Preview

Альманах клинической медицины

Расширенный поиск
Том 49, № 2 (2021)
Скачать выпуск PDF

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ 

99-112 203
Аннотация

Обоснование. По данным многочисленных исследований, от 30 до 50% пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) оказываются невосприимчивы к применению сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) и модуляции сердечной сократимости (МСС), несмотря на тщательный отбор больных в соответствии с существующими рекомендациями. Представляет интерес изучение нейрогормонов, отражающих процессы напряжения (NT-proBNP) и фиброза (sST2) миокарда, в качестве возможных дополнительных маркеров ответа больных ХСН на применение устройств СРТ и МСС.

Цель – изучить возможности использования у пациентов с ХСН биомаркеров NT-proBNP и sST2 в комбинации с параметрами трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца с контрастированием для прогнозирования положительного ответа на применение устройств СРТ и МСС.

Материал и методы. В исследование включен 51 пациент (41 мужчина, 10 женщин, средний возраст составил 58 ± 12 лет (от 26 до 79 лет)) с постинфарктным кардиосклерозом (n = 22) или неишемической кардиомиопатией (n = 29), снижением фракции выброса левого желудочка менее 35% и признаками ХСН II–III функционального класса по NYHA, у которых в течение не менее 3 месяцев проводилась оптимальная медикаментозная терапия. Обследование пациентов включало проведение ЭхоКГ, МРТ сердца с контрастированием, а также определение значений биомаркеров NT-proBNP и sST2. По окончании обследования 39 больным были имплантированы СРТ, 12 – МСС. По результатам проспективного наблюдения на протяжении 18–24 месяцев с помощью методов однофакторного, многофакторного и ROC- анализа проведен поиск предикторов ответа на применение каждого типа устройств.

Результаты. Признаки положительного ответа на применение СРТ-устройств с функцией дефибриллятора (СРТ-Д) регистрировались у 21 (54%) пациента, на использование МСС – у 7 (58%) больных. По итогам многофакторного анализа, предикторами такого ответа на применение СРТ-Д были: 1) значение sST2 < 50 нг/мл, 2) значение NT-proBNP < 3900 пг/мл, 3) наличие в левом желудочке менее 3 сегментов с фиброзом (по МРТ сердца) и 4) передне-задний размер левого предсердия < 4,8 см (по ЭхоКГ). Наличие 2 из 4 вышеперечисленных признаков позволяло прогнозировать положительный ответ на применение СРТ с точностью 87% (чувствительность 90%, специфичность 83%). Предикторами положительного ответа больных на применение МСС служили: 1) значение sST2 < 30 нг/мл, 2) конечно-диастолический размер левого желудочка < 78 мм (по ЭхоКГ), 3) возраст < 56 лет, 4) значение индекса массы тела < 27 кг/м2. Наличие 2 из 4 признаков позволяло прогнозировать положительный ответ на применение МСС с точностью 92% (чувствительность 86%, специфичность 100%).

Заключение. Единственным универсальным маркером отклика больных ХСН со сниженной фракцией выброса левого желудочка на применение обоих типов устройств были исходные значения sST2 (< 50 нг/мл для СРТ-Д и < 30 нг/мл для МСС). Это указывает на потенциальную возможность повышения эффективности вышеописанных методов при их применении в более ранние сроки от дебюта заболевания, а также после достижения максимально возможной компенсации явлений ХСН у данной категории пациентов.

113-124 366
Аннотация

Цель  – отбор вопросов для создания новой русскоязычной версии шкалы DS14-RU, оценка надежности и валидности полученной русскоязычной версии опросника.

Материал и  методы. В исследование было включено 929  участников, из них 496  (53,4%) пациентов с  ишемической болезнью сердца, 195  (21,0%) с  хронической сердечной недостаточностью, 84  (9,0%) с  артериальной гипертензией и  154  (16,6%) условно здоровых добровольцев. Среди обследованных было 565  (60,8%) мужчин и  364  (39,2%) женщины. Возраст пациентов составил от  21 до  90  лет, средний возраст  – 57,5±12,7  года. Респонденты заполнили расширенную и  новую версию опросника DS, а также опросники HADS, MSPSS, RSI и STPI.

Результаты. Распространенность типа личности  Д, определенного шкалой DS14-RU, среди пациентов с  сердечно-сосудистыми заболеваниями составила 21,4%, среди условно здоровых участников  – 20,0%. Новая версия опросника DS14-RU имела высокую внутреннюю согласованность, коэффициент альфа Кронбаха для субшкал negative affectivity (NA) и  social inhibition (SI) составил 0,80. Двухфакторная структура шкалы DS14- RU была подтверждена при помощи эксплораторного и  конфирматорного факторного анализа, при этом показатели χ2 /df, CFI, TLI, IFI и  RMSEA для двухфакторного решения составили 4,7, 0,90, 0,88, 0,90 и  0,069  соответственно. Установлено, что шкала NA положительно коррелирует с  тревогой по шкале HADS и  тревожностью как свойством личности по опроснику STPI, с  депрессией по шкале HADS и  депрессивностью по шкале STPI, а  также с  психосоциальным стрессом по шкале RSI. Аналогичные, но менее выраженные связи были выявлены в отношении шкалы SI. В то же время между субшкалами опросника DS14 обнаружена отрицательная корреляция с  любознательностью и  положительная корреляция с  агрессивностью как свойствами личности человека по шкале STPI.

Заключение. Новая русскоязычная версия опросника DS14-RU в целом соответствует англоязычной версии в  отношении надежности и внутренней структуры шкалы, конструктная валидность опросника подтверждается результатами корреляционного анализа. Таким образом, методика может применяться для определения типа личности Д.

125-131 745
Аннотация

Цель  – дать клиническую характеристику пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) в Московской области и оценить соответствие текущей терапии актуальным клиническим рекомендациям.

Материал и  методы. На основании информации, предоставленной 11  амбулаторно-поликлиническими организациями Московской области в  декабре 2019  г., проанализированы данные об анамнезе 286  пациентов с  диагнозом ХСН, включая сопутствующие заболевания, характер проведенного обследования и его результаты, а также о текущей терапии.

Результаты. В  анамнезе наиболее частым заболеванием была артериальная гипертония  – 95,1%. У  53,8%  регистрировали инфаркт миокарда, у  37,8%  – сахарный диабет, у  34,6%  – фибрилляцию предсердий. Реже встречались хроническая болезнь почек (18,5%), пороки сердца (11,9%), инсульт (10,5%). Из сопутствующих не сердечно-сосудистых заболеваний наиболее часто регистрировали заболевания желудочно-кишечного тракта (25,2%), хроническую обструктивную болезнь легких или бронхиальную астму (9,8%), анемию (5,2%). Только 8%  пациентов имели одно заболевание, тогда как 72% – 2–3 заболевания и 20% – 4 и более. В среднем у одного пациента было 2,7  диагноза. Эхокардиографическое исследование выполнено в  82,9%  случаев. В  среднем фракция выброса составила 51,0±10,11%, фракция выброса 40% и  менее была у  11,5%  пациентов. Скорость клубочковой фильтрации рассчитана у  58,7%  пациентов: уровень менее 60 мл/мин/1,73 м2 отмечен у  35,9%, 30  мл/мин/1,73  м2 и  ниже  – у  3,6%. Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты рецепторов ангиотензина, сакубитрил/валсартан) получали 83,2%  пациентов, бета-адреноблокаторы  – 79,0%, антагонисты минералокортикоидных рецепторов  – 53,1%. Гликозиды назначены 6,9%, диуретики  – 51,1%  больных. В  большинстве случаев назначенные дозы были ниже рекомендованных в  международных документах.

Заключение. Подтверждена необходимость увеличения приверженности врачей выполнению клинических рекомендаций в отношении обследования и лечения пациентов с ХСН.

132-141 159
Аннотация

Актуальность. Нарушения функции щитовидной железы оказывают выраженное влияние на сердечно-сосудистую систему, а  сочетание с  уже имеющейся кардиоваскулярной патологией может привести к  существенному ухудшению прогноза. Это определяет необходимость своевременной диагностики и  оптимизации терапии.

Цель  – оценить влияние комбинированной терапии, включающей тиреостатики, на клинические симптомы хронической сердечной недостаточности (ХСН), показатели вариабельности ритма сердца, концентрацию NT-proBNP и структурно-функциональные параметры левых отделов сердца у пациентов с сочетанием ишемической болезни сердца (ИБС) и  тиреотоксикоза.

Материал и методы. В открытое сравнительное исследование включены 77  пациентов в  возрасте 45–65  лет. Основную группу составили 36  больных с  тиреотоксикозом, ИБС и  ХСН II–III функционального класса, группу сравнения – 41 пациент с тиреотоксикозом без сердечно-сосудистых заболеваний. Исходно и через 6 месяцев терапии с включением тиреостатика (тиамазол) оценивали клиническое состояние больных и  толерантность к  физической нагрузке, определяли концентрацию NT-proBNP, выполняли холтеровское мониторирование электрокардиограммы и эхокардиографическое исследование.

Результаты. На фоне достижения стойкого медикаментозного эутиреоза через 6  месяцев комбинированной терапии с  включением тиреостатика у пациентов с тиреотоксикозом, ИБС и  ХСН отмечено увеличение дистанции 6-минутной ходьбы (р<0,001), уменьшение клинических симптомов ХСН, частоты встречаемости нарушений ритма сердца (наджелудочковой экстрасистолии  – с  31 до 16%, желудочковой экстрасистолии  – с  21 до 4%, фибрилляции предсердий  – с  32 до 23%; р<0,05), наблюдалась положительная динамика спектральных и временных показателей вариабельности сердечного ритма. Уровень NT-proBNP у больных с тиреотоксикозом, ИБС и ХСН снизился на 42,9% (р=0,001). По данным эхокардиографии у  пациентов с  ХСН ишемического генеза статистически значимо увеличились показатели ударного объема (р=0,03), ударного выброса (р=0,04), фракции выброса левого желудочка (р=0,01), уменьшились значения миокардиального стресса (р=0,02) и показателей, характеризующих трансмитральный кровоток (Е/А, р<0,05) на фоне эутиреоза, что свидетельствует об улучшении систолической и  диастолической функции левого желудочка в  условиях нормализации функции щитовидной железы.

Заключение. Включение тиреостатиков в  состав комбинированной терапии и достижение эутиреоза способствовало повышению толерантности к  физической нагрузке, уменьшению активности симпатического звена вегетативной нервной системы и  частоты развития нарушений ритма сердца, снижению концентрации NT-proBNP, улучшению систолической и  диастолической функции левого желудочка у пациентов с ХСН ишемического генеза и сопутствующим тиреотоксикозом.

142-148 123
Аннотация

Цель  – определить вероятность развития маскированной артериальной гипертензии (МАГ) у пациентов низкого и умеренного сердечно-сосудистого риска (ССР) в  зависимости от наличия полиморфизма некоторых генов.

Материал и методы. Девяносто двум пациентам (средний возраст 41,93±8,92  года) низкого и  умеренного ССР без верифицированных сердечно-сосудистых заболеваний проведена оценка генотипов по маркерам AGT Thr174Met rs4762, GNB3 C825T rs5443, MTHFR C677T rs1801133, MTRR Ile22Met rs1801394, ApoE Cys130Arg rs 429358, PPARα G/C rs4253778, а  также общеклиническое обследование и  суточное мониторирование артериального давления (СМАД). В  зависимости от наличия МАГ пациенты распределены в 2 группы: с впервые выявленной артериальной гипертензией, соответствующей критериям МАГ (n=58, 63%) и с нормальными показателями офисного и амбулаторного артериального давления, а также нормальными показателями артериального давления по данным СМАД (n=34, 37%).

Результаты. Группы не различались по возрасту, факторам ССР, сопутствующей патологии и  клиническим характеристикам. В  группе с  МАГ оказалось статистически значимо больше мужчин, чем женщин (р=0,028). Среди пациентов с  наличием МАГ наиболее значимым был генотип A/G полиморфизма Ile22Met rs1801394 гена MTRR: при оценке отношения шансов (ОШ) и относительного риска (ОР) развития МАГ показатели составили 4,23 и 2,17 соответственно (95%  доверительный интервал (ДИ) для ОШ был 1,56–11,72; для ОР – 1,25–4,12). Статистически значимым оказался и  генотип Т/С полиморфизма Cys130Arg rs 429358 гена АроЕ. Вероятность развития МАГ при генотипе Т/С по гену АроЕ увеличивалась более чем втрое: ОШ 3,67 (95%  ДИ 1,34–10,28), ОР 2,15 (95%  ДИ 1,17–4,36). При проведении корреляционного анализа выявлена прямая умеренная взаимосвязь наличия МАГ с  полиморфизмами генов MTRR (Q=0,62) и АроЕ (Q=0,57).

Заключение. У  пациентов низкого и  умеренного ССР вероятность развития МАГ зависит не только от гендерных различий, но и  от генетической детерминированности. Генамикандидатами для развития МАГ у  таких пациентов служат генотипы A/G полиморфизма Ile22Met rs1801394 гена MTRR и  Т/С полиморфизма Cys130Arg rs 429358 гена АроЕ.

149-156 235
Аннотация

 

Обоснование. Болезни системы кровообращения играют ведущую роль среди показателей смертности населения, но не являются синонимом кардиальной патологии. Москва и  Московская область составляют одну из крупнейших городских агломераций в мире.

Цель  – анализ смертности от кардиальных причин в Москве и Московской области.

Материал и  методы. За период 2019  г. рассчитаны стандартизованные коэффициенты смертности (СКС) от 23  причин, указанных отдельной строкой в Краткой номенклатуре причин смерти Росстата. Результаты. В 2019 г. СКС от кардиальных причин составили в  Москве 171,2 на 100  тыс. населения (27,6% от всех причин), в Московской области – 248,7 на 100 тыс. населения (26,9% от всех причин). Более 60%  смертей и  в  Москве, и  в  Московской области приходились на хронические формы ишемической болезни сердца, критерии которых определены нечетко или отсутствуют. В  Москве значительно ниже СКС от инфаркта миокарда, но выше от кардиомиопатии неуточненной (код Международной статистической классификации болезней и  проблем, связанных со здоровьем, 10- го  пересмотра (МКБ-10) I42.9). СКС от группы причин, обусловленных хроническими заболеваниями, вероятно, не связанными с  атеросклерозом, сопоставимы: 29,64 в  Москве и  24,59  в  Московской области. СКС от гипертонической болезни (коды МКБ-10 I10–13) составляют 8,7 и 5,6 на 100 тыс. населения соответственно.

Заключение. Несмотря на более высокую кардиальную смертность в  целом по Московской области, СКС от отдельных причин в  Москве значительно выше. Вариабельность СКС в большой степени обусловлена разными подходами к  определению первоначальной причины смерти. МКБ-10 и Краткая номенклатура причин смерти Росстата представляются не оптимальными источниками для понимания вклада кардиальных причин в  структуру смертности. Корректное сопоставление показателей возможно при согласовании экспертных позиций специалистов Москвы и  Московской области по критериям диагностики заболеваний, выбору первоначальной причины смерти и  соответствующего этой причине кода.

157-164 296
Аннотация

Цель  – изучить взаимосвязи между ортостатической гипотонией (ОГ) и  артериальной жесткостью, измеренной с  помощью сердечно-лодыжечного сосудистого индекса (СЛСИ), в группе пациентов 60 лет и старше с артериальной гипертензией (АГ) и  сопутствующим синдромом старческой астении (ССА).

Материал и методы. В исследование включены 160 пациентов в возрасте от 60 до 101 года с  верифицированной АГ I–II стадии без тяжелых сопутствующих соматических заболеваний. Оценивали фактический прием ранее назначенных лекарственных препаратов. Для предварительного отбора пациентов применяли краткий опросник «Возраст не помеха». Пациенты были разделены на три группы в  соответствии с  действующим алгоритмом диагностики ССА: 1-ю  группу составили пациенты с ССА, 2-ю – с преастенией, 3-ю – пациенты без ССА. Оценка артериальной жесткости проводилась методом объемной сфигмографии (прибор VaSera VS-1500, Fukuda Denshi, Япония) с  определением показателя СЛСИ. Ортостатическая проба считалась положительной в  случае снижения артериального давления на 20/10 мм рт. ст. и более при переходе в вертикальное положение.

Результаты. Средний возраст включенных в  исследование пациентов составил 77,2±8,1  года (n=160): в  группе пациентов без ССА 72,4±6,9  года (n=50), c преастенией 76,6±8,1  года (n=50), у  пациентов с  ССА 81,7±6,6  года (n=60). ОГ присутствовала у  53  (33%) пациентов в  целом по группе. Выявлена краевая значимость различий между группами пациентов с преастенией и без ССА: показатели составили 44 и 20% соответственно, p=0,053. Уровень СЛСИ был выше у  пациентов с  ССА по сравнению с  пациентами без данного синдрома (p=0,0005). ОГ также оказалась фактором, повышающим СЛСИ независимо от возраста и  ССА (р=0,0067). Влияние ОГ на СЛСИ в  группе пациентов с  ССА выявлено лишь при однофакторном анализе, при проведении же дополнительного анализа этого влияния обнаружено не было.

Заключение. ОГ отмечается у 33% пациентов 60 лет и старше с АГ. Артериальная жесткость возрастает с  нарастанием ССА, а  также при сопутствующей ОГ в  группе пациентов 60  лет и  старше. Прогрессирование артериальной жесткости в  группе пациентов пожилого и старческого возраста протекает неоднородно и зависит от наличия сопутствующего ССА.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ 

165-170 269
Аннотация

Для пациентов с  синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) характерно возникновение различных нарушений сердечного ритма во время сна. Однако если взаимосвязь между СОАС и  фибрилляцией предсердий считается доказанной, наличие патогенетической связи между апноэ сна и желудочковыми нарушениями ритма сердца остается предметом дискуссий.

Мы наблюдали 51-летнего мужчину, страдающего артериальной гипертонией и  сахарным диабетом 2-го  типа, направленного на сомнологическое обследование в  связи с  выявленными преимущественно ночными нарушениями сердечного ритма. По результатам ночного кардиореспираторного мониторирования у пациента был выявлен тяжелый СОАС с  индексом апноэ/гипопноэ 57  в  час и  минимальной SpO2 во время сна 73%. На канале электрокардиограммы зарегистрирована частая одиночная мономорфная желудочковая экстрасистолия, иногда по типу бигеминии, и один короткий пароксизм регулярного ритма с  широкими комплексами с  частотой сердечных сокращений около 60  в  минуту (ускоренный идиовентрикулярный ритм), ассоциированные с длительными апноэ. Была начата СИПАП-терапия, достигнута компенсация нарушений дыхания во время сна. При контрольном холтеровском мониторировании количество желудочковых экстрасистол во время сна уменьшилось вдвое, эпизоды ускоренного идиовентрикулярного ритма зарегистрированы не были.

Приведенное клиническое наблюдение наглядно иллюстрирует, что у некоторых пациентов с СОАС, в первую очередь с тяжелым СОАС и  сочетанной сердечно-сосудистой патологией, нарушения дыхания во время сна могут приводить к желудочковым аритмиям. У таких больных СИПАП-терапия не только улучшает качество жизни, но и оказывает опосредованный антиаритмический эффект.

СПЕЦРУБРИКА: COVID-19 

171-178 152
Аннотация

Актуальность. Интерпретация изменений в  легких, выявленных при компьютерной томографии (КТ) у  пациентов с  COVID-19, в  некоторых случаях неоднозначна. Сегодня не существует высокодостоверного алгоритма оценки и  предсказания течения заболевания на основании рентгенологических данных.

Цель  – выявить взаимосвязь рентгенологических симптомов COVID-19 и клинической картины заболевания.

Материал и  методы. В  обсервационное ретроспективное когортное исследование включены 92 пациента, которые были распределены в  3  группы соответственно клинической тяжести течения COVID-19 (группа легкой COVID-19 – 29  пациентов, среднетяжелой COVID-19  – 33 и  тяжелой COVID-19  – 30). Всем участникам исследования проведена КТ органов грудной клетки при поступлении в  стационар и  на 10-й день госпитализации.

Результаты. Практически у  всех пациентов (n=28; 96,6%) в  группе тяжелой COVID-19 наблюдалось увеличение объема поражения легких с  течением заболевания. Риск ухудшения клинической картины у  этих пациентов был в  15,037  раза выше в  сравнении с  пациентами со стабильным объемом поражения легких. На основании данных о  распространенности поражения легких можно было с достаточно высокой точностью (площадь под ROC-кривой 0,831, чувствительность 87,5%, специфичность 70,0%; p<0,001) предсказать ухудшение клинического состояния пациентов. Наличие дилатации бронхов в общей группе больных было статистически значимо (p<0,01) связано с  увеличением распространенности поражения легких. У 5 (62,5%) пациентов с  выявленной дилатацией бронхов зарегистрировано клиническое ухудшение.

Заключение. Компьютерно-томографический паттерн у  пациентов с  COVID-19 не всегда коррелирует с  клинической тяжестью заболевания. Таким образом, КТ легких не может быть использована для прогнозирования течения COVID-19 без учета данных клинического и  лабораторного исследований.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2072-0505 (Print)
ISSN 2587-9294 (Online)