корреляция: r = -0,222, p < 0,05. Повышенный уровень АТ к Р450с21 выявлен у 4 (3,5%) пациентов группы 2; по результатам дополнительного гормонального исследования в 50% случаев диагностирована латентная стадия заболевания, и в 50% – потенциальная.

Обсуждение. Чувствительность метода определения АТ к Р450с21 в диагностике АНН в нашем исследовании выше, чем у других авторов. Мы подтвердили уменьшение уровня АТ к Р450с21 со временем, при этом сила корреляционной связи увеличивалась в подгруппах с аутоиммунным полигландулярным синдромом 2-го типа и, в большей степени, с аутоиммунным полигландулярным синдромом 1-го типа (возможно, это обусловлено разным патогенезом: нарушение центральной иммунной толерантности при аутоиммунном полигландулярном синдроме 1-го типа и периферической – при аутоиммунном полигландулярном синдроме 2-го типа). По нашим данным, в 50% случаев развитию АНН предшествовала манифестация прочих АИЗ (в 15% – множественных); среди всех пациентов без диагностированной АНН на момент включения в исследование повышение уровня АТ к Р450с21 выявлено именно в группе больных с АИЗ. Таким образом, наши данные подтвердили целесообразность проведения скрининга АНН в первую очередь именно в когорте больных с другими АИЗ (особенно с множественными), которые относятся к группам риска.

Заключение. Анализ крови на АТ к Р450с21 – высокочувствительный и высокоспецифичный метод диагностики АНН. Предполагается, что частота выявления АТ к P450с21 зависит от длительности приема препаратов глюкокортикоидов. Скрининг ранних стадий АНН целесообразно проводить в первую очередь в группах риска с множественной аутоиммунной патологией.

459-468 102
Аннотация

Актуальность. Непрерывное мониторирование глюкозы (НМГ) показало свои преимущества у  беременных с  сахарным диабетом. В этой группе пациенток одна из разновидностей НМГ  – флэш-мониторирование (ФМГ)  – изучено недостаточно. Анализ большого объема информации о  гликемии у  больного, получаемый при использовании различных устройств НМГ, возможен только после предварительной статистической обработки, для которой фирмы-производители предлагают разработанные ими алгоритмы. Поскольку их нельзя считать исчерпывающими, актуальным представляется изучение альтернативных методов статистической обработки данных НМГ и  сопоставление этих методов для данных, полученных от разных устройств. Единый алгоритм коррекции сахароснижающей терапии по результатам НМГ до сих пор не разработан. Данное исследование проведено у  беременной пациентки с сахарным диабетом 1-го типа (СД1) для демонстрации методов индивидуального анализа данных, полученных с  различных устройств (НМГ, ФМГ, глюкометр), которые потенциально могут быть использованы в рутинной клинической практике.

Цель  – оценить на индивидуальном уровне преимущества и  недостатки одновременного использования данных ФМГ, НМГ и  глюкометра у беременной с СД1.

Материал и  методы. Выполнено наблюдательное исследование с  ретроспективной оценкой данных, полученных при одновременном проведении ФМГ, НМГ и  самоконтроля гликемии при помощи глюкометра. Пациентка  – женщина, 31  год, 9  недель беременности, длительность СД1  – 6  лет, в  течение последнего года находилась на помповой инсулинотерапии (ПИ), HbA1c 5,4%. Во время исследования пациентка, продолжая ПИ, проводила самоконтроль гликемии при помощи глюкометра Accu-Chek Performa с  одновременным ФМГ и  НМГ. Проводилось сравнение данных ФМГ с данными НМГ и глюкометра: количество измерений, средняя суточная гликемия, средняя абсолютная погрешность (САП) и  средняя абсолютная величина относительной погрешности (САВОП).

Результаты. Средний уровень глюкозы по данным ФМГ был ниже, чем при измерении глюкометром: 5,1±1,9  ммоль/л по сравнению с  6,4±2,2  ммоль/л (р<0,001). Частота исследования при ФМГ составила 32,0±12,9  раза в  сутки, глюкометром 15,1±5,5  раза в  сутки (р<0,001). САВОП была статистически значимо ниже в  зоне гипергликемии по сравнению с  нормогликемией: 16,6±12,6  против 21,3±14,0%  (р=0,035). Наибольшие значения САП и  САВОП отмечались в  первые сутки установки датчика ФМГ. Сравнение ФМГ и  глюкометра с  использованием сетки ошибки Кларка показало, что 82%  показаний ФМГ находились в  зоне А  или В, точность ФМГ была выше со  2-го  по 9-й  день (72,5%  показаний в зоне А). САП между ФМГ и НМГ не отличалась от САП между ФМГ и  глюкометром: 1,3±1,0  и  1,2±0,9  ммоль/л соответственно (р=0,09). САВОП при сравнении ФМГ с  НМГ была больше, чем при сравнении с  глюкометром: 24,4±23,0% для ФМГ/НМГ и  18,8±13,5% для ФМГ/глюкометра (р<0,001). Корреляция между ФМГ и  НМГ была несколько ниже, чем между ФМГ и  глюкометром (коэффициент корреляции Пирсона для ФМГ/НМГ 0,837, для ФМ/глюкометра 0,889). По данным ФМГ выявлено больше эпизодов гипогликемии по сравнению с  НМГ (24 и  8  соответственно), время нахождения в  диапазоне ниже целевого по данным ФМГ больше, чем при НМГ: 29,4% против 8,8% (р<0,001).

Заключение. Данные ФМГ имеют высокую корреляцию с данными глюкометра. Погрешность ФМГ по сравнению с глюкометром была ниже в  диапазонах гипогликемии и  гипергликемии. По данным ФМГ время нахождения в диапазоне ниже целевого было больше, чем при НМГ. Необходимо продолжать исследование клинической приемлемости использования ФМГ у  беременных, определения оптимального режима использования ФМГ в  лечении этого контингента пациенток, а  также разработку алгоритма коррекции терапии, основываясь на данных ФМГ.

469-475 93
Аннотация

Актуальность. Применение метода высокоэффективного параллельного секвенирования (NGS) позволяет выявлять различные подтипы MODY-диабета (англ. maturity onset diabetes of the young  – диабет зрелого типа у  молодых), в  том числе во время беременности. Вследствие высокой стоимости и  длительности проведения NGS используют различные диагностические маркеры мутации в гене гексокиназы (GCK)/MODY2, что помогает в  направлении на молекулярно-генетическое исследование. Нередко гипергликемию, обусловленную MODY2, диагностируют впервые во время беременности, поэтому выделяют факторы, которые характерны для данной мутации именно у беременных.

Цель  – оценить вариабельность глюкозы у  беременных с  впервые выявленной в  ранние сроки гипергликемией и  определить пороговое значение коэффициента ее вариабельности для беременных с мутацией в гене GCK/MODY2.

Материал и  методы. В  обсервационное одноцентровое исследование включена 41  беременная с  впервые выявленной ранней гипергликемией, не соответствующей критериям манифестного сахарного диабета. Всем беременным проведено молекулярно-генетическое исследование. Ретроспективно по его результатам беременные поделены на 2 группы: ранний гестационный сахарный диабет (ГСД) (мутации исключены) и гипергликемия, обусловленная мутацией в гене GCK/MODY2. Проводился сравнительный анализ показателей вариабельности гликемии в группах ГСД и MODY2. Оценивали также чувствительность и  специфичность порогового значения для коэффициента вариабельности как диагностического маркера MODY2.

Результаты. Беременные с ГСД и MODY2 статистически различались по возрасту, индексу массы тела (ИМТ)  – у  беременных с  ГСД данные критерии были выше (р<0,05). Выявлены статистические различия по уровню глюкозы венозной плазмы натощак, гликированному гемоглобину (данные показатели выше у  беременных с  MODY2, р<0,05). У  пациенток с мутацией в гене GCK по сравнению с ГСД гипергликемия была диагностирована раньше и инсулинотерапия начата с более ранних сроков беременности (р<0,05). Оценка диагностической точности коэффициента вариабельности с применением ROC-анализа показала, что при пороговом значении коэффициента вариабельности СV 20,8 площадь под кривой составляет 0,742  (95%  доверительный интервал 0,597–0,888; р<0,005), при этом чувствительность равна 65%, а специфичность 65,4%.

Заключение. Полученные чувствительность  65% и  специфичность  65,4% для коэффициента вариабельности  20,8 не позволяют использовать его как самостоятельный критерий отбора для подтверждения MODY2. Однако его сочетание c критериями A.J.  Chakera (ИМТ<25  кг/м2 и  глюкоза натощак≥5,5  ммоль/л  – чувствительность 68%, специфичность 96%) позволяет уточнить категорию беременных с  впервые выявленной ранней гипергликемией, которым нужно рекомендовать поиск мутации именно в гене GCK.

476-486 95
Аннотация

Актуальность. Низкая приверженность терапии пациентов с сахарным диабетом 2-го типа (СД2) препятствует эффективному использованию сахароснижающих препаратов и  достижению гликемического контроля, снижая качество и прогноз их жизни. Оценка приверженности лечению помогает выявить факторы и барьеры, влияющие на терапию и удовлетворенность лечением, и управлять ими.

Цель  – оценить приверженность пациентов с СД2 лечению, определить основные барьеры приверженности, изучить удовлетворенность пациентов проводимым лечением.

Материал и  методы. ФОРСАЙТ-СД2 – всероссийское многоцентровое наблюдательное эпидемиологическое исследование с  участием 2014 больных СД2. Проведено анкетирование пациентов с использованием «Опросника пациента, участвующего в  исследовании ФОРСАЙТ-СД2», «Опросника оценки приверженности лечению», «Опросника удовлетворенности лечением при диабете».

Результаты. Средний показатель приверженности лечению по опроснику MMAS составил 5,86±1,39  балла. Основными барьерами приверженности были высокая стоимость лечения, побочные эффекты препаратов, забывчивость при приеме препаратов, сложность терапии или режима приема препаратов. Среднее количество препаратов, применяемых ежедневно, составило 4. Отмечено также отсутствие контакта с  врачом, недостаточная информированность о  заболевании и  его осложнениях. Из числа опрошенных 90%  доверяли рекомендациям врача, 7,6%  следовали советам родственников или знакомых. На выбор пациентом лекарственного препарата влияли сведения об эффективности препарата, его стоимость и  наличие в  списке льготного лекарственного обеспечения, удобство приема, информация об отсутствии побочных эффектов. «Полностью удовлетворены» или «скорее удовлетворены» лечением были 78%  опрошенных. Около 15%  пациентов оценили качество оказываемой помощи как неудовлетворительное.

Заключение. Полученные результаты исследования выявили у  большинства пациентов с  СД2 среднюю приверженность лечению, а  также множественные барьеры приверженности, в  том числе коморбидность и  необходимость постоянного приема различных лекарственных препаратов. У  большинства пациентов зафиксирована высокая удовлетворенность лечением, что может быть как следствием доступности амбулаторных консультаций врача-эндокринолога и  стационарного лечения, бесплатного получения сахароснижающих препаратов, так и результатом необъективной оценки проблем из-за недостаточной информированности пациентов о  целях терапии и низкого уровня знаний о своем заболевании. Для изучения факторов, влияющих на степень соблюдения врачебных рекомендаций среди пациентов с  СД2, необходимо разработать специализированный для данной категории пациентов универсальный опросник. С его помощью можно будет оценивать прием лекарственных препаратов, а также учитывать другие аспекты комплексного многофакторного лечения, включая выявление и  анализ основных барьеров приверженности.

487-493 744
Аннотация

Актуальность. Центральный гипогонадизм (ЦГ)  – синдром, характеризующийся низкими уровнями периферических половых стероидных гормонов вследствие повреждения центральной (гипоталамо-гипофизарной) регуляции репродуктивной системы. Клинически у  женщин он проявляется аменореей, ановуляцией и бесплодием. Классическими критериями установления диагноза ЦГ в  отсутствие органического поражения гипоталамо-гипофизарной области (то есть идиопатической формы ЦГ) служат низкие уровни гонадотропных гормонов, но определение уровней гонадотропинов в  пределах референсных значений не исключает диагноз ЦГ, к  тому же различные лаборатории предлагают различающиеся референсные интервалы для одних и тех же показателей. Таким образом, в настоящее время нет четких диагностических лабораторных критериев центрального женского гипогонадизма.

Цель  – определить диагностическую ценность базальных уровней лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в верификации центрального уровня поражения при гипогонадизме у  женщин и  выявить значения базальных уровней этих гормонов, которые могут быть использованы в качестве критериев диагностики ЦГ.

Материал и  методы. В  одномоментное поперечное исследование включено 87  женщин: 49  пациенток с  подтвержденным диагнозом ЦГ в возрасте 18–36 лет (Ме 24 [Q21; Q29]) и 38 практически здоровых женщин с  регулярным овариальным менструальным циклом в  возрасте 21–45  лет (Ме 23 [Q23; Q28]). У  всех женщин исследованы уровни ЛГ, ФСГ, эстрадиола, тестостерона, пролактина и  свободного тироксина посредством хемилюминесцентного радиоиммунного анализа. Результаты. Статистически значимые различия между группами пациенток и  контроля выявлены в уровнях ЛГ, ФСГ, эстрадиола и пролактина: уровни этих гормонов были значимо ниже у  больных ЦГ. При проведении ROC-анализа данных чувствительность определения центрального генеза гипогонадизма при базальном уровне ЛГ≤1,95  МЕ/л составила 81,25%, специфичность – 91,89%; при базальном уровне ФСГ≤5,075  МЕ/л чувствительность была равна 70,00%, специфичность – 77,14%.

Заключение. Базальный уровень ЛГ≤1,95 МЕ/л, определенный методом хемилюминесцентного радиоиммунного анализа, может быть использован как критерий диагностики идиопатического ЦГ с чувствительностью более 80% и специфичностью более 90% у женщин с гипоэстрогенной аменореей.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

494-499 568
Аннотация
Приведено описание клинического наблюдения и  данные комплексного обследования больного с  синдромом частичной резистентности к  андрогенам. Пациент, мужчина 25  лет, обратился с  жалобами на бесплодный брак. При обследовании диагностирован гипергонадотропный гипогонадизм, венечная гипоспадия, левостороннее варикоцеле, олигоастенотератозооспермия. Pезультаты цитогенетического анализа свидетельствовали о  нормальном мужском кариотипе (46,XY). При проведении молекулярно-генетического исследования выявлена мутация с.731_736delCGGTGT в  экзоне 1  гена AR, что позволило установить точный диагноз  – синдром Рейфенштейна. В статье также дан краткий обзор состояний, связанных с нарушением чувствительности к андрогенам, обсуждаются вопросы обследования и  консультирования пациентов с синдромом частичной резистентности к андрогенам.
500-509 227
Аннотация

При сахарном диабете 2-го  типа (СД2) происходит развитие и  прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний, что позволяет его рассматривать как кардиоренальный метаболический синдром. Это следует учитывать при выборе сахароснижающих препаратов. Пациенты с  СД2, получающие инсулинотерапию, часто имеют длительный анамнез диабета, сердечно-сосудистые заболевания, хроническую болезнь почек, ожирение, нуждаются в назначении больших доз инсулина и/или сложных схем инсулинотерапии для поддержания контроля гликемии, что не всегда приводит к достижению целевых уровней гликемии и  гликированного гемоглобина (HbA1c). Добавление к  любой схеме инсулинотерапии препаратов из класса ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го  типа (иНГЛТ-2), доказавших свои кардио- и  ренопротективные свойства, представляется рациональной комбинацией у  пациентов с  СД2 и может иметь ряд преимуществ. В статье приводятся 4  клинических примера назначения дапаглифлозина  – препарата из класса иНГЛТ-2  – пациентам, находящимся на инсулинотерапии, имеющим СД2 с  длительным анамнезом (10–26  лет), а  также сердечно-сосудистые заболевания, хроническую болезнь почек, ожирение. Назначение дапаглифлозина позволило улучшить гликемический контроль, стабилизировать дозу инсулина, а также снизить массу тела без увеличения частоты серьезных эпизодов гипогликемий у  пациентов, исходно получавших большие дозы инсулина. В долгосрочной перспективе можно ожидать снижения прогрессирования сердечно-сосудистых рисков и рисков госпитализаций вследствие имеющихся осложнений заболевания.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2072-0505 (Print)
ISSN 2587-9294 (Online)