Preview

Альманах клинической медицины

Расширенный поиск
№ 40 (2015)
https://doi.org/10.18786/2072-0505-2015-40

ИСТОРИЯ МОНИКИ

АКТУАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА

12-34 693
Аннотация
Авторы обсуждают теорию сверхорганизма человека и его микробиоты (микробиома), мутуалистические взаимоотношения между которыми реализуются в пределах оси «микробиота – кишечник – мозг», включающей в себя эндокринные, иммунные  и нейрогуморальные пути. Представлены новейшие концепции энтеротипов  микробиома  и ключевой микробиоты кишечника (ядра микробиоты), важные для понимания роли симбиотических микроорганизмов в жизнедеятельности организма  человека, объяснения  патогенеза многих хронических заболеваний  человека (не только гастроэнтерологических), а также поиска эффективных терапевтических мишеней. Показана перспективность функционально-ориентированных подходов к изучению микробиоты, позволивших выдвинуть концепцию филометаболического (филофункционального)  ядра, представляющего собой набор эволюционно стабильных видов микроорганизмов, отвечающих за большинство   основных функций микробиоты, таких как ферментация   полисахаридов   (гликанов),   продукция короткоцепочечных жирных кислот (бутират, пропионат, ацетат), утилизация  водорода, продукция лактата, метаболизм аминокислот, желчных кислот, холина, продукция  витаминов и некоторых  биологически  активных соединений – противовоспалительных, антимикробных, иммуностимулирующих. Авторами впервые описаны основные функциональные группы микроорганизмов филометаболического ядра микробиоты кишечника, обеспечивающие ключевые метаболические  функции, а также ведущие характеристики самого филометаболического  ядра.  Обсуждаются перспективы коррекции  состава  и  функций филометаболического ядра микробиоты с помощью принципиально нового класса терапевтических агентов – метабиотиков. Выдвинуто предположение, что соотношения между основными компонентами  ключевой  микробиоты  кишечника   отражают фундаментальные  процессы,  связанные с взаимодействием микробиоты и организма  человека, и  могут служить эффективными биомаркерами дисбиотических состояний, определяющих  развитие  той или иной патологии. Например, соотношение  между бактероидами и бутират-продуцирующими  бактериями, косвенно указывающее на общее количество микробных генов, может быть использовано как для оценки выраженности хронического воспаления различной  локализации  (от воспалительных заболеваний кишечника до воспалительных изменений  в жировой ткани, связанных с метаболическим синдромом), так и для контроля эффективности проводимой терапии.
35-46 437
Аннотация
В обзоре представлены современные данные, свидетельствующие  о том, что нормальная  микрофлора  играет  важную роль  в развитии  иммунной системы кишечника. Интестинальные микроорганизмы  стимулируют созревание лимфоидного аппарата кишечника, синтез секреторного  иммуноглобулина  А, активизируют фагоцитоз,   стимулируют   систему   цитокинов и интерферонов. Представляет  интерес  обсуждение  информации  о  том, что  феномен  толерантности является наиболее значимым для создания   устойчивого   микробиоценоза.  Для   направленного формирования  или  восстановления нарушенного  микробиоценоза все шире применяют пробиотики. В качестве одного из ключевых требований  к пробиотикам  признано подтверждение полезных свойств каждого штамма пробиотической  культуры в контролируемых клинических исследованиях.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

48-57 329
Аннотация

Актуальность. Наступление новой эры препаратов прямого противовирусного действия диктует свои правила – достижение максимальной эффективности при наименьшей продолжительности курса лечения. Предположительно, выровнять шансы на излечение при применении первых представителей этой группы препаратов – аналогично безинтерфероновым схемам противовирусной терапии – позволит персонифицированный подход к их назначению.
Цель – определить наиболее значимые параметры, позволяющие прогнозировать наибольшую эффективность противовирусной терапии в «тройном» режиме с длительностью курса 12 недель у пациентов с хроническим гепатитом С 1-го генотипа.
Материал и методы. В исследование включены 204 пациента с хроническим гепатитом С 1-го генотипа на начальных стадиях заболевания печени (F0–F2 по шкале METAVIR), ранее не получавших лечение или с рецидивом после предшествующего курса стандартной противовирусной терапии. На скрининге каждому пациенту помимо спектра необходимых лабораторно-инструментальных исследований проводилось определение полиморфизма IL28B, в процессе лечения изучали вирусную кинетику ультрачувствительным методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) (аналитическая чувствительность – 12 МЕ/мл). Условием сокращения курса «тройной» противовирусной терапии (пегилированный интерферон α2а, рибавирин, телапревир) до 12 недель было достижение быстрого вирусологического ответа. Остальные пациенты продолжали лечение в соответствии с рекомендованными сроками.
Результаты. Полный быстрый вирусологический ответ был достигнут у 174 пациентов, для которых курс противовирусной терапии в «тройном» режиме составил 12 недель. По итогам лечения 81,6% больных достигли устойчивого вирусологического ответа через 12 недель периода наблюдения. По требованиям протокола 25 пациентов с наличием неполного быстрого вирусологического ответа продолжили стандартную противовирусную терапию на протяжении еще 12 недель. У лиц, достигших быстрого вирусологического ответа, выявлено наличие зависимости между генотипом СС IL28B в позиции rs12979860 и сохранением авиремии через 12 недель после окончания противовирусной терапии (r = 0,38, p < 0,001). У всех пациентов с подобными характеристиками был зафиксирован устойчивый вирусологический ответ через 12 недель периода наблюдения.
Мониторируемая вирусная кинетика через 14 суток противовирусной терапии не сыграла роли в оценке шансов на успех лечения. Предварительные результаты укороченного до 12 недель курса «тройной» противовирусной терапии с использованием телапревира позволили определить наиболее значимые параметры, позволяющие достигнуть 100% эффективности – авиремии через 12 недель после окончания противовирусной терапии.
Заключение. Двенадцатинедельный курс «тройной» комбинированной терапии с телапревиром является оптимальным для достижения устойчивого вирусологического ответа через 12 недель после окончания противовирусной терапии у ранее не леченных пациентов с хроническим гепатитом С 1-го генотипа или рецидивом после предшествующего стандартного курса противовирусной терапии, генотипом СС IL28B на начальных стадиях заболевания печени при условии достижения полного быстрого вирусологического ответа, зарегистрированного высокочувствительным методом ПЦР.

58-62 291
Аннотация

Актуальность. По прогнозам экспертов Всемирной организации здравоохранения, к середине XXI в. заболевания органов пищеварения будут занимать одно из ведущих мест, что во многом обусловлено образом жизни современного человека (стрессы, нерациональное питание, гиподинамия, вредные привычки), загрязнением окружающей среды, увеличением в рационе питания доли некачественных и генномодифицированных продуктов питания.
Цель – информационное обеспечение мероприятий по совершенствованию организации медицинской помощи больным с патологией желудочно-кишечного тракта и дальнейшему развитию специализированной гастроэнтерологической помощи населению Московской области, повышение ее доступности, эффективности и качества.
Материал и методы. По состоянию за 2014 г. рассчитаны и проанализированы показатели, характеризующие заболеваемость (по обращаемости) основных возрастных контингентов населения (дети, подростки, взрослые) Московской области болезнями органов пищеварения, а также частота госпитализации и уровень больничной летальности. Источником информации послужили отчетные формы Федерального статистического наблюдения № 12 и № 14.
Результаты. В 2014 г. в Московской области самый высокий уровень заболеваемости патологией желудочно-кишечного тракта зарегистрирован у подростков: на 42,7% выше, чем у взрослых, и на 11,7% выше, чем у детей.
Ведущие причины обращаемости во всех возрастных группах – гастрит и дуоденит, а также болезни желчного пузыря, желчевыводящих путей. Среди особенностей структуры заболеваемости следует отметить высокую заболеваемость взрослых болезнями поджелудочной железы, язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Уровень госпитализации по поводу болезней органов пищеварения составил 17,8 случая на 1000 человек, в том числе по возрастным категориям: взрослые – 17,4‰, дети и подростки – 19,8‰. У взрослых основными причинами госпитализации были болезни поджелудочной железы (23,9% от всех случаев госпитализации в связи с болезнями органов пищеварения), болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей (16,3%); у детей и подростков – болезни кишечника (36,4%), гастрит и дуоденит (17,9%). Больничная летальность взрослых от болезней органов пищеварения составила 3,3%, детей –0,02%.
Заключение. Полученные статистические данные наряду с результатами анализа организации, качества и эффективности оказания медицинской помощи больным с патологией органов пищеварения могут быть использованы для совершенствования гастроэнтерологической помощи на всех уровнях и дальнейшего развития профильной службы на областном уровне.

64-71 369
Аннотация

Актуальность. Хронический панкреатит характеризуется прогрессирующим течением, постепенно приводит к недостаточности функции поджелудочной железы, может сопровождаться развитием осложнений. Разнообразные клинические проявления заболевания отрицательно влияют на качество жизни пациентов.
Цель – оценить качество жизни разных групп больных хроническим панкреатитом в Московской области: при осложненном и неосложненном течении заболевания, в зависимости от наличия или отсутствия комплаентности, а также у пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением у врачей разных специальностей.
Материал и методы. Проведено тестирование 100 больных хроническим панкреатитом, проживающих в Московской области, по опроснику «Краткая форма оценки здоровья» (Medical Outcomes Study – Short Form – MOS SF-36).
Результаты. Показатели качества жизни больных хроническим панкреатитом имеют отчетливую тенденцию к снижению по всем шкалам. Установлено, что наличие осложнений не влияет дополнительно на снижение качества жизни, показатели качества жизни по всем шкалам не отличаются принципиально друг от друга (р > 0,05). Уровень качества жизни оказался выше в группе пациентов, полностью приверженных лечению (n = 28). У некомплаентных больных (n = 72) статистически значимо (р < 0,05) снижены следующие показатели качества жизни: ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (29 баллов), ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (45 баллов), а также общее состояние здоровья (32 балла), интенсивность боли (44 балла) и социальное функционирование (51 балл). У пациентов, наблюдающихся у гастроэнтеролога, показатели качества жизни достоверно выше (р < 0,05) в сравнении с больными, наблюдающимися у терапевта, по следующим шкалам: ролевое физическое функционирование (56 и 29 баллов соответственно), боль (60 и 45), общее здоровье (46 и 31), жизнеспособность (48 и 32), социальное функционирование (69 и 52), эмоциональное функционирование (75 и 46). Статистически значимое снижение показателей качества жизни (р < 0,05) по тем же шкалам (соответственно 0, 24, 17, 22, 35, 17 баллов) отмечено у больных, вообще не наблюдающихся у врачей.
Заключение. Для улучшения качества жизни больных хроническим панкреатитом необходимо повышать знания врачей в области панкреатологии, увеличить приверженность больных лечению, расширить их охват диспансерным наблюдением, а также налаживать преемственность в лечении между стационаром и поликлиникой.

72-81 249
Аннотация

Актуальность. Для хронического панкреатита характерен дисбаланс провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, отражающий наличие хронического системного воспаления. Его выраженность определяет функциональное состояние микробно-тканевого комплекса кишечника. Восстановление нормального функционирования микробно-тканевого комплекса кишечника уменьшает выраженность воспалительных изменений поджелудочной железы.
Цель – изучить клиническую эффективность комплексной терапии хронического панкреатита с применением средств коррекции функционального состояния микробно-тканевого комплекса кишечника.
Материал и методы. Анализируемая выборка включала 117 пациентов с хроническим панкреатитом с умеренным болевым синдромом, умеренными экзокринными и эндокринными нарушениями, без осложнений. Средний возраст составил 43,9 ± 11,6 года (40,9 ± 13,5 года – у мужчин, 48,6 ± 11,7 года – у женщин). Больные хроническим панкреатитом были разделены на 2 группы; в основной группе пациентов в стандартную схему терапии дополнительно включен пребиотический комплекс Эубикор по 6 г в день.
Результаты. На фоне комплексной терапии хронического панкреатита с применением средств коррекции функционального состояния микробно-тканевого комплекса кишечника отмечено статистически значимое (p < 0,05) снижение представительства патогенной и условно-патогенной микрофлоры кишечника при значимом росте главной микрофлоры кишечника, уменьшение показателей цитокинов TNF-α (с 74,32 ± 11,22 до 31,34 ± 8,92 нг/мл) и IL-1β (с 25,32 ± 4,36 до 10,52 ± 3,52 нг/мл), статистически значимое снижение уровня кортизола (с 456,53 ± 68,99 до 382,61 ± 60,24 нмоль/л). Положительная клиническая динамика, улучшение качества жизни наблюдались на фоне достоверной коррекции метаболических изменений.
Заключение. Терапевтическая тактика при хроническом панкреатите должна включать применение препаратов, восстанавливающих функционирование микробно-тканевого комплекса кишечника и положительно влияющих на метаболический и гормональный балансы.

82-88 302
Аннотация

Актуальность. В литературе нет данных об изменении эндоскопического индекса активности в течение первых недель лечения при использовании различных лекарственных форм месалазина.
Цель – оценка сравнительной клинической эффективности и переносимости различных лекарственных форм месалазина (клизм и пены) при лечении левостороннего язвенного колита.
Материал и методы. В исследовании принимали участие 30 пациентов с хроническим рецидивирующим левосторонним язвенным колитом средней тяжести, получающие месалазин перорально (группа 1) и ректально – в микроклизмах (группа 2) и в виде пены (группа 3). Проводилась клиническая, эндоскопическая оценка активности язвенного колита до и после терапии, а также опрос пациентов об удобстве применения препаратов.
Результаты. Средний индекс активности язвенного колита у всех пациентов до лечения составлял 7,2 ± 0,8 балла. После 1 недели терапии пероральным месалазином индекс активности язвенного колита снизился до 5,2 балла; у пациентов, применяющих микроклизмы и пену, – до 4,6 и 3,4 балла соответственно (различия достигли уровня статистической значимости только в группе 3 (p < 0,05)). Через 2 недели лечения индекс активности язвенного колита уменьшился более чем вдвое во всех группах (p < 0,05). По результатам анкетирования, 83,3% опрошенных признали наиболее удобным пероральный прием препарата. Наибольшее число комплаентных пациентов входили в группу применяющих пену.
Заключение. Препараты месалазина показывают высокую клиническую эффективность – снижение индекса активности язвенного колита вдвое после 2 недель терапии. Эндоскопический индекс активности статистически значимо быстрее снижается при применении месалазина в форме пены (уже на 1-й неделе терапии).

90-100 243
Аннотация

Цель – ретроспективная оценка эффективности и безопасности энтекавира у пациентов с гепатитом B, ранее не получавших противовирусной терапии.
Материал и методы. По амбулаторным картам проанализированы результаты проведенного клинико-вирусологического и инструментального обследования 36 пациентов, страдающих хроническим гепатитом B, 6 из которых были HBeAg-позитивными, и 1 больного с прогредиентным течением острого гепатита B высокой степени активности. Длительность применения энтекавира в дозе 0,5–1 мг в сутки составила 48 недель.
Результаты. Применение энтекавира у большинства больных хроническим гепатитом B, независимо от cтатуса по HBeAg, способствовало получению вирусологического ответа (94,4%), сероконверсии HBeAg с появлением антител к HBе-антигену вируса гепатита B (83,3%), что сопровождалось клиническим улучшением, нормализацией уровня активности ферментов, снижением выраженности фиброза печени на 1 балл (по данным фиброэластометрии). Динамики содержания HBsAg в крови на фоне противовирусной терапии получено не было. Представлено клиническое наблюдение успешной терапии энтекавиром инфекции, вызванной вирусом гепатита B.
Заключение. Препарат энтекавир – высокоэффективное и надежное средство, способное подавлять репликацию вируса при различных формах острого и хронического гепатита B. Относительно быстрое восстановление репликации вируса после отмены терапии обосновывает продолжение исследований по оптимизации лечения хронического гепатита B.

101-108 275
Аннотация

Актуальность. Новые методы экстракорпоральной гемокоррекции и детоксикации при печеночной недостаточности у больных с механической желтухой нуждаются в оценке эффективности и безопасности, особенно на фоне исходной гипокоагуляции и системного введения гепарина.
Цель – оценка эффективности плазмосорбции на колонке Plasorba BR-350 при печеночной недостаточности у больных с механической желтухой.
Материал и методы. Исследование проведено у 12 пациентов с механической желтухой, развившейся в результате желчнокаменной болезни (возраст больных составил от 47 до 67 лет). Исходный уровень билирубина варьировал от 101,9 до 611 мкмоль/л. Экстракорпоральная гемокоррекция (Liver Support) проведена на аппарате Octo Nova (Asahi Kasei Medical, Япония) с использованием сорбента Plasorba BR-350, созданного на основе анионообменной смолы для выполнения плазмосорбции. Каждому пациенту было проведено 3 процедуры с обработкой 1 объема циркулирующей плазмы за процедуру. При этом одна процедура проводилась непосредственно перед операцией (за 1 день), а две другие – в послеоперационном периоде. Длительность процедуры составляла в среднем 2 часа 5 минут. Скорость кровотока – 130–160 мл/мин. Скорость плазмотока – 25–30 мл/мин. Антикоагуляция проводилась раствором гепарина: магистрали и фильтр промывали 2 литрами физиологического раствора с гепарином из расчета 4000 Ед на 1 л физиологического раствора. Гепарин в дозе 5000 Ед вводился в магистраль болюсом в начале процедуры. Изучали биохимические показатели и показатели коагулограммы пациентов до начала, во время и по окончании процедуры.
Результаты. Отмечена тенденция к снижению к концу процедуры уровня общего билирубина, которое составило 18,6 ± 3,8% (p = 0,13), к снижению конъюгированного билирубина – 14,6 ± 6,4% (p = 0,06), неконьюгированного билирубина – 16,9 ± 9,8% (p = 0,17), аспартатаминотрансферазы – 18,67 ± 2,3% (p = 0,077); снижение аланинаминотрансферазы достигло уровня статистической значимости (17,07 ± 3,4%, p = 0,002). При этом другие биохимические показатели существенно не менялись. Изучение динамики гемоглобина, тромбоцитов в процессе лечения не выявило их снижения. Отсутствовала отрицательная динамика по изменению международного нормализованного отношения, активированного частичного тромбопластинового времени, уровня фибриногена, протромбина, антитромбина III. В ходе процедуры плазмосорбции геморрагических осложнений не было ни у одного пациента.
Заключение. Плазмосорбция (Liver Support) позволяет корригировать гипербилирубинемию при печеночной недостаточности у больных с механической желтухой, не оказывая существенного влияния на другие биохимические показатели. Благодаря отсутствию геморрагических осложнений во время процедуры и отсутствию изменений в коагулограмме после процедуры данную методику поддержки печени можно рекомендовать пациентам с высоким уровнем билирубина при механической желтухе на этапах подготовки к оперативному разрешению обструкции желчевыводящих путей и в послеоперационном периоде.

109-116 280
Аннотация
В статье представлены  возможности и результаты лапароскопической эзофагокардиомиотомии  и лапароскопической трансхиатальной экстирпации  пищевода  без  доступа «рука помощи» при  ахалазии  кардии.  Всего подобные операции    были   выполнены   соответственно в 196 и 31 случае из 423. Отмечено минимальное количество рецидивов  заболевания после лапароскопической  эзофагокардиомиотомии по предложенной методике  (менее  2,3%). Все случаи рефлюкс-эзофагита  были выявлены после эзофагокардиомиотомии с фундопликацией  по  Дору. После  кардиодилатации  рецидивы  заболевания были зарегистрированы   у 57% больных. Показаны преимущества лапароскопического доступа при выполнении эзофагэктомии и на клиническом примере проанализированы технические особенности данной операции.  Проведен  анализ использования принципов  Fast track хирургии у данной категории  больных. Их применение  позволяет на 40% сократить  сроки пребывания  больных в стационаре.
117-120 315
Аннотация
В  статье  анализируются  результаты  лечения  пищевода  Барретта,  выявленного у 22 (9,2%) из 238 пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и грыжами  пищеводного   отверстия   диафрагмы.  Дисплазия  высокой  степени  была у 54,5% (12 из 22) больных. Всем пациентам в течение 3–4 недель назначалась комбинированная терапия  (ингибиторы протонной  помпы, прокинетики, блокаторы H2-рецепторов  гистамина третьего поколения). В отсутствие регресса  дисплазии проводилась элиминация эпителия Барретта гольмиевым лазером (14 пациентов). Показаны преимущества лапароскопической фундопликации по авторской методике при лечении пищевода Барретта. Эта операция  надежно предотвращает гастроэзофагеальный рефлюкс, приводящий к его развитию.
121-125 332
Аннотация

Актуальность. Оптимизация размеров оперативного доступа положительно влияет на динамику выздоровления. Размер срединной лапаротомии при операциях по поводу тонкокишечной непроходимости определяется обычно без учета особенностей анатомического строения брюшной полости больного.
Цель – улучшить результаты лечения больных острой тонкокишечной непроходимостью путем адаптации параметров срединной лапаротомии к конституциональным особенностям пациента. Материал и методы. Проанализированы результаты лечения 101 больного острой тонкокишечной непроходимостью. Пациентам 1-й группы (n = 49) лапаротомию выполняли, руководствуясь вновь разработанным способом определения размеров лапаротомии. Больные из 2-й группы (n = 52) проходили лечение в период, когда способ находился на стадииам разработки. С целью выявления оптимальных параметров лапаротомии проведен анатомический эксперимент на 90 трупах долихо-, мезо и брахиморфного типов телосложения.
Результаты. В анатомическом эксперименте определено, что у лиц долихоморфного типа телосложения средняя глубина брюшной полости составила 58,07% расстояния между верхними передними остями подвздошных костей; при мезоморфном типе телосложения этот показатель равен 42%; у лиц брахиморфного типа телосложения – 37,67%. С учетом анализа параметров оперативной доступности выявлено: оптимальная длина срединной лапаротомии при долихоморфном типе телосложения равна 63,877% расстояния между передними верхними остями подвздошных костей, при мезоморфном типе – 46,2%, а при брахиморфном – 41,437%. Представленный способ определениядлины лапаротомной раны применен у 49 больных 1-й группы. Средний размер лапаротомной раны составил 121,74 ± 10,4 мм. Использование предлагаемого способа определения длины лапаротомной раны позволило снизить средний срок госпитализации с 13,32 ± 3,4 до 10,02 ± 2,1 койко-дня. В среднем у больных 1-й группы на сутки раньше, чем у больных 2-й группы, наблюдали самостоятельный стул. Значительно меньше была интенсивность болей в животе.
Заключение. Дифференцированный подход к выполнению лапаротомии в зависимости от типа телосложения больного острой тонкокишечной непроходимостью позволяет уменьшить операционную травму и улучшить динамику выздоровления.

ЛЕКЦИЯ, ОБЗОР

126-131 318
Аннотация
Лечение хронического гепатита  B во время беременности представляется крайне сложной  задачей. Несмотря на проводимую иммунопрофилактику, значительная доля детей, рожденных от матерей с  высокой виремией, оказываются инфицированными вирусом гепатита  B. Накопленные данные позволяют предположить, что противовирусная терапия в  III  триместре беременности является эффективным  вмешательством при неудачной иммунопрофилактике. Для минимизации воздействия на плод аналогов нуклеотидов и  нуклеозидов противовирусная терапия во время беременности должна назначаться матерям с  высоким риском прогрессирования заболевания и/или декомпенсации инфекции, обусловленной вирусом гепатита  B. Полученные данные по безопасности свидетельствуют о том, что телбивудин  и тенофовир могут использоваться во время беременности. Тем не менее проведение противовирусной терапии требует тщательной оценки  рисков и пользы.
132-137 220
Аннотация
До настоящего времени  оперативное лечение является стандартной тактикой при травме печени. Однако возрастающая информативность лучевых методов диагностики и развитие  интервенционных  методов лечения открывают широкие перспективы перед консервативным  ведением  пострадавших с травмой печени. В последние годы данное  направление получает все большее  распространение и входит в стандартные протоколы ведения травмы печени в специализированных центрах.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

138-142 207
Аннотация
В статье приведены наблюдения лапароскопической холецистэктомии у пациентов с хроническим  калькулезным холециститом при полном обратном  расположении внутренних органов  (situs inversus totalis viscerum). Детально описаны расстановка членов операционной бригады и места установки троакаров для манипуляций.


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2072-0505 (Print)
ISSN 2587-9294 (Online)